多器官功能障碍综合症病人的护理ppt课件

多器官功能障碍综合症病人的护理 病例 田章豹 男 33岁 汉族 患者主因半年前发现左大腿下段皮肤肿物约2cm 2cm 2个月前发现左腹股沟肿物约2cm 2cm 未诊治 于2014年2月18日为进一步治疗就诊我院 门诊查体后以 左下肢肿物 收入院 入院时 T 37 P 75次 分 R 17次 分 Bp 152 80mmHg 患者于2014年2月21日在腰硬联合麻醉下行左大腿软组织肿物扩大切除术 左腹股沟淋巴结清扫术 手术顺利 于2014年3月4日自动出院 病例 患者于2014年3月15日主因左大腿恶性黑色素瘤术后3周第二次入院 T 36 6 P 78次 分 R 20次 分 Bp 120 70mmHg 入院时给予保肝 扶正药物治疗后 查心电图胸片结果无化疗禁忌 于3月20日给予达卡巴嗪0 3克静点连续五天化疗方案 于3月22日化疗第3天患者精神 饮食差诉恶心 干呕 查电解质 肝肾功能 考虑为急性药物肝肾损害 请相关科室会诊 补充诊断多脏器功能衰竭代偿期 述述 多器官功能障碍综合征 MODS 急性疾病过程中同时或序贯发生两个及两个以上的器官或系统功能障碍多器官衰竭 MOF MODS病人系统和器官的功能损害达到衰竭程度 概述 概述 MODS的发病与下述疾病有关 1 严重的创伤 烧伤或大手术引起的失血 失液 2 各种外科感染引起的脓毒症 3 各种原因引起的休克及心跳 呼吸骤停复苏后 4 合并内脏器官坏死或感染的急腹症 5 大量输血 输液 药物或机械通气 6 各种原因导致肢体或大面积的组织或器官缺血 再灌注损伤 7 病人如果原患有某些疾病 如心脏 肝 肾的慢性病 糖尿病和免疫功能低下 肿瘤患者普遍接受放疗和化疗 器官移植患者等更容易发生MODS 发病基础是全身炎症反应综合症 SIRS 正常情况下 感染和组织损伤时局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复都是必要的 具有保护性作用 当炎症反应异常放大或失控时炎症反应对机体的作用从保护性转变为伤害性 导致自身组织细胞死亡和器官衰竭 概述 概述 无论是感染性疾病 如严重感染 重症肺炎 重症急性胰腺炎后期 还是非感染性疾病 如创伤 烧伤 休克 重症急性胰腺炎早期 均可导致MODS 可见任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起MODS 从本质上来看 MODS是机体炎症反应失控的结果 一般肺最先受累 次为肾 肝 中枢系统 心血管 胃肠 免疫系统和凝血系统功能障碍 肺易受累的原因 是循环血液的重要滤器 是呼吸与代谢的重要器官 感染 创伤 休克 内毒素 激活补体 中性 单核 巨噬细胞激活 炎性介质大量释放 器官组织细胞广泛损伤 发病机制 表4 1MODS的评估标准 3P试验是血浆鱼精蛋白副凝试验的简称 凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP形成可溶性纤维蛋白单体复合物 鱼精蛋白具有使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来的特性 纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝 呈胶冻状态 因此 该试验阳性反映纤溶亢进 纤维蛋白单体增多 正常值为阴性 3P试验阳性 常见于弥散性血管内凝血 DIC 伴继发性纤溶的早期 而在DIC后期 因纤溶物质极为活跃 纤维蛋白单体及纤维蛋白碎片X 大分子FDP 均被消耗 结果3P试验反呈阴性 急性呼吸窘迫综合症 ARDS 指因肺实质发生急性弥漫性损伤导致的急性缺氧性呼吸衰竭 病因 由于肺部误吸 溺水 炎症 挫伤或机体处于严重的损伤 感染 休克等产生某些损害性物质或各种炎性介质 引起肺泡上皮和肺泡毛细血管内皮细胞的损伤 主要临床表现1 进行性呼吸困难2 难以纠正的低氧血症治疗的关键1 迅速纠正缺氧 2 消除肺水肿和积极处理原发病 ARDS一般在原发病后12 72h内发生 一般可分为四个时期 期 原发病后12 24h 除原发病 如休克 感染等 体征外 呼吸频率稍快 PaO2降低 胸片正常 期 早期呼吸急促 浅而快 呼吸困难 发绀 肺听诊及胸片仍为正常 晚期肺部出现细小啰音 呼吸音粗糙 轻度低氧 低碳酸血症 胸片示双肺纹理增强 轻度肺间质水肿 期 进行性呼吸困难 明显发绀 双肺散在干 湿啰音 中度以上低氧血症 明显呼吸性碱中毒或合并代谢性酸中毒 胸片示双肺弥漫性小斑点片状浸润影 