IgG4病例报告ppt课件

1,病例报告,反复眶周肿物，颌下肿物2年余,2,现病史,患者xxx，男，46岁“双眼眶周肿物并闭合不全、双颌下肿物2年”曾于外院反复行局部肿物切除术,3,外院病理结果,4,5,外院辅助检查,6,外院辅助检查,2011-05-31嗜酸性细胞% 20（0.5-5%） 2012-08-31嗜酸性细胞% 11.44（0.5-5）,7,体格检查,2月前：右颌下包块，双眼睑肿物口干、眼干乏力、易倦查体： 双眼睑肿物，右测明显 鼻腔肿物 舌尚湿润、牙齿（-） 左侧颌下：陈旧性疤痕 右侧颌下：一椭圆形包块(约2.7*2.4cm），质中，界清，活动度欠佳，无压痛 双侧颈部及腋下：触及多个肿大淋巴结，最大约1.3*0.8cm，质中，活动可， 胸骨压痛（-）,8,辅助检查,WBC 2.3*10E9/L，RBC3.34*10E12/L，HGB88g/L，PLT86*10E9/LEO%:20%(1-6%) 肝功：AST127U/L，ALT126U/L，白蛋白27.2g/L，GGT272U/L，ALP373U/L；黄疸指数（-），胰酶（-） 体液免疫：IgG 35.08g/l，IgA1.97g/l, IgM:0.45g/l， 血清免疫固定电泳（IF） C3 0.18g/L，C4 0.01g/L，总补体6.0g/l； 类风湿因子42.7IU/ml； 血清铁蛋白1135.700ng/ml； ANA阳性1：1000均质型，抗核小体抗体 95U/ml； ENA系列(-) 抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)：P-ANCA阳性；甲功七项: (-)泪流量：左7mm,右3mm；角膜荧光素右（），泪膜破裂时间：3s唾液腺核素：左侧腮腺摄取、排泄功能降低；双颌下腺和右侧腮腺摄取功能严重降低,9,辅助检查,腮腺、颌下腺彩超：密度降低，颌下腺增大，腮腺内散在多发不均匀结节状低回声区伴纤维分隔现象淋巴结彩超示：腹膜后、腹腔多发肿大淋巴结；双侧颈部、颌下、腋窝、腹股沟见多个肿大淋巴结；腹部彩超示：肝脏、脾脏、双肾增大，考虑系统性病变可能性大，左肾结石，前列腺稍大；胸部CT示：1、脾肿大；双侧腋窝、纵隔多发肿大淋巴结。骨穿结果：考虑继发性血小板减少伴粒细胞成熟障碍-BM象。骨髓活检病理：符合骨髓增生稍活跃相；颌下腺不不,10,辅助检查,上中腹部MRI平扫+增强扫描+MRCP1、肝脾明显肿大、双肾受损，考虑系统性疾病所致。 2、门脉周围小血管曲张、腹腔内静脉扩张，考虑肝脏肿大所致回流障碍、门脉高压可能。,11,辅助检查,淋巴结病理：（右侧颈部淋巴结）易见浆细胞、中心母细胞样细胞和核分裂，考虑为淋巴结慢性炎伴淋巴组织反应性增生；鼻部肿块病理：粘膜慢性炎，抗酸染色（）PET-CT示： 1.双侧颈部各区、右侧颌下、双侧锁骨上、双侧腋下、纵膈多组、双肺门、心膈角区、肝门区、脾门区、胰周、腹膜后、盆腔双侧壁及双侧腹股沟区多发高代谢淋巴结，考虑淋巴结反应性增生；2双侧泪腺区小条状软组织影及双侧腮腺、右侧颌下腺、双侧舌下腺代谢弥漫增高灶；3.双肾体积增大，实质代谢弥漫增高；4.脾大，代谢稍增高；5.鼻咽部炎症；6.脂肪肝。,12,诊断？ 进一步检查？,13,辅助检查,2011-08-10 手术名称：右眼眶肿瘤切除术，术后病检回报：右眼眶泪腺淋巴上皮病变（ Mikulicz病）2012-11-13 PET-CT示：1.双侧颈部各区、右侧颌下、双侧锁骨上、双侧腋下、纵膈多组、双肺门、心膈角区、肝门区、脾门区、胰周、腹膜后、盆腔双侧壁及双侧腹股沟区多发高代谢淋巴结，考虑淋巴结反应性增生；2双侧泪腺区小条状软组织影及双侧腮腺、右侧颌下腺、双侧舌下腺代谢弥漫增高灶，结合临床考虑为Mikulicz病可能；3.双肾体积增大，实质代谢弥漫增高；4.脾大，代谢稍增高；5.鼻咽部炎症；6.脂肪肝。