风湿病学总论课件

,单击此处编辑母版标题样式,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,风湿病学总论,1,编辑版ppt,风湿病学总论 1编辑版ppt,风湿病的概念,风湿病的分类和主要病种,风湿病的临床特点及诊断,风湿病的治疗原则和方法,内容,2,编辑版ppt,内容2编辑版ppt,风湿病的概念,3,编辑版ppt,3编辑版ppt,风湿性疾病的认识可追溯到,2400,年以前。几千,年来，风湿性疾病一直危害着人类的健康。,在近,2000,年的时间里，,“,风湿病,”,只是一个模糊的概念,4,编辑版ppt,风湿性疾病的认识可追溯到2400年以前。几千4编辑版ppt,公元前,3,世纪的,希波克拉底全集,中就出现,“,风湿（,rheuma,）,”,。风湿“（,rheuma,）,”,一词源于古希腊,语，意为,流动,同西方,Catarrhos(,卡他尔，即炎症，含,疼痛的意思,),当时的医学家提出引起疼痛的体液论学说，包括血 液、粘 液、黄胆汁、黑胆汁，其中任何一种,失调或异常,流动，,都会导致疾病，引起疼痛,一直到（,1558-1616,年）巴黎内科医师,Duillaume Baillou,。,提出了,“,风湿病,”,概念。认为是一种系统性肌肉骨骼综合,征。,5,编辑版ppt,5编辑版ppt,1942,年，病理学家,Klemperper,认为系统性红斑狼疮和硬皮病，是全身胶原系统遭受损害的结果提出了,“,胶原病,”,的概念。,1952,年，,Ehrich,认为风湿病的病变并不局限于胶原组织，建议更名为,“,结缔组织病,”,。,近,60,年，分子生物学的快速进展，类风湿因子、抗核抗体等自身抗体的检出，以及泼尼松及其它免疫抑制剂应用于临床治疗，故又提出了,自身免疫病,的概念,。,人们逐渐认识到风湿病为一全身性疾病,.,6,编辑版ppt,6编辑版ppt,然而结缔组织病并不能包含,“,风湿,病,”,的全部，所以当今临床学家多主张使用,“,风湿病,”,这一名称。,7,编辑版ppt,然而结缔组织病并不能包含“风湿7编辑版p,风湿,：关节及其周围软组织的不明原因的慢性疼痛,风湿性疾病,：包括结缔组织病，及各种病因引起影响骨、关节及周围软组织，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、神经等的一组疾病。,8,编辑版ppt,8编辑版ppt,免疫性,感染性,代谢性,内分泌性,退行性,地理环境性,遗传性,肿瘤性等,病因：,9,编辑版ppt,病因：9编辑版ppt,风湿病的分类和主要病种,10,编辑版ppt,10编辑版ppt,风湿性疾病的分类 疾病名称,弥漫性结缔组织病,SLE,、,RA,、,pSS,、,SSc,、,PM/DM,、血管炎、重叠综合征,脊柱关节病,AS,、,Reiter,综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎、,uSPA,、,退行性变,OA,（原发性、继发性）,代谢和内分泌相关 痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等,感染因子相关 反应性关节炎、风湿热,肿瘤相关的风湿病,A,。原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤）,B,。继发性（多发性骨髓瘤等、）,神经血管疾病 神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等,骨与软骨病变 骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚,非关节性风湿病 关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征,其它有关节症状的疾病 间歇性关节积液、慢性活动性肝炎、药物相关风湿、周期,性风湿病,11,编辑版ppt,风湿性疾病的分类 疾病名称弥漫性结缔组织病 S,16,岁以上人群,RA,约,0.32-0.36%,AS,约,0.25%,SLE,约,0.07%,pSS,约,0.3%,50,岁以上人群,OA,达,50%,以上,常见风湿病的患病情况,12,编辑版ppt,常见风湿病的患病情况12编辑版pp,风湿病的临床特点及诊断,13,编辑版ppt,13编辑版ppt,1.,属自身免疫病，曾称胶原病，又称结缔组织病。,自身免疫性,是结缔组织病的发病基础。