坚持政府主导·注重机制建设·促进新农合健康持续发展

坚持政府主导 注重机制建设 促进新农合健康持续发展,2019年4月9日,江阴市合管办,主要内容,一、江阴新农合概况二、新农合“江阴模式”概念三、江阴新农合主要做法四、江阴新农合主要成效,江阴市,江苏省地图,江阴市社会、经济基本情况,江阴是一座滨江港口城市，南望太湖，北滨长江，市域面积987平方公里，户籍人口123万，常住人口163万，下辖10个镇、5个街道办事处、一个国家级高新区、2个省级开发区。2014年，江阴市完成地区生产总值2754亿元，财政收入569亿元，公共财政预算收入201亿元；城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入分别达46880元和23965元；全市累计拥有35个上市公司、36只股票；蝉联全国县域经济基本竞争力排名“十二连冠”和中国全面小康十大示范市“七连冠”。 （数据来源：江阴市统计局网站）,江阴市新农合基本情况,江阴市自2001年率先在全国建立新型农村合作医疗制度以来，始终围绕制度设计科学化、基金效用最优化、群众受益最大化的目标，大胆探索，开拓创新，不断健全完善“政府组织推动、卫生行政部门监管、专业保险公司经办”的“江阴模式”，不断提高筹资水平、保障水平，不断丰富保障内涵，老百姓的满意度越来越高。2001-2014年间，住院补偿96.9万人次，补偿20.6亿元；门诊补偿1173.6万人次，补偿3.3亿元。2012年被卫生部评为全国新农合工作先进集体。,探索阶段,初步发展,全面发展,第一阶段,第二阶段,第三阶段,T,2005年,2003年,2001年,关于在全市推行农村住院医疗保险制度的实施意见,江阴市农村住院医疗保险管理办法,中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213号） 国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国办发20033号） 省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见（苏政发200375号），,我市被江苏省定为首批试点县（市）之一,江阴市新农合发展历程,筹资水平不断提高 保障内涵不断扩展： 门诊统筹补偿 免费健康体检 门诊特殊病种救助 住院特殊病种救助 ,二、新农合“江阴模式”概念,新农合“江阴模式”主要是指在新农合的经办过程中引入专业保险公司承办相关业务的管理模式。主要特点：政府组织推动、卫生行政部门监管、专业保险公司经办,实行“政府组织推动、卫生行政部门监管、专业保险公司经办”的运作机制 政府转变职能，创新新农合举办模式。 专业保险机构参与，创建第三方经办管理服务运作机制。职能部门监管，实现政府从办新农合向管新农合的职能转变。,“政府组织推动、卫生行政部门监管、专业保险公司经办”的管理体制，确保新农合健康可持续发展,政府转变职能，创新新农合举办模式,组织架构图,江阴模式运行示例图,江阴市新型农村合作医疗管理委员会（决策、协调、筹资）江阴市合管办 医疗服务机构减 缴 基金支付 共 提免 纳 付 供补 基 费 服偿 金 用 务参合人群,保险机构,立案审核,反馈,三、江阴新农合主要做法,“多层、精细、多样”的监管机制，确保新农合基金安全可控“现代、便捷、有序”的运作机制，确保新农合运行有序高效“基本医疗、医疗救助、补充保险三位一体” 的保障体系，确保人民群众得到更多的实惠,建立了三级稽查制度 建立了定期通报制度 延伸监管对象改革支付方式,（一）“多层、精细、多样”的监管机制 确保新农合基金安全可控,建立三级稽查制度,三级稽查,建立定期通报制度,市合管办按月把各医疗机构的新农合评分情况、超支情况、扣款情况用“通报”的形式下发到各医疗机构，让医疗机构及时掌握本单位的新农合运行情况；把各个医疗机构诊疗过程中出现的不合理情况通过内部网络下发到各医疗机构，医疗机构要在10个工作日拿出合理解释，经专家组认定解释不合理的，涉及的基金一律予以追回。,医务人员：定点医师制度 方法：人工审核，逐案扣分 依据：违反“五个合理”情况及其他新农合政策新农合药品诊疗库：排名在前几位的与上年同期相比有大幅度增加的 方法：电脑自动排序 依据：药品和高价器材的使用量情况,延伸监管对象,采取住院总额预付、按床日支付和按病种限额结算相结合的支付方式总额预付控制指标：“次均费用增长率”、“住院总人次”、“目录内费用比例”、“外转病人的费用总额”等按床日支付按病种限额结算,改革支付方式,整合信息资源 实现“一卡通”结报：新农合、大病救助、补充保险 信息化管理,（二）“现代、便捷、有序”的运作机制 确保新农合运行有序高效,基本医疗保障制度不断完善 大病救助力度不断加大 大病补充保险深入人心,（三）“基本医疗、医疗救助、补充保险三位一体” 的 保障体系，确保人民群众得到更多的实惠,多层次农村医疗保障体系逐步完善,基金规模：从2000多万提高到4亿元人均筹资水平：从2001年的15元提高到2015年的740元（不包括省市补贴）住院实际补偿比:从2001年的14%提高到2014年的53%左右(含大病救助，不含补充保险)保障内涵:从单纯的住院大病补偿扩展到现今包括住院、门诊、健康体检、康复和护理等多个方面。,基本医疗保障制度不断完善,资金来源：新农合基金、财政资助和民政专项基金等 基金规模：5000万救助内容门诊：门诊特殊病种救助，涉及尿毒症等22个病种城乡困难居民救助 住院： 20种重大疾病救助大额费用救助：超过2.5万元自负费用,大病救助力度不断加大,实现了补充保险的全覆盖,降低了大病患者的自负比例,方便了疑难重症患者的专家会诊,大病补充保险深入人心,大病补充保险,特色服务,保障内容,专家会诊系统 （包括远程会诊系统）,专家库,对超过1万元以上的大额住院费用患 者在新农合正常结报补偿后进行再次补 偿，可以大幅度减轻这部分患者的经济 负担。,2010年至2015年参保率：均在99.9%以上，基本实现了全覆盖,远程会诊系统,四、江阴新农合主要成效,百姓得实惠政府得声誉医院得发展,基金规模扩大，保障内涵不断丰富住院、门诊实际保障水平不断提高大病保障水平不断提高,（一）百姓得实惠,惠民工程，保障内容丰富参合老百姓满意度高,（二）政府得声誉,农村医疗需求得到有效释放，促进医疗业务的快速增长医疗保险部门利用经济杠杆加强对医疗机构的监管，有效促进了医疗机构的自我管理，提高了医疗机构的服务能力和规范程度,（三）医院得发展,2011年6月28日卫生部部长陈竺视察,2011年12月13日卫生部刘谦副部长视察,2012年9月全国城乡居民大病医保培训班,2008年省政协主席张连珍视察,结 束 语,新农合制度是政府的惠民工程，直接关系到现代化建设的顺利推进。我们将始终坚持以参合群众满意为目标，不断完善工作机制，加强精细化管理，提高新农合保障水平，努力为参合群众提供更加便捷、高效、优质的服务，实现新农合制度的持续健康发展，为保障江阴人民的身体健康作出更大的贡献。,欢 迎 批 评 指 正 感谢聆听！,