肺栓塞北京协和医院.ppt

1 肺栓塞的诊断和治疗 北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷 2 一 发病情况肺栓塞 pulmonaryembolism 肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程 是许多疾病一种严重并发症 肺梗死 栓塞后肺组织产生严重的血供障碍 发生坏死 发病概况 国外发病率高 美国每年约70万人患肺栓塞 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10 15 在临床死亡原因中 肺栓塞居第三位 北京协和医院肺栓塞的尸检检出率 3 日本在1972年肺栓塞的死检率 1 5 3 二 基础疾病1 高龄 50 65岁发病率最高 90 致命肺栓塞在50岁以上 2 心脏病 重要危险因素 见于心房纤颤合并心力衰竭 风心病 动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞 3 肥胖 体重超过相应的标准值时 血栓栓塞性疾病的发生率较高 4 肿瘤 癌症发生肺栓塞危险较大 肺 胰腺 消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞 与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关 4 5 妊娠与分娩 孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高 第三胎和多胎孕妇易患血栓症 6 长期卧床 术后 创伤 偏瘫等 可引起血流循环减慢 为静脉血栓的形成创造条件 7 药物 口服避孕药可诱发凝血因子 血小板 纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变 因而也易发生血栓 进而造成肺栓塞 8 深静脉血栓 大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓 9 免疫系统异常 抗心磷脂抗体 ACA 是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体 ACA的存在 常伴有血栓形成的倾向 5 肺栓塞的先兆因素 1 静脉血瘀滞2 高凝状态3 术后或分娩后 6 三 栓子的来源和性质 1 深静脉血栓 髂外静脉 股静脉 深股静脉 静脉 其次为生殖腺静脉 卵巢或睾丸静脉 子宫静脉 盆腔静脉丛 大隐静脉等 2 右心房或右心室血栓 3 感染性病灶 4 肿瘤 瘤栓 5 脂肪栓 下肢长骨骨折所致多见 6 羊水栓 7 空气栓 7 栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉 来自下肢静脉占79 血栓尾部漂浮在血流中 静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加 用力大便 长期卧床后突然活动 均可造成血栓脱落 血栓脱落后迅速通过大静脉和右心 阻塞肺动脉 造成肺栓塞 栓子以血栓栓塞多见 82 瘤栓 13 脂肪栓 3 羊水栓 1 8 肺栓塞血栓的常见来源 髂外静脉 股静脉 深股静脉 膕静脉 后胫静脉 腓腸肌静脉丛 肺栓塞栓子的少见来源 右心 生殖腺静脉 卵巢或睾丸静脉 子宫静脉 盆腔静脉丛 股外旋静脉 来自髋部 大隐静脉 小隐静脉 9 四 发病机理1856年Virchow指出 血流的瘀滞 血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素 1 血流的瘀滞 久病卧床 下肢静脉曲张 肥胖 休克 充血性心衰 历时较长的腹腔和盆腔手术 2 静脉血管壁的损伤 股静脉穿刺及插管 肿瘤 烧伤 糖尿病等 血管壁损伤时 导致血管内皮细胞损伤 促使凝血和血栓形成 3 高凝状态 恶性肿瘤 真性红细胞增多 高胱胺酸尿 败血症 