PCI术前、术中和术后.ppt

PCI术前 术中和术后用药 前言 据文献资料报道 冠心病在我国的平均发病率为6 42 每年死于冠心病者至少100万人 近年来 在规范药物治疗基础上进行经皮的冠状动脉成形术 PCI 及冠状动脉搭桥术 CABG 是治疗冠心病的重要方法 经PCI能够疏通狭窄或阻塞的心脏血管 冠状动脉 较为彻底迅速的缓解 消除冠心病患者心绞痛的症状 显著降低老年冠心病患者的病死率和再缺血发生率 是血液循环重建和冠心病治疗的有效方法 特别是对于急性ST段抬高性心肌梗死 尽早地开通梗死相关动脉 恢复冠脉血流更是至关重要 自从1977年Gruntgiz首次应用经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 治疗冠心病以来 介入治疗在全球范围内迅速普及 推广 已成为冠心病的主要治疗方法 近年来 随着新技术如支架 旋磨 旋切 激光的开发应用 冠心病介入治疗的适应症不断扩大 疗效日益提高 PCI具有穿刺损伤小 止血方便 血管并发症少 恢复快 不影响溶栓或抗凝药物的连续使用等优点 斑块损害及其核心部分的暴露是血栓形成的初始条件 血液中的血小板聚集 凝血和纤溶系统又在血栓形成中起决定作用 有多种因素可以激活凝血系统 在内皮细胞受损时 可表达组织因子 TF 与血液中的凝血因子 形成复合物后启动内源性凝血过程 继而形成凝血酶 凝血酶又进一步激活血小板 激活纤维蛋白原转化为纤维蛋白 纤维蛋白结合活化糖蛋白 b a受体又促进血小板聚集 抗凝血系统和凝血系统失衡导致血栓形成 冠状动脉介入治疗引起斑块破裂和内膜撕裂 引起血小板聚积和不同程度的血栓形成 因血液的高凝状态 血栓和 或 斑块脱落及血小板在微循环异常激活与黏附等原因 可能导致已开通血管的相应心肌微循环障碍 甚至血管闭塞 进而影响临床预后 血小板血栓不仅参与手术期 而且参与和术后血管再闭塞的发生 参与PCI后再狭窄过程 基于上述机制 近年来最为引人注目的PCI围手术期的药物包括新的抗血小板药物糖蛋白 b a抑制剂 血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂和肝素抗凝治疗 冠脉造影 狭窄血栓 PCI过程 支架植入过程示意图 支架植入血栓形成 支架植入术可引起血管内膜损伤 促进血小板激活和聚集 导致围术期支架内血栓形成 HoffmannRetal Circulation 1996 94 1247 1254 凝血酶生成 组织因子 黏附分子 血小板激活 血管壁炎症反应 PCI血栓形成主要机制 血小板在动脉血栓形成中的作用 血小板聚集 为血栓形成的前提和核心 凝血系统激活的前提和核心 没有血小板激活 就没有血栓形成抗血小板治疗 是ACS的首要治疗措施之一 抗血小板药物 阿司匹林 主要通过对分布于血小板中的环氧合酶一1 C0X 1 529位丝氨酸残基的乙酰化不可逆性抑制血栓素A2 TXA2 的合成 使得小剂量阿司匹林理想地作用于血小板 从而形成对TXA2依赖的血小板聚集产生不可逆性抑制 阿司匹林 抗栓作用的有效性和安全性已经从约70个随机临床试验 包括 115000例有不同动脉硬化血栓并发症风险的患者 的分析中得到了充分的证明 多个二级预防临床试验结果表明 对各种缺血性心脑血管疾病患者以及其他高危人群短期或长期阿司匹林治疗会在随后的心肌梗死 脑卒中 血管性死亡方面获得明确的益处 剂量 50 150mg d的阿司匹林在抗栓方面同样有效 而胃肠道不良反应或出血等风险却是剂量依赖性的 因此 使用最低有效剂量 50 100mg d作为长期治疗 才是最为合理的策略 疗效最大 毒性最小 不良反应 阿司匹林的不良反应包括胃肠黏膜糜烂 溃疡及出血 颅内出血及变态反应 包括哮喘 鼻炎 风疹 血管性水肿及阿司匹林诱导的过敏样反应 对于阿司匹林抵抗的确切定义尚无定论 但通过多方面报道可以发现目前有以下两种 