自身免疫性是指,淋巴细胞丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以至于淋巴,细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。,（,1,）病原体的感染,，,诱发自身免疫反应。,病原体通过相同的氨基酸序列引起交叉反应而引自身免疫反应。,（,2,）许多常见的风湿病，均有不同程度的遗传倾向性，基因的易感性,（,3,）隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。,（,5,）其他，如超抗原等。,风湿性疾病特点,14,编辑版ppt,1.属自身免疫病，曾称胶原病，又称结缔组织病。风湿性疾病特点,2,以血管和结缔组织,慢性炎症,的病理改变为基础。,风湿病的病理基础：炎症反应,除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所导致外，,其余的大部分是因免疫反应引起。表现为：,淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。,血管病变是风湿病常见的共同病理改变， 管壁炎症细胞侵润为主，造成血管壁的增厚、管腔狭窄，局部组织器官缺血功能受损。,弥漫性结缔组织病的广泛损害和临床表现于此有关。,15,编辑版ppt,15编辑版ppt,3,病变累及,多个系统,，包括肌肉、骨骼系统。,4,对,糖皮质激素的治疗有一定反应,。,5.,疾病多为,慢性病程,，逐渐累及多个器官和,系统，同一疾病，不同患者的临床表现和预后,差异甚大。,因此强调,早期诊断，合理治疗,”,以改善预后,16,编辑版ppt,16编辑版ppt,风湿病可以分为：,1.,关节损害为主的关节病：,包括,RA,、,OA,等，,2.,不限于关节的多脏器损害的系统性疾病：,包括,SLE,、血管炎病、,pSS,等。,风湿病的临床表现,17,编辑版ppt,风湿病可以分为：风湿病的临床表现17编辑版ppt,详细询问病史：,关节病： 起病方式,受累部位、数目,疼痛的性质与程度,功能状况及其演变,关节以外的系统受累情况：必不可少,18,编辑版ppt,详细询问病史：18编辑版ppt,伴随表现,晨僵,家族史,演变,(,影响因素、预后）,非关节原因,辅助检查,蝶形红斑,-,红斑狼疮,银屑疹,-,银屑病关节炎,眶周水肿或眼睑发红,-,皮肌炎,皮肤绷紧变硬,-,硬皮病,昼隐夜现的充血疹,-,成人,Still,病,蝶形红斑,-,红斑狼疮,）,银屑疹,-,银屑病关节炎,眶周水肿或眼睑发红,-,皮肌炎,皮肤绷紧变硬,-,硬皮病,昼隐夜现的充血疹,-,成人,Still,病,19,编辑版ppt,伴随表现 蝶形红斑-红斑狼疮 蝶形红斑-红斑狼疮）,体格检查：,常规内科体格检查,肌肉、关节、脊柱的检测：,1.,肌力,2.,关节肿胀及压痛部位、程度、畸形,3.,关节脊柱功能，晨僵等。,20,编辑版ppt,体格检查：20编辑版ppt,0,级： 无疼痛。,I,级,(,轻度,),：有疼痛但可忍受，生活正常，,睡眠无干扰,。,级,(,中度,),：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛物，,睡眠受干扰。,级,(,重度,),：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，,睡眠受扰可伴自主神经紊乱或被动体位。,根据主诉疼痛的程度分级法,(VRS,法,),21,编辑版ppt,根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)21编辑版ppt,0,级： 无疼痛。,级： 压迫时病人诉疼痛。,级： 压迫时病人不仅诉疼痛，而且有畏惧表情或缩回,该关节。,级：病人拒绝医生作压痛检查。,压痛分级标准,22,编辑版ppt,0级： 无疼痛。 压痛分级标准,0,级： 关节无肿胀。,级：关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部。,级：关节肿胀比较明显，肿胀处与骨突出部相,平，因此，关节周围的软组织凹陷消失。,级：关节高度肿胀,肿胀处已高于附近的骨突出,部分。,关节肿胀分级标准,23,编辑版ppt,关节肿胀分级标准23编辑版ppt,0,级：关节活动正常。,级：关节活动受限,1/5,。,级：关节活动受限,2/5,。,级：关节活动受限,3/5,。,级：关节活动受限,4/5,或强直固定。,关节活动障碍分级标准,24,编辑版ppt,0级：关节活动正常。 