感染性心内膜炎及口服避孕药 胰腺癌有最高的深静脉血栓 DVT可为恶性肿瘤的预兆 10 五 病理和病理生理学 一 病理改变 肺栓塞常见为多发及双侧性的 下肺多于上肺 好发于右下叶肺 约达85 栓子可从几毫米至数十厘米 按栓子的大小和阻塞部位可分为 1 急性巨大肺栓塞 急性发作 起病过程为几小时到24小时 肺动脉干被栓子阻塞达50 相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时 也称骑跨型栓塞 11 2 急性次巨大肺栓塞 不到两个肺叶动脉受阻 3 中等肺栓塞 主肺段和亚肺段动脉栓塞 4 小肺动脉栓塞 肺亚段动脉及其分枝栓塞 当肺动脉主要分枝受阻时 肺动脉即扩张 右心室急剧扩大 静脉回流受阻 产生右心衰竭的病理表现 若能及时去除肺动脉的阻塞 仍可恢复正常 如未得到正确治疗 并反复发生肺栓塞 肺血管进行性闭塞至肺动脉高压 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 继而出现慢性肺原性心脏病 12 二 病理生理1 呼吸生理的改变 1 肺泡死腔增大 被栓塞的区域出现有通气 无血流灌注带 造成通气 灌注失衡 无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换 2 通气受限 栓子释放5 羟色胺 组织胺 缓激肽等 引起气腔及支气管痉孪 气道阻力明显增高 3 肺泡表面活性物质丧失 表面活性物质维持肺泡的稳定性 当肺血流终止2 3小时后 表现活性物质即减少 肺泡变形及塌陷 出现充血性肺不张 患者有咯血 4 低氧血症 原因 V Q比例失调 心衰时 混合静脉血氧分压低下 当肺动脉压明显增高时 通气 灌注明显失常 严重时可出现分流 13 2 血液动力学改变 肺栓塞后肺血管床减少 肺血管阻力和肺动脉压力增加 肺毛细管血流阻力增加 引起急性右心衰竭 心输出量骤然降低 血压下降等 70 病人平均肺动脉压 20mmHg 一般为25 30mmHg 1 血管阻塞范围 肺血管床丧失越多 肺动脉内血流阻力就越大 右心室负荷也越大 2 栓塞前心肺疾病状态 原有严重心肺疾病 对肺栓塞的耐受性较差 肺血管床已有很大损伤 右心功能差 肺内气体交换已受影响 发生肺栓塞后 肺动脉高压程度比无心肺疾患的肺栓塞者为显著 14 3 神经体液介质的变化栓子在肺血管移动 引起血小板脱颗粒 释放各种血管活性物质 血管活性物质要腺嘌呤 肾上腺素 核苷酸 组织胺 5 羟色胺 二磷酸腺苷 血小板活化因子 儿茶酚胺 血栓素A 缓激肽 前列腺素及纤维蛋白降解产物等 神经体液介质均可促使血管收缩及刺激肺各种神经受体 引起呼吸困难 心率加快 咳嗽 支气管和血管痉挛 血管通透性增加 同时也损伤肺的非呼吸代谢功能 15 三 肺栓塞与肺梗死的区别肺梗死 pulmonaryinfarction 指肺组织因肺动脉血流灌注和 或静脉流出受损 导致局部组织缺血 坏死 这种血管障碍的病理基础为血栓或栓子 肺栓塞 pulmonaryembolism 指血栓或栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的病理过程 因而肺血管床发生栓塞 16 血栓阻塞肺动脉 肺栓塞 导致远端肺组织坏死 肺梗死 17 肺动脉阻塞导致肺梗死 示支气管管腔内出血 18 肺栓塞合并肺梗死所致胸痛 示意图显示肺梗死后发生血性胸液 胸片示肺梗死后肺浸阴影 19 肺栓塞后肺实质发生坏死 形成肺梗死 但可以只有肺栓塞存在 而无肺梗死 10 15 的肺栓塞患者产生肺梗死 无心肺疾病的患者 肺栓塞后 很少产生肺梗死 原因 肺组织的供氧来自三方面 肺动脉系统 支气管动脉系统及局部肺野的气道 当支气管动脉和 或气道受累及时才发生肺梗死 但有慢性肺部疾病 心力衰竭 休克或恶性肿瘤时 即使小的栓子也易发生肺梗死 另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关 20 六 临床表现 一 症状1 