临床阿司匹林抵抗 尽管给予患者规律的推荐剂量的阿司匹林 但仍有冠心病 脑卒中或外周血管疾病的发生 生化性阿司匹林抵抗 尽管给予患者规律的推荐剂量的阿司匹林 但通过血小板功能检测仍有持续血小板活化的现象 阿司匹林抵抗 阿司匹林抵抗的可能机制 阿司匹林只是抑制血小板活化 聚集多种机制中的一种 血小板短暂表达的COX 2 血小板与外源性TXA2的合成 依从性差 剂量不足 共存的其他疾病及吸烟等 非甾体抗炎药 NSAID 拮抗阿司匹林的抗栓作用及基因多态性 噻吩吡啶类 噻吩吡啶类对血小板ADP受体P2Y12修饰的不可逆性 对抗ADP诱导的血小板聚集 噻氯吡啶已常规与阿司匹林合用于PCI术后的患者 但由于氯吡格雷有更好的安全性 使得氯吡格雷取代噻氯吡啶成为PCI术后抗血小板治疗的标准方案 噻氯吡啶不良反应有高脂血症 中性粒细胞减少 血小板减少 再生障碍性贫血和血栓性血小板减少性紫癜 氯吡格雷 临床试验发现氯吡格雷 75mg d 在长期治疗的过程中 减少缺血性脑卒中 心肌梗死与血管性死亡复合风险方面的临床效果稍微优于阿司匹林 325mg d 也正是基于上述发现 氯吡格雷被批准用于近期心肌梗死 近期脑卒中与明确的周围动脉疾病 由于氯吡格雷与阿司匹林在作用机制方面的互补性 使得对各种高风险临床情况下二者联合应用的有效性与安全性成为被研究的对象 ADP受体拮抗剂 氯吡格雷 首负荷300mg 以后每日75mg维持临床评价 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林 由于血小板功能被不可逆抑制 其抗血小板作用强而持久 通常停药后再持续7 10天 价格高 氯吡格雷20元 天 600元 月 氯吡格雷抵抗 正如阿司匹林抵抗一样 对于氯吡格雷抵抗还没有一个明确的 公认的定义 文献中出现的为氯吡格雷在体内抑制血小板功能失败 包括没有达到它的药理学效果的患者 用血小板功能试验界定 和 治疗失败 接受氯吡格雷治疗的患者有 再发事件 估计氯吡格雷抵抗的发生率为4 30 一些小规模研究结果表明根据测定血小板功能界定的 氯吡格雷抵抗 者 可能有更高的血栓事件风险 氯吡格雷 的药效学 75mg 参数起效时间2小时ADP诱导的血小板聚集的40 60 最大抑制率出血时间基线的1 2倍恢复正常时间 作用结束 7天 氯吡格雷抵抗的可能机制 依从性差 药物剂量不足或不合适 药物之间的相互作用 血小板P2Y12受体等的基因多态性 ADP释放增加以及其他血小板活化途径的上调 抗血小板药物及其作用机制 GP b IIIa受体拮抗剂 血小板在各种刺激因素的刺激下 其糖蛋白 b和 a结合成 b a受体 并在细胞膜上表达 纤维蛋白原 血管性假血友病因子 纤维粘连蛋白和Vitroneetin通过精氨酸 甘氨酸一天冬氨酸系列连接到血小板糖蛋白 b a受体上 所有激活剂激活血小板的最终生物途径是粘连蛋白和糖蛋白 b a受体结合将相邻血小板连接成为一个整体 血小板表面的整合素GPIIb a是血小板聚集的最后共同通路 不论初始的激活途径 GPIIb a受体的拮抗剂通过抢占GPIIb IIIa从而拮抗纤维蛋白原 血友病因子 vWF 或其他配体 从而达到对血小板聚集的抑制作用 在导致血小板聚集的众多传导通路中 阿司匹林和氯吡格雷等仅能不可逆地抑制其中的一条或几条通路 从而部分抑制血小板聚集 GPIIb IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路 竞争性占据GPIIb IIIa受体 阻止纤维蛋白原等与该受体的结合 从而最快速 最完全地抑制血小板聚集 GPIIb IIIa受体拮抗剂 优点最强 最直接的可逆性血小板抑制剂早期使用可使中高危ACS或PCI患者获益单抗类 非肽类和小分子肽类三种目前没有发现药物抵抗现象缺点单抗类 阿昔单抗 价格昂贵 GPIIb IIIa受体拮抗剂 静脉制剂 