以周边为重 期 呼吸极度困难 神志发生障碍甚至昏迷 肺部啰音明显并出现管状呼吸音 心律失常 心搏减慢甚至停止 重度低氧血症 高碳酸血症 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒同时存在 胸片示双肺小片状阴影并融合成大片状阴影 实验室检查 动脉血气分析有显示PaO2降低 60mmHg 和PaCO2异常 胸部X线片呈现出两肺边缘模糊的片状阴影或大片浸润阴影 护理诊断与医护合作性问题 1 焦虑 恐惧与意外创伤或病情加重等因素有关 2 低效性呼吸状态与肺水肿 肺不张 呼吸道分泌物潴留等有关 3 气体交换受损与肺泡 毛细血管壁等病理改变有关 4 有感染的危险与呼吸道不畅 肺水肿 全身抵抗力降低及某些治疗护理操作等有关 护理措施 1 预防多器官功能障碍综合征一旦发生不易控制 而且死亡率相当高 当有三个系统或器官功能损害时死亡率可高达80 因此预防更显得重要 预防措施主要着重以下几点 针对引起ARDS的原发病 应及时进行处理 如对于创伤 感染及休克病人 要避免吸入高浓度氧及输入较多库存血等 对大手术病人 术前要检查肺功能 术后采用雾化吸入疗法 鼓励深呼吸和排痰 预防肺部感染 护理措施 护理措施 护理措施 2 观察病情ARDS是一种急性危重病 将病人安置于监护室内实行特别监护 监测生命体征和意识状态 尤其是要关注呼吸困难和缺氧情况的变化 遵医嘱及时采集和送检动脉血气分析和生化检测标本 护理措施 3 配合治疗 1 纠正低氧血症 迅速纠正缺氧是抢救ARDS最重要的措施 一般需高浓度 50 给氧 需及早应用机械通气 目前较常使用的通气方式是呼气终末正压通气 positiveendexpiratorypressure PEEP 以尽早提高血氧分压 但是PEEP可使静脉回心血量减少 并使肺泡内压增加而导致肺气压伤和心脏循环负担加重 所以在护理时必须加强对呼吸 循环的监测和临床症状 体征的观察 在氧疗过程中 要记录给氧方式 给氧浓度及时间 观察氧疗的效果和不良反应等 护理措施 4 心理护理应根据病人的心理需求 通过语言 表情 手势等与病人交流 解释疾病的发展过程和积极配合治疗的重要性 鼓励病人树立战胜疾病的信心 护理评价 1 病人呼吸困难 发绀等缺氧症状得到明显的改善 2 病人能自主有效排痰 保持呼吸道的通畅 3 病人营养状况明显好转 发生感染的危险性减小 4 焦虑减轻 配合医 护人员工作 急性肾衰竭 ARF 指各种原因造成肾泌尿功能在短时间内急剧降低 代谢产物潴留而引起体内水域电解质代谢紊乱 酸碱平衡失调和氮质血症等的临床综合症 ARF的主要临床表现 少尿或无尿治疗原则去除病因 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 控制氮质血症和防治感染 ARF按病程发展分为三期 1 少尿或无尿期 病人每天尿量少于400ml称为少尿 不足100ml称为无尿 主要表现如下 水中毒因体内过多水分将细胞外液稀释为低渗 并渗入细胞内引起细胞水肿 严重者可出现 脑水肿表现为头痛 恶心 呕吐 嗜睡甚至昏迷等 肺水肿表现为呼吸困难和肺部可闻及湿罗音 电解质紊乱有高血钾症 稀释性低钠血症 高磷 低钙血症和高镁血症 其中高血钾是最严重的并发症 多因肾功能障碍 尿钾排泄量减少引起 主要表现为心跳减慢 心律失常和心电图的异常改变 如不处理可导致心跳骤停 代谢性酸中毒病人主要表现为呼吸深而快 呼气中带有酮味 恶心呕吐 面色潮红 脉搏细速 严重时出现休克甚至昏迷 血pH和CO2CP下降 轻度酸中毒 22 45 17 96mmol L 中度酸中毒 17 96 13 47mmol L 重度酸中毒 13 47mmol L 预后极严重 6 74mmol L 尿毒症 肾功能障碍后 机体的代谢产物不能排出 血中尿素氮 肌酐等非蛋白含氮物质增多称为氮质血症 尿素氮升高的同时 血中酚 胍类等毒性物质增加 病人出现恶心 呕吐 头痛 烦躁 意识模糊或昏迷 抽搐等症状时称为尿毒症 此期持续时间约7 14天 平均5 6天 最长可达一个月以上 但时间越长预后越不理想 2 多尿期 在少尿或无尿后 尿量逐渐增多 每日超过400ml 即表示进入多尿期 一般每日尿量可高达至3000ml以上 这是因为肾小球滤过率开始增加 而肾小管重吸收水钠功能仍然低下 多尿后期因大量水分和电解质排出可出现脱水 低钾血症和低钠血症 病人主要表现是体重明显减轻 全身无力 贫血 稍动即感气促等 需待数月才能恢复正常 多尿期一般持续1 2周 此期病人肾功能仍然较差 免疫功能低下 