,14,米库利次病(Mikuliczs disease,MD),1888年，对称性腮腺、唾液腺、泪腺肿大MD 区别于SS 的特点： 男性、女性均可腺体肿胀显著，但口干、眼干症状较轻较多AIP、过敏性鼻炎抗体阳性率低（RF、ANA、SSA/SSB ）血清IgG4水平显著升高大量IgG4 阳性细胞浸润、纤维化和硬化对糖皮质激素治疗反应敏感IgG4 相关性疾病,15,鉴别,结核 淋巴瘤 类肉瘤 白血病 梅毒 淋巴肉瘤 Sjogrens syndrome SLE,16,血清IgG4,IgG：2720mg/dl（1013-1513mg/dl)IgG4：1110mg/dl（2mg/dl)IgG4/IgG: 40.8% （5%),17,米库利次病(Mikuliczs disease,MD),1888年，对称性腮腺、唾液腺、泪腺肿大MD 区别于SS 的特点： 男性、女性均可腺体肿胀显著，但口干、眼干症状较轻较多AIP、过敏性鼻炎抗体阳性率低（RF、ANA、SSA/SSB ）血清IgG4水平显著升高大量IgG4 阳性细胞浸润、纤维化和硬化对糖皮质激素治疗反应敏感,18,IgG4相关性疾病 (IgG4 related diseases),19,IgG4,IgG 75% IgIgG1 60-70% IgG2 15-20% IgG3 5-10% IgG4 1-7%,20,IgG4特点,21,历史,1、1995年 首次提出了自身免疫性胰腺炎（AIP）2、2001年 首次提出AIP与IgG4+浆细胞相关3、2003年 首次提出IgG4系统性疾病的概念4、2010年 Autoimmune rev杂志宣布该病的诞生“IgG4相关性疾病”,22,IgG4+浆细胞浸润(致密纤维化、硬化)器官肿大（类肿瘤样、局部压迫）、功能障碍血清IgG4水平升高(+/-),特 点,23,累及几乎所有的器官组织胰腺、胆道、泪腺、唾液腺、后腹膜、肺、肾 淋巴结、脑膜、动脉、乳腺、前列腺、甲状腺 垂体、心包、皮肤等,特 点,24,临床谱广泛,自身免疫性胰腺炎(AIP) IgG4相关性胆管炎(IAC) 米库利次病(Mikuliczs disease,MD) 腹膜后纤维化（RFP） IgG4相关性垂体炎 IgG4相关性间质性肺炎 IgG4相关性间质性肾炎。,25,发病情况,发病率及地区差异均缺乏大量病例统计分析（0.8 per 10,000）发病年龄50y男性为主（62-83%）多见于有变态反应性疾病者,26,病因,1、基因：HLA-DRB1-0405、HLA-DQB1-0401（日本）HLA-DQB1-57（韩国）CTLA-4、TNF-、FcR-32、细菌感染和分子模拟3、自身免疫,27,发病机制,28,发病机制,29,临床表现,器官肿胀、压迫症状、功能障碍过敏性疾病（40-60%） 特异性变态反应 湿疹 哮喘 嗜酸性粒细胞增多 慢性鼻窦炎等,30,临床表现谱,自身免疫性胰腺炎(AIP) IgG4相关性胆管炎(IAC) 米库利次病(Mikuliczs disease,MD) 腹膜后纤维化（RFP） IgG4相关性垂体炎 IgG4相关性间质性肺炎 IgG4相关性间质性肾炎。,31,自身免疫性胰腺炎（AIP）,1型，IgG4相关型 老年男性 慢性胰腺炎(轻微腹痛、乏力、恶心、厌食) 胰腺弥漫性肿大或肿块、胰管广泛狭窄45%的患者存在胰腺外表现 肝内和肝外胆道狭窄（梗阻性黄疸）30%间质性肾病,32,自身免疫性胰腺炎（AIP）,1型，IgG4相关型 老年男性 慢性胰腺炎(轻微腹痛、乏力、恶心、厌食) 胰腺弥漫性肿大或肿块、胰管广泛狭窄超过45%的患者存在胰腺外表现 肝内和肝外胆道狭窄（梗阻性黄疸）,33,自身免疫性胰腺炎（AIP）,1型，IgG4相关型 老年男性 慢性胰腺炎(轻微腹痛、乏力、恶心、厌食) 胰腺弥漫性肿大或肿块、胰管广泛狭窄超过45%的患者存在胰腺外表现 肝内和肝外胆道狭窄（梗阻性黄疸）,34,IgG4相关性胆管炎(IAC),腹部不适、腹痛、黄疸（梗阻性） 体重减轻、脂肪泻等 多合并AIPTh2免疫反应、调节性T细胞参与 PSC、PBC （Th1 免疫反应）,35,IgG4相关性胆管炎(IAC),腹部不适、腹痛、黄疸（梗阻性） 体重减轻、脂肪泻等 多合并AIPTh2免疫反应、调节性T细胞参与 