目前主要有3种包括 单克隆抗体阿昔单抗 肽类抑制剂埃替非巴肽以及非肽类抑制剂替罗非班 GPIIb IIIa受体拮抗剂的不良反应有出血和血小板减少症 没有证据表明重复使用阿昔单抗 埃替非巴肽及替罗非班的潜在风险 而这在理论上可以引起变态反应 对阿昔单抗的中和及血小板减少症 口服制剂 至少已有5个关于口服剂型的试验 一项关于其中4个试验的荟萃分析表明 口服GPIIb IIIa受体拮抗剂并不比阿司匹林更有效 当与阿司匹林联合应用时不比安慰剂有效 还增加病死率 血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂与肝素和阿司匹林联合治疗时 最常见的不良事件是出血 另外该药可能造成血小板计数下降 这种下降在中断盐酸替罗非班的治疗后可逆转 另外尚有药物相关的非出血性不良反应 恶心 1 7 发热 1 5 头痛 1 1 替罗非班在PCI中的作用机制 通过抑制血小板 b a受体 抑制血小板激活和聚集 减轻病变部位的血栓负荷 减少PCI术后急性及亚急性血栓形成 可以抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎性反应 从而改善AMI患者行急诊PCI术后血流和心肌灌注 减少PCI术后慢血流及无复流出现 改善支架后引起的内皮细胞功能紊乱 改善内皮细胞介导的舒血管作用 显著改善PCI术后梗死相关血管的血流 能减少PCI过程中微血栓脱落引起的血管远端栓死的发生率 改善微循环 增加梗死相关区域的再灌注 替罗非班 欣维宁 的药代学特点 血浆清除率无性别差异年龄 65岁者比 65岁者低19 26 种族 不同种族之间无差异肝功不良者 轻中度肝功能异常者与健康人无明显区别肾功能不良 肌酐清除率 30ml min者 其血浆清除率显著降低 50 替罗非班可被透析清除 半衰期 约为2h 3h达峰时间 静脉注射5min血小板抑制率 93 作用可逆 停药1 5 4h 血小板功能迅速恢复 替罗非班的不良反应 出血和血小板减少多项研究均证明替罗非班的主要出血并发症与安慰剂相似 严重血小板减少发生率也与安慰剂相似 均罕见 其它不良反应骨盆痛疼 6 冠状动脉破裂 5 心动过缓 4 头昏 3 下肢痛 3 迷走神经反应 2 出汗 2 恶心 1 头痛 1 可逆性血小板减少 1 5 使用替罗非班的监测问题 血小板计数负荷剂量6h后及用药期间 至少每日1次当血小板数明显下降时 应加强监测 替罗非班的应用范围 ACS PCI术前早期应用或早期保守治疗 中 高危ACS患者 尤其合并糖尿病和高凝倾向者 PCI术中血栓负荷较重者慢血流 无血流者斑块负荷重 预扩后远端栓塞风险高者靶病变部位有溃疡或瘤样扩张者PCI术后血栓形成风险高者血小板增高症或血小板功能亢进者等待外科手术者术前10天停ASA 术前1周停氯吡格雷 术前4h停替罗非班 根据不同的心血管风险的评估 推荐阿司匹林作为一级预防 阿司匹林与氯吡格雷抵抗 正在成为研究的焦点 通过开发出标准化的检测血小板功能的试验 研究及确定 生化性抵抗 与 临床抵抗 的关系 从而达到通过检测血小板功能判断预后 监测抗血小板药物 一个崭新的个体化抗血小板治疗的时代即将到来 越来越多的研究结果表明 联合应用氯吡格雷与阿司匹林可获得更大的益处 但在没有明确心血管疾病史患者中尚不宜使用 现有的GP b a受体拮抗剂对于不常规行早期冠状动脉血运重建的ACS患者的获益与风险比尚不明确 相反 对于行PCI的患者 通过加用静脉GP b a受体拮抗剂强化抗血小板治疗来减少与操作有关的血栓并发症是合理的 抗凝药 肝素 UFH 在人体内由肥大细胞产生与释放 肝脏 肺和血浆含量最丰富 临床应用的肝素来源于牛肺或猪肠 经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理变成分子大小不等的糖胺多糖混合物 其平均分子量15000 