呼吸困难及气短 最重要症状 可伴紫绀 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关 栓塞较大时 呼吸困难严重且持续时间长 栓塞较小时 只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟反复发生小栓塞 可多次发生突发的呼吸困难 呼吸困难特征是浅而速 R40 50次 分 2 胸痛 钝痛 较大的栓塞可有夹板感 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压 或右心室缺血所致 冠状动脉供血不足 也常可发生心肌梗塞样疼痛 栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症 产生呼吸有关的胸膜性疼痛 21 3 晕厥 提示有大的肺栓塞存在 发作时均可伴脑供血不足 应与中枢神经系统疾病鉴别 4 咯血 肺梗死或充血性肺不张时 可有咯血 均为小量咯血 每次数口到20 30ml 5 休克 10 可发生休克 均为巨大栓塞 伴肺动脉反射性痉挛 心输出量急骤下降 血压下降 患者大汗淋漓 焦虑等 严重者可猝死 6 其它 室上性心动过速 充血性心力衰竭突然发作或加重 慢性阻塞性肺部疾病恶化 过渡通气等 22 巨大肺栓塞 常于手术后活动或大便用力时发生 患者突然发生晕厥 或重度呼吸困难 伴紫绀 休克 大汗淋漓 四肢厥冷 甚至室颤或心脏骤停 可突然死亡 原有心肺疾病代偿功能很差时 可产生晕厥及高血压 并发肺梗死时有发热 胸痛 咯血 黄痰及胸腔积液 如反复发作或多发性小栓子散在两肺时 引起肺动脉高压 活动后气短 乏力 晚期可出现右心衰竭 23 肺部多发性小血栓的临床表现1 突然发生的呼吸困难2 肺部听诊可正常和有少数湿啰音3 肺动脉造影 小血栓4 通气扫描正常 灌注扫描示右肺缺损5 胸片常正常 右膈明显升高 因肺不张 24 巨大肺栓塞1 骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉2 胸片示右下肺动脉增宽 肺动脉段突出3 ECG示 S1Q3T3 25 肺梗死的临床表现 1 左下肺肺梗死 肺梗死部位有滲出 2 阻塞血管的血栓3 胸片示左肋膈角契形阴影4 胸膜疼痛 患者不能呼吸 可伴有咯血 26 肺栓塞的慢性效应胸片 肺心病表现右心室扩张和肥厚肺动脉内血栓机化肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块 索条 网状变化ECG示 右心室肥厚 心电轴右偏 27 二 体征1 肺部体征 肺栓塞后因肺不张 心力衰竭 肺泡表面活性物质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变 可闻及细湿罗音 神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛 间质水肿等 肺部出现哮鸣音 有胸腔积液 或闻及胸膜摩擦音时 提示有肺梗塞 偶可听到一连续的 或收缩期血管杂音 且吸气期增强 系因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致 也可发生于栓子开始溶解时 28 2 心脏体征 心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征 大块肺栓塞时 于胸骨左缘有右心室奔马律 三尖瓣关闭不全杂音 吸气时增强 心界向右扩大 肺动脉瓣区第二音亢进及分裂 3 下肢深静脉血栓 诊断肺栓塞的特征 血栓以股静脉 髂静脉和膕静脉多见 局部有疼痛 站立或行走时明显加重 患肢肿涨 腓肠肌 膕部及腹股沟内侧可有压痛 Homan氏征阳性 即伸直患肢 将踝关节急速背曲 可引起腓肠肌疼痛 血栓延伸到股 髂静脉时 疼痛加重 伴凹陷性水肿 股静脉处可及一条有压痛的束状物 29 下肢深静脉血栓形成的临床表现 下肢局部有疼痛 站立或行走时明显加重 患肢肿涨 