关节活,级：完全胜任每天的任何活动。,级：能从事正常活动，但有关节活,动受限及疼痛。,级：只能自理生活或从事极少数职业性,活动。,级：卧床不起或坐轮椅，不能自理生活。,整体功能分级标准（,ARA,）,25,编辑版ppt,整体功能分级标准（ARA）25编辑版ppt,0,级：无晨僵。,级：晨僵时间在,1,小时以内。,级：晨僵时间,1,2,小时。,级：晨僵时间大于,2,小时。,晨僵分级标准,26,编辑版ppt,晨僵分级标准26编辑版ppt,0,级,:,完全瘫痪，最严重的一种，不能做何简单的动作。,1,级,:,完全瘫痪，肢体运动时，有轻微的肌肉收缩，但,肢体不能移动。,2,级 ：肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。,3,级 ：肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。,4,级： 肢体能做对抗外界阻力的运动。,5,级 ：肌力正常，行动自如。,将肌肉萎缩患者的肌力分为,6,级,：,27,编辑版ppt,0 级 : 完全瘫痪，最严重的一种，不能做何简单的动,常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现,病名,特异性表现,SLE,颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎,pSS,口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症,DM,上眼睑红肿，,Gottron,征，颈部呈,V,形充血，肌无力,SSc,雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性,Wegener,肉芽肿,鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞,大动脉炎,无脉，颈部、腹部血管杂音,贝赫切特病,口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应,此征由,Gottron,首先描述。被认为是,DM,的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。,28,编辑版ppt,常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现病名,SLE,29,编辑版ppt,SLE29编辑版ppt,狼疮发,30,编辑版ppt,狼疮发30编辑版ppt,光过敏,31,编辑版ppt,光过敏31编辑版ppt,猖獗龋齿,32,编辑版ppt,猖獗龋齿32编辑版ppt,干燥综合征,33,编辑版ppt,干燥综合征33编辑版ppt,Wegener,肉芽肿（,鞍鼻）,34,编辑版ppt,Wegener肉芽肿（鞍鼻）34编辑版ppt,硬皮病（,面具样面容：口唇变薄、鼻端变尖、口周放射性沟纹）,35,编辑版ppt,硬皮病（面具样面容：口唇变薄、鼻端变尖、口周放射性沟纹）35,硬皮病指端缺血溃疡,36,编辑版ppt,硬皮病指端缺血溃疡36编辑版ppt,37,编辑版ppt,37编辑版ppt,皮肌炎（,颈部,V,型充血）,38,编辑版ppt,皮肌炎（颈部V型充血）38编辑版ppt,皮肌炎（,向阳性紫红斑：眶周水肿伴暗紫红色皮疹）,39,编辑版ppt,皮肌炎（向阳性紫红斑：眶周水肿伴暗紫红色皮疹）39编辑版pp,白塞病外阴溃疡,40,编辑版ppt,白塞病外阴溃疡40编辑版ppt,类风湿关节炎,41,编辑版ppt,类风湿关节炎41编辑版ppt,痛风石,痛风石,42,编辑版ppt,痛风石痛风石42编辑版ppt,43,编辑版ppt,43编辑版ppt,44,编辑版ppt,44编辑版ppt,常规检测：对风湿病的确诊很有帮助。,血常规,尿常规,肝肾功能等,如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数量变化、蛋白尿都可能与弥漫性结缔组织病有关。而肝肾功能又可为用药后可能出现的损害和比较打下基础。,实验室检查（一）,45,编辑版ppt,常规检测：对风湿病的确诊很有帮助。实验室检查（一）45编辑版,特殊检查：,1.,自身抗体及补体检测：,对风湿病的诊断和鉴别诊断，尤其,是弥漫性结结缔组织病的早期诊断是至,为重要的。