2000 40000 肝素在体内 外都有抗凝作用 通过其精氨酸反应中心使凝血酶以及其他凝血因子的丝氨酸活化中心失活而起抗凝作用 其抗凝作用机理包括以下几个步骤 肝素和抗凝血酶III分子在血液中呈游离状态 肝素与AT III分子的赖氨酸残基结合生成肝素 AT III复合物 使AT III分子中的精氨酸反应中心发生构象改变 AT III构象发生改变后 大大地增加了AT III与因子IIa IXa Xa XIa和XIIa的结合 可使其作用增强1000倍 形成肝素 AT III 凝血酶等因子复合物 使凝血酶等因子失活 抑制纤维蛋白形成而发挥抗凝作用 其中IIa和Xa最易受抑制 灭活IIa不仅可以阻止纤维蛋白生成 而且能够抑制IIa引起的因子V和 的活化 与此同时 肝素从肝素 AT III 凝血因子的复合物中解离出来 游离后的肝素可再与AT III结合继续发生抗凝效应 静脉给药迅速产生抗栓作用 但个体差异较大应用时需监测APTT或ACT 通常将APTT延长至50 70秒 800 1000U h 停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一通常应用3 7日 日前尚未确定最佳的治疗时程 肝素 Heparin 低分子肝素 LMWH 低分子肝素 LMWH 是肝素分子经化学或酶降解的片段 分子量在4000 6000之间 实际上 UFH与LMWH的抗凝活性 药物动力学特性以及其它生物学方面的所有差异都来自于LMWH的结合力较低 与普通肝素类似 低分子肝素的糖链中 大约共有1 3具有结合凝血酶的戊糖序列 但含有18个以上糖单位能结合凝血酶的糖链在低分子肝素明显少于普通肝素 因此 低分子肝素一抗凝血酶复合物的抗凝血酶 a因子 活性较普通肝素低 只有在戊糖序列的低分子肝素保留了灭活Xa因子的活性 其抗Xa与抗 a因子之比为2 4 1 低分子肝素是非常有效的抗凝药 这是因为低分子肝素能够引起内皮细胞释放组织因子途径抑制物 TFPI 而组织因子途径抑制物可结合因子Xa并抑制组织因子TF 因子 a的复合物 这就从起点水平阻断凝血过程 另外 低分子肝素 抗凝血酶复合物能够灭活在血小板上的因子Xa 这就进一步增强了抗凝效果 与普通肝素相比 具有以下优点 抗栓作用较强 而抗凝作用较弱 它与血小板和PF4结合力下降则可以解释肝素诱导的血小板减少症发生率较低 LMWH与巨噬细胞和内皮细胞结合较少 因而血浆半衰期较长 是普通肝素的2 4倍 生物利用度较高 80 用法较简单 LMWH主要通过肾脏途径清除 肾功能衰竭的病人生物半衰期延长 轻到中度肾功能衰竭 肌酐清除率30 80ml 分钟 时 伊诺肝素的抗凝血效果仅轻度增加 比较安全 不必经常进行剂量监控 低分子肝素不易被血小板第四因子灭活 很少与血浆蛋白结合 与内皮细胞 巨噬细胞和细胞外基质的结合及灭活减少 其抗凝活性更易于预测 其药效较易控制 不需监测APTT易于用于院外患者疗效可靠使用方便 可皮下及静脉给药 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物克赛 速碧林 法安明 低分子肝素 LMWH 新型抗凝药物比伐卢定 bivalirudin 比伐卢定是合成的20肽水蛭素衍生物 是凝血酶直接 特异 可逆性的抑制剂 无论凝血酶处于血液循环中还是与血栓结合 本品均可与其催化位点和阴离子结合位点发生特异性结合 从而直接抑制凝血酶的活性 其清除依赖于肾功能 和剂量及性别无关 肾功能正常时的半衰期为25min 轻度肾功能不全时不影响本品的清除 中度至重度肾功能不全会使本品的清除率下降约20 而透析患者则可下降80 应适当减量并监测活化凝血时间 activatedclottingtime ACT 相关试验证明比伐卢定用于行PCI的肝素诱导的血小板减少症 HIT 患者是安全而有效的 新型抗凝药物磺达肝癸钠 