腓肠肌 膕部及腹股沟内侧可有压痛 Homan氏征阳性 即伸直患肢 将踝关节急速背曲 可引起腓肠肌疼痛 腓肠肌部位肿胀比对侧超过3cm 测定部位于胫骨粗隆下10cm 30 下肢静脉造影是测定下肢DVT的最精确方法 CV可显示静脉阻塞的部位 范围及侧枝循环等 患者如不能进行DVT无创性检查 DUS等 或作了这些检查后仍难以诊断时 则应作CV CV对DVT诊断的灵敏度和特异性最高 31 下肢深静脉造影示 左下肢股静脉阻塞 股静脉内有充盈缺损 呈杯口样改变 32 4 肺栓塞后非特异的临床表现 1 发热 肺栓塞后发热常见 早期高热 39oC 低热可一周以上 但发热6日以上者应除外其它疾病 2 弥漫性血管内凝血 DIC 3 急性腹痛 如有横膈胸膜炎或充血性脏器肿大时可伴有急性腹痛 4 无菌性肺脓肿 5 无症状的肺部结节 肺梗塞后综合征 肺栓塞后5 15天出现类似心肌梗塞后综合征 如发热 胸骨后疼痛 胸膜炎 白细胞增多及血沉快等 5 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTE PH 盆腔静脉区反复脱落小栓子 引起反复肺栓塞 肺血管内皮细胞功能障碍 使纤溶活性降低 血栓不易清除 33 七 实验室检查 一 一般项目 白细胞 血沉 乳酸脱氢酶 CPK SGOT 胆红素升高 但无特异性 心肌酶谱增高 可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死 二 动脉血气分析及肺功能1 血气分析 低氧血症 PaO2平均为62mmHg PaO2无特异性 2 生理死腔增大 死腔气 潮气量比值 VD VT 在栓塞时增高 当患者无限制性或阻塞性通气障碍时 VD VT 40 提示肺栓塞可能 VD VT 40 又无临床栓塞的表现 可排除肺栓塞 3 肺内分流量 Qs QT 增加 34 三 心电图检查 急性右心室扩张和肺动脉高压 心电轴显著右偏 极度顺钟向转位 不完全或完全性右束枝传导阻滞 典型的SIQ T 波型 I导联S波深 导联Q波显著和T波倒置 肺型P波 或肺 冠状动脉反射所致的心肌缺血表现 如ST段抬高或压低的异常 心电图正常 不能排除本病 心电图可鉴别急性心肌梗死 35 血栓阻塞主肺动脉 产生中胸痛 ECG示肺性 P 波 电轴右偏 36 肺栓塞后的心电图 肺型 P 波S1Q3T3患者男35岁 37 四 胸部X线表现1 浸润阴影 肺出血 水肿所造成 为圆形或密度高低不等的片状影 呈非节段性分布 多数分布两肺下叶 以右侧多见 并好发于后基底段 浸润阴影一般数天内可消失 2 局限性或普遍性肺血流减少 当一个较大的肺叶或肺段动脉栓塞时 阻塞区域的肺纹理减少 局限性肺野的透亮度增加 多发性肺动脉有小的肺栓塞时 可引起普遍性肺血流量减少 显示肺纹理普遍性减少和肺野透亮度的增加 38 3 肺梗死时的X征象 典型形态为楔状或截断的圆锥体 位于肺的外周 底部与胸膜相接 顶部指向肺门 以下肺肋膈角区多见 实变阴影呈团块状或片状 大小不一 宽约3 5cm 或大至10cm左右 阴影常见多发的 4 肺动脉高压征象 较大的肺动脉或较多肺动脉分支发生栓塞时 使未被栓塞的肺动脉内血流量突然增加 高度充血及扩张 右下肺动脉增粗 15mm 则诊断意义更大 扩张现象在发病后24小时出现 2 3天达最大值 持续1 2周 另一征象是外围的肺纹理突然变纤细 或突然终止 如残根样 如主肺动脉呈 鼠尾 状 则提示肺动脉内有机化的栓子存在 39 5 心脏改变 右侧心影扩大 伴上腔静脉及奇静脉增宽 6 一侧或双侧横膈抬高及胸膜反应 肺栓塞后患侧膈肌固定和升高 胸膜增厚 粘连 或少量胸水 有时有盘状肺不张 7 特异性X线表现 Hampton s驼峰征 即肺内实变的致密区呈圆顶状 顶部指向肺门 常位于下肺肋膈角区 Westermark s征 栓塞近侧肺血管扩张 而远侧肺血管纹理缺如 40 五 CT和核磁共振造影增强CT 可显示右 左肺动脉及其分支的血栓栓塞 表现为腔内 充盈缺损 螺旋CT和电子束 超高速 CT 明显提高了扫描的时间分辨率 