,2.,关节液检查,3.,病理活检,实验室检查（二）,46,编辑版ppt,特殊检查：实验室检查（二）46编辑版ppt,47,编辑版ppt,47编辑版ppt,抗核抗体谱及其在风湿性疾病中的阳性率,系统性红斑狼疮,药物性狼疮,混合性结缔组织病,类风湿关节炎,进行性系统硬化病,多发性肌炎,干燥综合征,抗核抗体,95%,95%,99%,20-50%,30%,20-30%,20-60%,抗双链,DNA,抗体,50-80%,少见,少见,3-5%,少见,少见,0-29%,抗,DNP,抗体,70%,-,8%,少见,少见,少见,5-30%,抗组蛋白抗体,25-60%,90%,-,20%,0-27%,0-10%,0-30%,抗,Sm,抗体,25-40%,少见,仅见,-,少见,少见,少见,抗,RNP,抗体,26-45%,-,100%,10%,10-22%,0-20%,0-14%,抗,SS,A,（,Ro,）抗体,30-40%,-,少见,5-20%,0-10%,少见,60-75%,抗,SS,A,（,La,）抗体,0-15%,-,0-20%,0-5%,0-5%,少见,50-60%,抗,Scl-70,抗体,-,-,-,-,30-60%,-,-,抗着丝点抗体,-,-,-,-,40-90%,局限型,-,-,抗,PM,1,抗体,-,-,-,-,-,30-50%,-,抗,JO,1,抗体,-,-,-,-,-,20-50%,-,抗核仁抗体,6%,-,-,15%,39%,-,9%,48,编辑版ppt,抗核抗体谱及其在风湿性疾病中的阳性率系,2.,关节腔穿刺（滑液检查）,3.,病理活检：,关节镜（滑膜活检）,肾活检,唇腺活检,皮肤、肌肉、血管、皮下结节等活检,49,编辑版ppt,2.关节腔穿刺（滑液检查）49编辑版ppt,影像学检查：,X,线平片,CT,MRI,等。,各种关节脊柱病的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。,50,编辑版ppt,50编辑版ppt,类风湿关节炎骨侵蚀,51,编辑版ppt,类风湿关节炎骨侵蚀51编辑版ppt,强直性脊柱炎,52,编辑版ppt,强直性脊柱炎52编辑版ppt,53,编辑版ppt,53编辑版ppt,银屑病关节炎,“,笔帽样,”,改变,54,编辑版ppt,银屑病关节炎“笔帽样”改变54编辑版ppt,骨关节病,55,编辑版ppt,骨关节病55编辑版ppt,痛风,56,编辑版ppt,痛风56编辑版ppt,风湿病的治疗原则和方法,57,编辑版ppt,57编辑版ppt,原则：,1.,消除病因及诱因,2.,解除或缓解症状，提高生活质量,3.,调节免疫，保护关节及重要脏器功能,4.,早诊断、早治疗，合理用药，检测并控制药物不良反应,58,编辑版ppt,原则：58编辑版ppt,1.,药物治疗,a.,非甾体类抗炎药（,NSAIDS,）,b.,糖皮质激素,c.,改善病情慢反应药物（,DMARD,）,d.,生物制剂,e.,中药,59,编辑版ppt,59编辑版ppt,2.,外科治疗,3.,物理治疗,4.,心理治疗,5.,其它辅助治疗,60,编辑版ppt,60编辑版ppt,（,一）非甾体抗炎药（,nonsteroidal anti-inflammatory drugs,，,NSAID,）：,临床应用广泛,改善风湿病的各类关节肿痛,不能控制原发病的病情进展,NSAID,历经百余年发展后，现已有数十种化学结构不同的制剂。、,类,NSAID,的镇痛抗炎机制相同，即抑制组织细胞产生环氧酶（,COX,），减少由,COX,介导产生的炎症介质,-,前列腺素。,20,世纪,90,年代,COX,被发现有两种同工酶，即,COX-1,和,COX-2,。,COX-1,主要表达于胃粘膜，,COX-2,产生的前列腺素主要见于炎症部位，导致该组织的炎症性反应，兼有抑制,COX-1,和,COX-2,的作用服,NSAID,者临床胃肠道不良反应达,30%,60%,，有的甚至出现溃疡、出血、穿孔,。肾的,COX-1,受抑后出现浮肿、电解质紊乱、血压升高，严重者出现可逆性肾功能不全。,20,世纪末相继合成多种不同程度的选择性抑制,COX-2,的,NSAID,，如美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布等。选择性,COX-2,抑制剂的疗效与传统,NSAID,（布洛芬、双氯酚酸、萘普生等）相似，对肾的不良反应与传统,NSAID,相似，但减少了胃肠道反应。因高度选择性,COX-2,抑制剂如罗非昔布、塞来昔布、伐地昔布等。