商品名安卓 是人工合成的单纯戊糖结构 其设计是以普通肝素和低分子肝素中均包含的天然戊糖结构为基础 通过结构改良 显著增加了对抗凝血酶 AT 的亲和力 优化了药代动力学特性 药理特点为特异性结合抗凝血酶III ATIII 选择性作用于Xa 对因子Xa的中和作用阻断了凝血级联反应 并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大 从而起到抗凝作用 磺达肝癸钠可静脉或者皮下给药 皮下给药后吸收迅速完全 生物利用度100 血浆浓度上升迅速而下降缓慢 达血浆峰浓度的时间不到2h 半衰期大约17h 因此抗栓活性可维持24h 磺达肝癸钠的药物临床试验确定的最佳剂量为2 5mg d 静脉注射可更快获得血浆峰浓度而半衰期不变 给药3 4d后达到稳态血浆浓度 它具有线性 剂量依赖性的药代动力学特性 提供高度可预测的反应 用药过程中无需监测 由于个体内和个体间的变异性均很小 因此可以固定剂量给药而无需调整 磺达肝癸钠主要以原型经肾脏清除 因此在肾功能不全和年龄 75岁患者半衰期增加到21h 当肌酐清除率 20ml min时 禁忌使用 PCI指南 中华医学会心血管病学分会介人心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会在近年临床医学证据的基础 结合我国的临床实践 对这一领域的治疗决策 治疗方案 特殊患者处理 同术期药物治疗 一级预防等问题进行了全面讨论 在2009年中国PCI指南基础上 参考2010年和2011年新近发布的国际相关指南 达成共识 编写了中国PCI指南2012简本 为了便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义 指南对推荐类别的表述沿用围际通用的方式 l类 指已证实和 或 一致公认有益 有用和有效的操作或治疗 推荐使用 类 指有用 有效的证据尚有矛盾或存在小同观点的操作或治疗 a类 有关证据 观点倾向有用 有效 应用这些操作或治疗是合理的 b类 有关证据 观点尚不能被充分证明有用 有效 可以考虑应用 类 指已证实和 或 一致公认无用和 或 无效 并对一些病例可能有害的操作或治疗 不推荐使用 对证据来源的水平表达如下 证据水平A 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析 证据水平B 资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究 证据水平C 仅为专家共识意见和 或 小规模研究 回顾性研究 注册研究 稳定性冠心病的血运重建治疗 具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后 左主干病变直径狭窄 50 IA 前降支近段狭窄 70 IA 伴左心室功能减低的2支或3支病变 IB 大面积心肌缺血 心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10 IB 非前降支近段的单支病变 且缺血面积小于左心室面积10 者 则对预后改善无助 IlIA 稳定性冠心病的血运重建治疗 具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状 任何血管狭窄 70 伴心绞痛 且优化药物治疗无效者 IA 有呼吸困难或慢性心力衰竭 CHF 且缺血面积大于左心室的10 或存活心肌的供血由狭窄 70 的罪犯血管提供者 IlaB 优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助 IlIC 急性冠脉综合征 ACS 分型 ST段抬高的ACS STE ACS ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI 非ST段抬高的ACS NSTE ACS 不稳定性心绞痛 UA ST段不抬高的心肌梗死 NSTEMI UA NSTEMI病因和临床表现相似 但严重程度不同 其主要区别在于缺血是否严重到有足够量的心肌损害 以至于能够检测到心肌损害的标记物 TnI TnT或CK MB 非ST段抬高型ACS NSTE ACS 的血运重建治疗 需要行紧急冠状动脉造影的情况 1 持续或反复发作的缺血症状 2 自发的ST段动态演变 压低 0 1mV或短暂抬高 3 前壁导联V2一V4深的ST段压低 提示后壁透壁性缺血 4 血液动力学不稳定 5 严重室性心律失常 对NSTE ACS患者应当进行危险分层 根据危险分层定是否行早期血运重建治疗 推荐采用全球急性冠状动脉事件注册 GRACE 危险评分作为危险分层的首选评分方法 冠状动脉造影若显示适合PCI 应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗 若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管 最好行血流储备分数检测以决定治疗策略 建议根据GRACE评分是否 140及高危因素的多少 作为选择紧急 2h 早期 24h 以及延迟 72h内 有创治疗策略的依据 急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI 的血运重建治疗 对STEMI的再灌注策略主要建议如下 建立院前诊断和转送网络 将患者快速转至可行直接PCI的中心 IA 若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构 也可考虑上级医院的医生 事先已建立好固定联系者 迅速到该医疗机构进行直接PCI bC 急诊PCI中心须建立每天24h 每周7天的应急系统 并能在接诊90min内开始直接PCI IB 如无直接PCI条件 患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗 并考虑给予全量溶栓剂 IIaA 除心源性休克外 PCI 直接 补救或溶栓后 应仅限于开通罪犯病变 aB 在可行直接PCI的中心 应避免将患者在急诊科或监护病房进行不必要的转运 IIIA 对无血液动力学障碍的患者 应避免常规应用主动脉球囊反搏 IIIB 择期PCI药物治疗 阿司匹林 术前已接受长期阿司匹林冶疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100 300mg 以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h 最好24h前给予阿司匹林300mg口服 氯吡格雷 PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷 术前6h或更早服用者 通常给予氯吡格雷300mg负荷剂量 如果术前6h未服用氯吡格雷 可给了 氯吡格雷600mg负荷剂量 此后给予75mg d维持 冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可停用氯吡格雷 肝素 肝素是目前标准的术中抗凝药物 与血小板糖蛋白GPIIb IIIa受体拮抗剂合用者 同术期普通肝素剂量应为50 70U kg 如未与GPIIb IIIa受体拮抗剂合用 围术期普通肝素剂量应为70 100U kg NSTE ACS的PCI药物治疗 阿司匹林 以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300mg口服 已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100 300mg口服 