核磁共振 MRI 以心电门控的自旋回波 SE 技术可显示主肺 左右肺动脉及较大分支的血栓栓塞 MRI快速成像 正常血流腔隙呈高信号 对显示肺动脉及主要分支的 充盈缺损 对肺动脉血栓栓塞的诊断更为明显 但这两种MRI技术对观察肺内分支均有限度 41 肺栓塞后胸部X线片 示右心缘旁契形阴影 患者 男36岁 下肢外伤后发生深静脉血栓 数周后出现胸痛 呼吸困难 咯血 42 肺栓塞后CT示多发契形阴影 尖端指向肺门 43 六 超声心动图的应用1 肺栓塞的基本超声改变 间接征象 1 心腔内径改变 右心增大尤以右心室增大显著 2 室壁运动异常 室间隔运动异常 42 3 三尖瓣环扩张伴少至中量的三尖瓣返流 4 肺动脉高压 2 肺栓塞的直接征象检出肺动脉内栓子 为超声诊断的直接依据 直接检出肺动脉内栓子并评估其位置 阻塞程度累及范围 但检出率低 44 七 肺通气及灌注 V Q 显像 有三种类型 1 Vn Qn 通气灌注均正常 除外肺栓塞 2 Vn Qo 通气正常伴肺段或肺叶的灌注缺损 如结合典型临床症状 可确诊肺栓塞 3 Vo Qo 部分肺的通气及灌注缺损或两者缺损不匹配 不能诊断肺栓塞 因任何肺实质病变 如肺炎都可为这种类型 必要时作肺动脉造影 45 PIOPEO诊断肺栓塞可能性分为高度 中度 低度和正常 高度可能性 HP 大于两个肺段的V Q不匹配 肺灌注显像异常而相对应部位的肺通气显像正常 X线胸片正常或灌注范围大于通气或X线胸片的异常范围 一个大的肺段和 2个中等大小V Q不匹配的肺段 4个中等大小V Q不匹配的肺段 中度可能性 IP 一个大的加 减一个中等大小V Q不匹配的肺段 1 3个中等大小的V Q不匹配肺段 1个V Q不匹配的肺段 X线胸片正常 2个V Q不匹配的肺段介于高度和中度之间 低度可能性 LP 1个肺段灌注异常范围明显小于X线胸片的异常 2个V Q匹配的肺段 X线胸片正常 肺灌注缺损区是因胸腔积液 心脏扩大 肺门突出 主动脉增宽 纵隔增宽和膈肌抬高所致 1个肺段灌注异常而X线胸片正常 46 肺栓塞后肺灌注扫描右肺有明显的灌注缺损 47 肺栓塞后肺通气扫描示正常 48 八 肺动脉造影 conventionalpulmonaryangiongraphy CPA 1 血管腔内充盈缺损 肺动脉内有充盈缺损或血管终断对诊断肺栓塞最有意义 2 肺动脉截断现象 为栓子完全阻塞一支肺动脉后而造成的 3 某一肺区血流减少 一支肺动脉完全阻塞后 远端肺野无血流灌注 局限性肺叶 肺段血管纹理减少或呈剪枝征象 4 肺血流不对称 栓子造成不完全阻塞后 造影过程中 动脉期延长 肺静脉的充盈和排空延迟 49 选择性肺动脉造影指征 1 临床症状高度疑诊肺栓塞 V Q显像不能确诊 又不能排除肺栓塞 尤原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患 2 准备作肺栓子摘除或下腔静脉手术前准备 3 为避免肺动脉造影发生危险 应先测肺动脉压 若肺动脉压较高 易在造影中产生心脏骤停 需在右心转流术下进行造影 50 八 肺栓塞的诊断和鉴别诊断 一 重视发生肺栓塞的可能情况 1 肺栓塞的危险因素 手术 分娩 骨折 长期卧床 肿瘤 心脏病 合并房颤 肥胖及下肢深静脉炎等 下肢无力 静脉曲张 不对称性下肢浮肿 2 警惕原有疾病突然变化 呼吸困难明显加重 胸痛 咯血 紫绀 心律紊乱 休克 昏厥 发作性或进行性充血性心衰 COPD恶化 手术后肺炎或急性胸膜炎等症状 3 不能解释的低热 血沉快 紫绀 黄疸 4 心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好 5 胸片有圆形或契形阴影 原因不明的肺动脉高压及右室肥大 51 二 临床和实验室诊断程序 1 常规 胸片 ECG 血气分析 血液生化等 可部分排除肺栓塞 确诊其它心肺疾病 2 肺灌注和通气核素显像 先行肺灌注显像如结果正常 可除外肺栓塞 如肺灌注显像不正常 应行通气显像 V Q显像呈Vn Qo 就可诊断肺栓塞 如若呈Vo