PSC、PBC （Th1 免疫反应）,36,腹膜后纤维化,膜后纤维组织增生、硬化腹腔内空腔脏器受压发生梗阻症状肾、输尿管（肾盂积水）， 腰部酸痛病情严重时可引起急性肾功能衰竭压迫肠管（不完全或完全肠梗阻）压迫下腔静脉（下肢水肿）,37,腹膜后纤维化,膜后纤维组织增生、硬化腹腔内空腔脏器受压发生梗阻症状肾、输尿管（肾盂积水）， 腰部酸痛病情严重时可引起急性肾功能衰竭压迫肠管（不完全或完全肠梗阻）压迫下腔静脉（下肢水肿）,38,IgG4相关性垂体炎,临床表现无特异性倦怠无力、疲乏、食欲不振、体重下降可有尿崩症急性发作可致垂体功能衰竭垂体弥漫性肿大，垂体柄增厚变大,39,实验室检查,1. 一球蛋白、IgG、IgE升高 2.LDH正常或仅轻度升高 3.可有低浓度的自身抗体（如抗核抗体、类风湿因子） 4.多部位受累患者血清IgG4滴度较高（1350 mg/L） 5.抗乳铁蛋白抗体和抗碳酸酐酶部分阳性 6. 81患者高免疫球蛋白血症，28患者嗜酸性细胞增多，部分患者补体C3C4减低。,40,实验室和其它检查,细胞因子IL4、IL10、IL5、TGF-等Treg 细胞CT、MRI、ERCP,41,病理学,组织学特征： 大量淋巴细胞浸润 弥漫而致密的纤维化(席纹状） 闭塞性静脉炎 其他非特异性特征：管腔非闭塞性静脉炎、轻中度嗜酸性粒细胞浸润,42,43,免疫病理学,免疫组化：大量的IgG4+淋巴浆细胞浸润(10-50个/高倍视野)IgG4(+) /IgG(+)50%,44,免疫组化,IgG4相关泪腺炎患者泪腺的IgG及IgG4染色 ，可见大部分IgG阳性细胞均为IgG4阳性细胞。,A,IgG,IgG4,45,46,诊断标准,47,48,若IgG4280mg/dl，诊断疾病的特异性和敏感性高。若IgG4浓度轻度升高，介于140mg/dl280mg/dl之间，诊断IgG4-RD需特别小心需参考IgG4/总IgG的比值,49,鉴别诊断,根据受累器官不同而不同，此外，与其他引起IgG4升高的疾病鉴别炎症淋巴瘤恶性肿瘤,50,治 疗,1、目前无关于该病的随机双盲临床研究2、激素（一线)日本：0.6mg/kg/d 2-4周,3-6月内减至5mg/d, 2.5-5mg/d 维持3年或更长其他：激素使用不超过3个月3、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、环磷酰胺4、美罗华（复发或难治性）,51,52,外科治疗,53,要点,一个或多个器官或组织肿胀增大（似肿瘤性）；IgG4 +淋巴细胞增生、浸润和硬化；血清IgG4水平显著增高（1350 mg/L） ；组织中IgG4 +细胞占淋巴细胞的50%以上；对糖皮质激素治疗反应良好,54,谢谢,55,现病史,武汉科技大学附属天佑医院 ：2010-12-04 ：（左上眼睑）泪腺良性淋巴上皮病变；2011-01-19 ：（双侧泪腺）泪腺良性淋巴上皮病变；2011-08-15：（右眼眶）泪腺淋巴上皮病变；华中科技大学同济医学院附属协和医院；2011-08-26：（右眼上睑及眼眶）慢性泪腺炎伴淋巴组织增生，不排除系统性自身免疫性疾病；1年前行放疗及激素治疗。,56,2012-08-31：镜下见粘液、纤维细胞、少许慢性炎症细胞。 中山大学附属第三医院： 颈部淋巴结：易见浆细胞、中心母细胞样细胞和核分裂，考虑为淋巴结慢性炎 伴淋巴组织反应性增生。 免疫组化结果：CD20（+，分布正常）,CD79（+，分布正常）,CD3（+，分布正常）,CD45RO（+，分布正常）, （散在少量+）, （散在少量+）,CD10（生发中心+）,Bcl-2（生发中心-）,CD21（生发中心+）,CD56（-）,CD30（散在+）,57,58,诊断标准,IgG4相关疾病诊断标准,59,诊断标准,IgG4相关疾病诊断标准,60,诊断标准,典型的组织学改变：IgG4(+)浆细胞浸润，IgG4(+) /IgG(+)比值升高（超过50%）血清中IgG4水平升高135mg/dl糖皮质激素治疗效果好其他IgG4相关疾病组织受累,