氯吡格雷 替格瑞洛或普拉格雷 未服用过氯吡格雷者术前可给了600mg负荷剂量 其后75mg d继续维持 有研究表明 术后氯吡格雷150mg d 维持7d 以后改为75mg d维持 可减少心血管不良事件而不明显增加出血 已服用过氯吡格雷的NSTE ACS患者可考虑术前再给予氯吡格雷300 600mg负荷剂量 或口服替格瑞洛负荷剂量180mg 维持剂量90mg 2次 d 或口服普拉格雷负剂量60mg 维持剂量10mg d GPIIb IIIa受体拮抗剂 建议高危缺血风险的患者实施PCI时使用替罗非班 肝素和低分子肝素应避免交叉使用 磺达肝癸钠不建议应用于eGFR 20ml min 1 73m2的患者 对eGFR eGFR 20ml min 1 73m2的肾功能不全患者不需要减少剂量 对eGFR 30ml min 1 73m2的患者不建议用依诺肝素 对eGFR30 60ml min 1 73m2的肾功能不全患者建议减半量 除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况 PCI术后一般可停用抗凝药物 对高危缺血风险人群 持续性心绞痛 血液动力学不稳定 难治性心律失常 应立即送入导管室 在联合应用双联抗血小板药物的同时 一次性静脉注射普通肝素 其后实施PCI 术中必要时追加肝素 对有高危出血风险的患者 可以考虑用比伐卢定替代肝素 对中高度缺血风险 肌钙蛋白阳性 再发心绞痛 ST段动态变化 并计划在24 48h内实施PCI的患者 可在术前开始使用肝素60U kg 或依诺肝素1mg kg 12h 75岁以上者0 75mg kg 12h 或磺达肝癸钠2 5mg d皮下注射 或比伐卢定0 1mg kg静脉注射 其后0 25mg kg h 维持 对低缺血风险 肌钙蛋白阴性 无ST段改变 的患者 推荐使用保守治疗策略 建议磺达肝癸钠2 5mg d皮下注射 或依诺肝素1mg kg 12h 75岁以上者0 75mg kg 12h 皮下注射 PCI术中普通肝素与GP b IIIa受体拮抗剂合用者 活化凝血时间 ACT 应维持在200 250s 如未合用GP b IIIa受体拈抗剂 ACT应维持于250 350s ACT降至150 180s以下时可拔除股动脉鞘管 如果围术期使用了足量依诺肝素 1mg kg 皮下注射至少2次 距离依诺肝素最后一次使用时间 8h 在PCI术中不需要追加依诺肝素 如术前依诺肝素皮下注射少于2次 或距离依诺肝素最后一次使用时间8 12h 则追加依诺肝素 剂量0 30mg kg 如距离依诺肝素最后一次使用时间超过12h 则按照0 75mg kg剂量追加依诺肝素 如术前使用了比伐卢定 则在PCI开始前追加0 5mg kg 其后按1 75mg kg h的剂量持续静脉滴注 如术前使用了磺达肝癸钠 则必须在PCI实施时追加肝素50 100U kg 建议对高危重症患者仍以使用普通肝素为宜 并存ACT水平监测下实施PCI STEMI的直接PCI 阿司匹林 未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量300mg 已服用阿司匹林的患者给予100 300mg口服 氯吡格雷 替格瑞洛或普拉格雷 未服用过氯吡格雷者可给予600mg负荷剂量 其后75mg d继续维持 或替格瑞洛口服负荷剂量180mg 维持剂量90mg 2次 d 或普拉格雷口服负荷剂量60mg 维持剂量10mg d GPlIb a受体拮抗剂 PCI术前使用GP1Ib a受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有争议 关于GPIIb a受体拮抗剂在PCI术中的应用 无论患者术前是否应用过氯吡格雷 术中均可应用GP1Ib a受体拮抗剂 根据中国心血管医生临床应用的经验 对于富含血栓病变的患者行PCI时 