Qo或灌注显像呈多亚段缺损 此时应作下肢静脉血管造影 辅超声检查 结果如阳性 肺栓塞可确诊 结果如阴性 仍不能排除肺栓塞 3 肺动脉造影 经V Q显像及静脉造影后不能确诊的可疑患者应行肺动脉造影 可使其中15 50 得到肺栓塞的诊断 疑巨大肺栓塞者或伴有明显的心肺疾病时 可直接作肺动脉造影 52 三 鉴别诊断 1 冠状动脉供血不足 19 肺栓塞可发生心绞痛 原因 巨大栓塞时 心输出量明显下降 造成冠状动脉供血不足 心肌缺血 右心室压力升高 冠状动脉中可形成反常栓塞 或矛盾栓塞 2 细菌性肺炎 有肺梗死相似表现 如呼吸困难 胸膜痛 咳嗽 咯血 心动过速 发热 紫绀 低血压 X线表现相似 但肺炎有寒颤 脓痰 菌血症 3 胸膜炎 约1 3肺栓塞有胸腔积液 易被诊为结核性胸膜炎 但缺少结核病的全身中毒症状 胸腔积液常为血性 量少 消失也快 4 急性心肌梗死 降主动脉瘤破裂 夹层动脉瘤 急性左心衰竭 食道破裂 气胸 纵膈气肿等也为剧烈的前胸痛 应与肺栓塞仔细鉴别 53 完 2001年5月16日 54 九 肺栓塞的治疗 一 一般处理 急救措施包括绝对卧床休息 吸氧 止痛等 为减低迷走神经兴奋性 防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛 静脉内注射阿托品0 5 1mg 也可用异丙基肾上腺或苄胺唑啉 如有休克应予补液 在床边用漂浮导管监测中心静脉压 以防止肺水肿 抗休克常用多巴胺200mg加入500ml液内静滴 开始速率为2 5ng kg 分 以后调节滴速 使收缩压维持在90mmHg 右旋糖酐也可作为主选的扩容剂 而且还具有抗凝 促进栓子溶解和降低血小板活性 应避免患者突然用力 尤其大便时 由于腹腔压力突然增高 易使深静脉血栓脱落 必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗 55 二 抗凝治疗1 肝素疗法 当肝素与抗凝血酶 结合时 可终止凝血活酶生成和抑制其活性 并促使纤维蛋白溶解 中止血栓的生长及促进溶解 肝素使用方法 1 持续静脉内输液 首次一个负荷剂量 5000 10000u 静脉内冲入 2 4小时后标准疗法 每小时滴入1000u 由输液泵控制滴速 每日总量为25000u 或最初肝素的冲击负荷剂量为 80u kg 随后维持剂量为 18u kg h 2 间歇静脉注射 每4小时 5000u肝素 或每6小时 7500u肝素 静脉内肝素一次 每日总量为36000u 3 间歇皮下注射 每4小时 5000u 每8小时 10000u 每12小时 20000u 皮下注射一次肝素 56 肝素一般连续使用7 10天 肝素抗凝的并发症是出血 常见于皮肤 插管处 其次胃肠道 腹膜后间隙或颅内 凡年龄 60岁 异常凝血 尿毒症 酒精性肝炎 舒张压 110mmHg或严重肺动脉高压症 易发生出血 使用肝素时应非常慎重 一般用肝素前 测定凝血时间 部分凝血活酶时间 APTT 凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量 以维持凝血时间延长一倍或APTT延长至对照值的1 5 2 3倍所需用的肝素剂量为所需剂量 当并发出血时 APTT及凝血时间延长 此时应中断治疗数小时 如出血明显可用等量的鱼精蛋白对抗肝素的作用 待出血停止后再用小剂量肝素治疗 并使APTT维持在治疗范围的下限 57 使用肝素的禁忌症 两个月内有脑溢血 肝肾功能不全 患有出血性疾病 活动性消化性溃疡 十天内刚做过大手术 尤其是颅内及眼科手术 及亚急性细菌性心内膜炎 2 低分子量肝素 LMWH LMWH平均分子量为4000到6000 理论上 LMWH优于普通肝素 LMWH经皮下注射后有相当高的生物利用度 血清半衰期也较长 可产生预期抗凝反应 而且出血的并发症也较少 故LMWH可每日一次或两次注射并无需实验室监测 58 3 维生素K拮抗剂 应用肝素一周后 应开始口服抗凝剂 1 新抗凝片 作用快 口服后36 48小时即达高峰 首次剂量为2 