易发生感染等并发症 3 恢复期 由于肾小管功能恢复较慢 常需数月至1年 如果1年后肾功能还不正常可转入慢性肾功不全 肾功能的恢复与少尿期的时间长短及年龄等因素有关 少尿期时间越长 年龄越大 肾功能恢复越差 实验室检查 1 尿液 准确记录每小时尿量 ARF尿呈酸性 对密度固定在1 010 1 014之间 可见到红细胞 肾衰管型及蛋白 肾前性及肾后性ARF早期可无明显异常 2 肾功能 血尿素氮 血肌酐增高 尿血肌酐比小于20 3 血生化检查 测定电解质及CO2CP 血清pH 了解电解质及酸碱失调情况 4 影像学检查 主要用于鉴别有无肾后性病变 B超可显示双肾大小及输尿管积水 尿路平片 CT可发现尿石影像 护理诊断与医护合作性问题 1 焦虑 恐惧与肾功能障碍 病程较长等因素有关 2 体液过多与水中毒 肾泌尿功能障碍有关 3 有感染的危险与限制蛋白质饮食和免疫功能降低有关 4 潜在的并发症 高钾血症 代谢性酸中毒 尿毒症等 护理措施 1 心理护理有针对性地介绍疾病的治疗方案 消除病人的紧张情绪 以增加康复信心 减轻或消除悲观 绝望情绪 取得积极配合 达到早日康复 护理措施 2 少尿或无尿期的护理 1 饮食护理 给予低蛋白 高热量 高维生素饮食 少尿早期 3天内 的机体分解代谢亢进 故应限制蛋白质 热量供应以糖为主 可给适量的脂肪乳剂及必需氨基酸制剂 同时补充各种维生素 少尿3 4天后 组织分解代谢减慢 可进食少量蛋白质 低于20g d 进行透析治疗者 可适当多补充一些蛋白质 对不能进食的病人 可行全胃肠外营养 护理措施 2 少尿或无尿期的护理 3 常见电解质紊乱的护理1 高钾血症 在护理时 应禁止病人摄入含钾食物 含钾药物 不输库存血 彻底清创 控制感染 以减少组织分解和钾的释放 可用10 葡萄糖酸钙20ml 40ml静脉注射 以对抗钾离子对心肌的抑制作用 必要时采用血液净化疗法 护理措施 2 少尿或无尿期的护理2 低钠血症 限制水分的摄人 定期监测血钠水平 可给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液 以免血钠骤然变化而出现神经功能紊乱 3 高血磷与低血钙症 当出现手足抽搐时 一般可用10 葡萄糖酸钙10ml 20ml静脉注射 或将10 葡萄糖酸钙加入葡萄糖溶液中静脉缓滴 注意控制含磷食物的摄人 护理措施 2 少尿或无尿期的护理4 代谢性酸中毒护理 应定期监测血pH及CO2CP等指标的变化 当动脉血pH 7 25或CO2CP 13mmol L时 CO2CP参考值20 30mmol L 应根据病情给补5 碳酸氢钠或11 2 乳酸钠溶液 既可纠正酸中毒 亦可使钾离子进入细胞 有利于降低血钾浓度 护理措施 2 少尿或无尿期的护理5 预防感染 感染是ARF主要并发症 除原发感染外 可继发肺 泌尿系等组织器官的感染 在护理中应注意 病房环境清洁 做好消毒隔离 严格遵守无菌操作规程 尽量减少病人体内不必要的留置管道 根据细菌培养及药物敏感试验合理选用抗生素 使用抗生素时应考虑对肾有无毒性作用 如四环素族 新霉素 磺胺类 甲氧苄胺嘧啶等禁忌使用 护理措施 2 少尿或无尿期的护理6 血液净化是对ARF病人纠正水 电解质紊乱和代谢性酸中毒的最有效措施 适应症为 血尿素氮高于25mmol L 血肌酐高于442umol L或血钾高于6 5mmol L 水中毒经一般措施不能纠正者 酸中毒经补碱而难以纠正者 护理措施 3 多尿期的护理 1 控制液体量 因多尿期尿量逐日增多 主要来自少尿期潴留在体内的液体 故在护理时应让其逐步排出 即多尿初期补液量 以出水量的l 2或l 3为宜 2 低钠 低钾血症的护理 因有大量的钠或钾随尿液排出 可造成低钠 低钾血症 故应依据血电解质的测定结果 遵照医嘱补给氯化钠和氯化钾 护理措施 3 多尿期的护理 3 预防感染 应继续使用抗生素 作好病人的口腔护理 保持皮肤清洁 注意消毒隔离以预防交叉感染 4 营养支持 加强营养 注意蛋白质的摄人 提高病人免疫力 促进康复 护理措施 4 恢复期的护理此期较长 约1年 给高热量 高维生素 富含蛋白质易消化的饮食 注意休息 要避免各种对肾有害的因素 如创伤 感染 妊娠和药物等 护理措施 5 健康指导主要目的是保护肾功能 促进康复 注意合理饮食 增加营养 适当参加活动 避免过度劳累 消除或避免加重病情的有害因素 定期复查 护理评价 1 病人的紧张或恐惧的心理是否得到缓解 2 病人的水 电解质和酸碱平衡紊乱是否得到纠正 3 病人的营养状况是否得到改善 肾功能得到恢复 4 病人可能出现的并发症是否降至最低限度