可以考虑冠状动脉内推注替罗非班 推荐剂量500 750ug 次 每次间隔3 5min 总量1500 2250ug 术中抗凝药物 PCI术前用过普通肝素者 PCI术中根据ACT测定值必要时追加普通肝素 并可考虑应用GP b a受体拮抗剂 与GP b a受体拮抗剂合用者 术中普通肝素剂量应为60U kg 未与GP b a受体拮抗剂合用者 术中普通肝素剂量应为100U kg 也可使用比伐卢定0 75mg kg 其后1 75mg kg h维持 双联抗血小板药物应用持续时间 术后阿司匹林100mg d长期维持 接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月 最好持续应用12个月 IB 置入DES的患者双联抗血小板治疗军少12个月 IB 但对ACS患者 无论詈人BMS或DES 双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月 IB 双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血 PCI术中其他用药 冠状动脉血流缓慢现象 coronaryslowflowphenomenon CSFP 指的是冠脉造影发现正常或几乎正常的冠脉远端血管造影剂充盈延迟 冠脉血流缓慢常继发于急性冠脉综合征 冠脉痉挛 冠脉瘤等原发冠脉病变 但在冠脉无狭窄的患者中并不罕见 国外报道冠脉造影中的检出率在7 23 7 之间 硝酸甘油和维拉帕米对CSFP有一定的治疗作用 硝酸甘油 基本作用 1 松弛平滑肌 以对血管平滑肌的作用最为明显 2 扩张动静脉 尤以扩张容量血管作用显著 3 降低前负荷 降低心室舒张末期压力及容量 4 明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管 此作用在冠状动脉痉挛时更为明显 习 5 使冠状动脉血流量重新分配 改善缺血区的血流量 经导管冠脉内缓慢注射硝酸甘油100 400ug 可重复给药 复查造影 至血流改善 维拉帕米 维拉帕米是L型钙通道阻滞药 通过调节动脉血管平滑肌细胞胞膜上的钙离子内流 扩张心脏正常部位和缺血部位的冠脉主干和小动脉 但至今文献对维拉帕米是否能改善冠脉血流无明确的结论 经导管冠脉内缓慢注射维拉帕米100 400ug复查造影 至血流改善 应当对患者进行健康教育 嘱其坚持每周5次 至少每天1次30 60min适当强度的有氧运动 戒烟 控制饮食和体重 改变生活方式 饮食疗法及药物治疗 将LDL C控制于 2 6mmol L 100mg dl 在极高危人群中 控制LDL C 2 0mmol L 80mg dl 推荐更多摄入富含不饱和脂肪酸的食物如含有Omega 3脂肪酸的鱼类等 通过药物治疗和生活方式的改变使血压控制 130 80mmHg 无论其血脂水平如何 除非存在禁忌证 所有患者均应使用他汀类药物 B受体阻滞剂和ACEI应作为一线用药 对糖尿病患者要着重强调通过改变生活方式和坚持药物治疗达到HbAlc 6 5 一7 0 的标准 严格控制其危险因素 由专业的内科医生指导糖尿病治疗 他汀类 他汀类药物可明显降低由高胆固醇血症引起的动脉粥样硬化和冠心病的发病率和死亡率 他汀类又称3一羟基3一甲基戊二酰辅酶A还原酶 HMG CoA 抑制剂 该类药物选择性抑制HMG CoA使肝脏胆固醇合成受阻 引起细胞内胆固醇减少 反馈性调节细胞表面低密度脂蛋白 LDL c 的活性 促进血浆中LDL c的清除 降低血浆LDL的浓度 他汀类药物除降脂作用外 还通过改善血管内皮功能 抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移 拮抗炎症反应 维持粥样斑块的稳定等非降脂作用发挥心血管保护作用 在动脉粥样硬化 高血压 糖尿病血管并发症等心血管疾病的防治上具有更为重要的作用