4mg 维持量为1 2mg 日 2 双香豆素或新双香豆素 首剂均200mg 次日100mg口服 以后每日25 75mg维持 3 华法令 Warfarin 首剂15 20mg 次日5 10mg 维持量为每日2 5 5mg 上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动度调节 使其保持在20 30 或使凝血酶原时间保持为对照值的1 5 2 5倍 口服抗凝剂发挥治疗作用需3 5天 需与肝素合用数天 直到口服抗凝剂起作用 才停用肝素 一般口服抗凝剂需持续6周 6个月不等 如果栓塞危险因素继续存在 则需长期使用抗凝治疗 59 应用华法令注意事项 华法令代谢受多种药物和食物的影响 别嘌呤醇 乙胺碘呋酮 西咪替叮 奎尼丁和复方新诺明等均可加强华法令的作用 巴比妥 口服避孕药和皮质激素能抑制其作用 食用绿叶蔬菜也会降低华法令的疗法 华法令在孕妇中为禁用 因为华法令可透过胎盘和导致胎儿畸形 故在孕妇中最好选用肝素抗凝治疗 尤其是LMWH尤为适用 但产后仍可应用华法令 因为母乳中的华法令代谢产物无抗凝作用 60 三 溶栓治疗1 肺栓塞溶栓治疗的理论 1 溶栓可使肺动脉内血栓溶解 改善肺组织血流灌注 逆转右心功能不全 改善肺毛细血管血流量 2 溶栓最主要的目的是迅速降低肺动脉压力 改善右心功能 减少或消除对左室舒张的影响 改善左室功能 可使心源性休克逆转 降低病死率 3 溶栓可改善肺组织灌注 预防慢性肺动脉高压的形成 改善生活质量和远期预后 4 溶解深静脉系统的血栓 减少栓子来源 减少栓塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压 5 溶栓可迅速减少或消除血栓负荷 减少不良体液反应对肺血管和气道的作用 61 2 常用溶栓药物 1 链激酶 20 50万单位链激酶溶于100ml生理盐水或50 葡萄糖溶液中 30分钟左右静脉滴注完 以后保持每小时10万单位水平 连续滴注12 72小时 为预防过敏反应 用药前半小时 先肌肉注射非乃更25mg及静脉内注入氟美松5mg 2 尿激酶 首次静脉内输入尿激酶25万IU 4000 4400IU kg 30分钟连续滴注完 接着每小时给予4000IU kg 连续滴注12 24小时 3 重组组织型纤维蛋白溶酶原 rt PA 100mg静滴 时间大于2小时 rt PA为第二代选择性溶血栓制剂 优点 不会耗尽纤维蛋白原 不会出现全身溶解状态 安全 无过敏 24小时后82 的病例血块溶解 结果优于尿激酶 并发症也明显下降 62 溶栓方案附表 急性肺栓塞的溶血栓治疗方案 美国FDA批准 注 以上药物均经周围静脉连续输入 63 3 肺栓塞溶栓抗凝治疗方案 1 溶栓 尿激酶 UK 组织型纤溶酶原激活剂 r tPA 等 UK 2万U kg 一般总量为100 150万U左右 溶于0 9 生理盐水中静注 2小时输入完毕 r tPA50 100mg溶于注射用水中 1mg ml 2小时输入完 2 肝素抗凝 普通肝素 heparin 或低分子肝素 LMWH 溶栓药物输入后 检查APTT或ACT 待其降至对照值的1 5 2倍时 给予肝素抗凝 普通肝素多采用24小时持续静脉输入法 使APTT或ACT保持在对照值的1 5 2 5倍左右 连续7 10天 低分子肝素常采用皮下注射法 0 4 0 6ml 每日2次 连续7 10天 其确切疗效尚待进一步观察 3 口服抗凝剂维持继续抗凝 常用的药物有华法令 warfarin 新抗凝片 acenocoumarol 等 在静脉输入肝素抗凝治疗的后3天左右开始服用 使凝血酶原时间 PT 凝血酶原活性 PA 分别保持在对照值的1 5 2 5倍 30 40 连续4 6个月 以后视基础疾病决定是否继续服用 64 4 溶血栓疗法适应症既往认为 主要应用大块型肺栓塞 肺血管床阻塞50 以上 或伴有低血压病人 肺栓塞发生应少于5日内 现在认为 急性肺栓塞时 超声心动图或血流动力学发现肺动脉高压或 和 右心功能损害时 即可溶栓 不管血压是否下降 