工伤认定表填写说明.doc

第 1 页 共 2 页 工伤认定表填写说明 填表说明1 用钢笔或签字笔填写 字体工整清楚 2 申请人为用人单位或工会组织的 在名称处加盖公章 3 事业单位职工填写职业类别 企业职工填写工作岗位 或工种 类别 4 伤害部位一栏按伤害部位分类表填写 见附表一 5 首次诊断时间一栏 职业病者 按职业病确诊时间填写 受伤 或死亡的 按初诊时间填写 附病历 6 职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写 接触职业病危害时间按实际接触时间填写 不是职业病的不填 7 事故类别按事故分类表 见附表二 填写 8 受伤害经过简述 应写清事故时间 地点 当时所从事的工作 受伤害的原因以及伤害部位和程度 有现场目击证人的 由目击证 人出具证人证言 并附上证人的身份证复印件和联系电话 职业病患 者应写清在何单位从事何种有害作业 起止时间 确诊结果 属于下 列情况应提供相关的证明材料 1 因履行工作职责受到暴力伤害的 提交公安机关或人民法院 的判决书或其他有效证明 2 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的 提交公安 交通管理部门的责任认定书或其他有效证明 3 因工外出期间 由于工作原因受到伤害的 提交公安部门证 明或其他证明 发生事故下落不明的 认定因工死亡需提交人民法院 宣告死亡的结论 第 2 页 共 2 页 4 在工作时间和工作岗位 突发疾病死亡或在48小时内经抢救 无效死亡的 提交医疗机构的抢救和死亡证明 5 属于抢险救灾等维护国家利益 公众利益活动中受到伤害的 按照法律法规规定 提交有效证明 6 属于因战 因公负伤致残的转业 复员军人 旧伤复发的 提交 革命伤残军人证 及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的鉴定结论 9 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定 以上 所填内容是否真实 10 用人单位意见栏 单位应签署是否同意申请工伤认定 所填 情况是否属实 法定代表人签字并加盖单位公章 11 劳动和社会保障行政部门经办人审查资料和受理意见栏应填 写申请人交表时间 补正材料的情况 是否受理的意见 12 申请工伤认定时 已参保职工需提供伤者身份证复印件 上 下班考勤记录卡 或考勤表 等 未参保职工还需提供劳动合同或事 实劳动关系的有效证明 如工作证 工卡 工资表 等