,61,编辑版ppt,（一）非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-in,分类,英文,半衰期,h,每日总计量,mg,每次计量,mg,次,/d,丙酸衍生物,布洛芬,ibuprofenn,2,1200-300,400-600,3-4,萘普生,naproxen,14,500-1000,250-500,2,洛索洛芬,loxoprofen,1.2,180,60,3,丙酰酸衍生物,双氯芬酸,diclofenac,2,75-150,25-50,3-4,吲哚酰酸类,吲哚美辛,indometaci,3-11,75,25,3,舒林酸,nsulindaca,18,400,200,2,阿西美辛,cemetacin,3,90-180,30-60,3,吡喃羧酸类,依托度酸,etodolac,8.3,400-1000,400-1000,1,非酸性类,萘丁美酮,nabumetone,24,1000-2000,1000,1-2,昔康类,炎痛昔康,piroxicam,30-86,20,20,1,烯醇酸类,美洛昔康,meloxicam,20,15,7.5-15,1,磺酰苯胺,尼美舒利,nimesulide,2-5,400,100-200,2,昔布类,塞来昔布,celecoxib,11,200-400,100-200,1-2,罗非昔布,rofecoxib,17,12.5-25,12.5-25,1,62,编辑版ppt,分类英文 半衰期每日总计量每次计量 次/d丙酸衍,（二）糖皮质激素（简称激素）,许多结缔组织病的一线药物,但非根治药物。,强而快速的抗炎作用。,激素的制剂众多：,半衰期短,:,可的松、氢化可的松,半衰期中度,:,泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等,半衰期长,:,地塞米松等。,除地塞米松外，其余糖皮质激素通过胎盘时可被灭活。,激素虽是一个强劲的抗炎药，在,CTD,中应用广泛，但有较多的不良反应，尤其对长期服用者。不良反应有,感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、撤药反跳、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，,临床应用时须掌握适应证和药物剂量，同时监测其不良反应。,63,编辑版ppt,（二）糖皮质激素（简称激素）63编辑版ppt,（三）改变病情抗风湿药（,disease modifying antirheumatic drug,，,DMARD,）：,1.,是指可以防止和延缓,RA,关节骨结构破坏的药,物，是一组有不同化学结构的药物或生物制,剂，其特点是,起效慢，停药后作用的消失亦,慢，故曾被称为慢作用抗风湿药。,2 .,这组药物借其抑制淋巴细胞作用（抗疟药例外）,而达到,缓解,RA,或其他,CTD,的病情，但不能消除低,度的免疫炎症反应，因此非根治药物。,3.,除原有的,DMARD,外，近年来上市的生物制剂如,TNF-,和,IL-1,拮抗剂，生物制剂有特异性“靶”拮抗作用，可以阻断免疫反应中某个环节而起效。应用生物制剂的顾虑是：,价格昂贵，难以普遍应用,64,编辑版ppt,（三）改变病情抗风湿药（disease modifying,治疗风湿病的常用生物制剂：,药物名称（商品名）,作用机制,用法用量,起效时间,副作用,依那西普,Etanercept(Enbrel),重组可溶性,TNF,受体,皮下注射：,25mg,每周两次或,50mg,每周一次,几天至,12,周,感染时禁用、轻微的注射局部反应，罕见脱髓鞘反应,英夫利西单抗,infliximab,（,Remicade,）,人鼠嵌合,TNF,拮抗剂,静脉注射：初用时分别于第,0,、,2,、,6,周，,3mg/kg,，以后每,8,周注射一次,几天至,4,个月,输液反应，感染，罕见脱髓鞘反应,阿达木单抗,Adalimumab,（,Humira,）,纯人,TNF,拮抗剂,皮下注射：,40mg,，每两周一次,几天至,4,个月,输注反应，感染（包括结核复发），罕见脱髓鞘反应,阿那白滞素,Anakinra,（,Kineret,）,IL-1,受体拮抗剂,皮下注射：,100-150mg,，每天一次,12,周之内起效，可持续至,24,周,痛，眩晕，恶心，罕见超敏反应,利妥昔单抗,Rituximab,（,MabThera,）,抗人,CD20,单抗,静脉注射：,500-1000mg,，每两周一次，连用,2-3,次,12-24,周,初次输液反应，感染,65,编辑版ppt,治疗风湿病的常用生物制剂： 药物名称（商品名）作用机制用法,共同努力，团结合作！,66,编辑版ppt,共同努力，团结合作！66编辑版ppt,