对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子 或存在广泛的深静脉血栓形成者 亦强调溶栓治疗 溶栓治疗的最佳时间窗 OptimumTimeWindow 溶栓时间可延长到肺栓塞症状发生后14天 65 5 溶栓治疗的禁忌症 绝对禁忌症 患有活动性出血及颅内新生物 近二个月内有过中风或颅内手术史 相对禁忌症 近二周内大手术 分娩或创伤 10日内作过活检或创伤检查 如腰穿 胸穿等 妊娠 房颤 胃肠道溃疡病 出血体质等 66 表 新老溶栓方案的比较 67 6 溶栓治疗的并发症 主要是出血 如有创伤性监测时 可达50 治疗中应避免创伤性监测 动 静脉穿刺必须用小号穿刺针 穿刺后局部应压迫 治疗前及治疗中应监测血小板 凝血酶原时间 凝血时间 部分凝血活酶时间 APTT 血浆纤维蛋白溶解活性 如优球蛋白溶解时间及血浆纤维蛋白原浓度 当有显著改变时 应警惕出血的危险 严重出血时可予10 6 氨基已酸20 50ml 以对抗纤维蛋白溶解剂的作用 严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血 溶栓疗法结束后 2 4小时 纤维蛋白溶酶作用才消失 此后再继续肝素抗凝治疗 68 7 溶栓并发症的处理溶栓治疗的出血并发症约5 7 死亡率为1 1 危及生命的并发症 颅内出血 溶栓中如果患者诉头痛 则应立即采取如下措施 1 停止溶栓及抗凝 2 立即作头颅CT检查 请神经内科及神经外科会诊 3 如果经检查后 排除颅内出血则可以继续溶栓治疗 69 2 溶栓时发生大出血溶栓时出现大咯血或消化道大出血 或腹膜后出血 引起出血性休克或低血压时并需要输血者 腹膜后出血较快 持续 诊断困难 可危及生命 如停止溶栓后仍继续出血 则除采取上述措施外 请有关科室会诊 决定是否经内窥镜或手术止血 3 溶栓时小量出血 指皮肤 粘膜 显微镜下血尿 血痰或小量咯血 呕血等 处理 体表局部出血 可局部压迫 牙龈渗血可用纱布填塞 鼻出血可用油纱填塞 必要时请有关科室会诊 70 溶栓前后胸片 溶栓前右心缘丰满 右下肺动脉宽 肺动脉段突出 溶栓后心影正常 右下肺动脉正常 71 十 外科治疗由于内科治疗的进展和手术治疗肺栓塞的效果不理想 现在外科治疗的适应征已大为缩小 现介绍二种外科手术方法如下 1 肺栓塞取栓术 死亡率达65 70 手术可挽救部分患者的生命 须严格掌握手术指征 肺动脉造影证明肺血管50 或以上被阻塞 栓子位于主肺动脉或左右肺动脉处 抗凝或 和溶栓治疗失败或有禁忌症 经治疗后患者仍处于严重低氧血症 休克和肾脑损伤 72 2 腔静脉阻断术 预防下肢或盆腔栓子再次脱落入肺循环 以至危及肺血管床 腔静脉阻断的适应征 1 急性肺栓塞患者 对抗凝治疗有明显的禁忌征 2 经过适当抗凝治疗 仍有反复发生的肺栓塞 3 需要作外科肺栓塞取栓术 术后不能应用抗凝 4 巨大肺栓塞 由于反复栓塞 患者处于垂危状态 5 腔静脉有较大的游离血栓 6 慢性血栓栓塞性疾病合并肺动脉高压 7 血栓可能通过潜在的卵圆孔 形成矛盾血栓 栓塞体动脉系统 73 腔静脉阻断方法 下腔静脉结扎术 下腔静脉折叠术 缝线间隔缝合或塑料钳夹 手术病死率为5 以内 术后易发生下肢肿胀 血液淤滞及皮肤溃疡 目前可作下腔静脉置网术 即在肾静脉至下腔静脉开口之下方 用不吸收的血管缝线 缝制间隔为1mm网 滤过由下腔静脉进入肺动脉的致命大血栓 并避免上述方法的并发症 下腔静脉伞式过滤器法 从颈内静脉插入 至下腔静脉远端 敝开伞式过滤器 使下腔静脉部分阻塞 3mm以上栓子即被留滞 但其可发生滤器的脱落 移行及静脉穿孔等危险 各种腔静脉阻断术后 复发率约10 20 术后侧枝循环可增大 栓子可通过侧枝循环进入肺动脉 或器材局部有血栓形成 术后需继续抗凝 74 巨大肺栓塞的外科治疗1 插入伞状过滤器2 腔静脉缩窄手术 75 完 2000年8月22日 北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