院内获得性肺炎的治疗进展ppt课件

医院获得性肺炎 HAP 诊治进展 杨志仁安徽医科大学第一附属医院呼吸内科 HAP的定义 患者入院时不存在 也不处感染潜伏期 而于入院 48小时在医院内发生的肺炎 包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎以呼吸机相关肺炎 VAP 最为常见治疗和预防控制最为困难 内科学 王吉耀主编 人民卫生出版社2005年8月第一版 pp76 呼吸机相关肺炎 VAP 建立人工气道 气管插管 切开 和接受机械通气 MV 48小时后发生的肺炎机械通气病人中 VAP累积发病率为18 60 按呼吸机日计 VDs 内外科ICU成年患者 15 20例次 1000VDsARDS患者 42例次 1000VDs病死率 25 76 归因病死率 24 54 内科学 王吉耀主编 人民卫生出版社2005年8月第一版 pp76 77 HAP的流行病学 我国居首位的医院感染类型发病率病死率全球 20 50 我国 24 08 内科学 王吉耀主编 人民卫生出版社2005年8月第一版 pp77 感染来源和途径 一 误吸 是HAP的最主要感染来源和感染途径口咽定植菌吸入 胃内定植菌 胃液反流 二 气溶胶吸入 另一发病机制呼吸机雾化器 氧气湿化瓶水污染 三 其他 吸痰过程中交叉污染和细菌直接种植 血道播散 HAP的诊断 临床诊断标准 X线显示肺部出现新的或进展性浸润病变并具备下列3项中2项 发热 38 脓性气道分泌物WBC 10 109 L伴或不伴核左移注意 此标准敏感性高 特异性低 50 病原学诊断某些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的估计由于HAP病原谱复杂多变 而且多重耐药菌频发 应特别强调开展病原学诊断 常规做血培养 痰标本病原学检查 必要时选择侵袭性技术如PSB和BAL采样 进行病原学检查 内科学 王吉耀主编 人民卫生出版社2005年8月第一版 pp78 美国医院感染监测系统规定的HAP VAP诊断标准 一 X线 2次连续性胸部X线片显示新的或进展性的和持续性的肺部浸润 空洞或实变 无心肺基础疾病患者1次胸片即可二 临床 下列条款之一 1 发热 38 而无其他明确原因 2 WBC计数12 109 L 3 对于 70岁老年人 出现意识状态改变而无其他明确原因 另加下列条款 2条 1 新出现脓痰或痰的性状改变 或呼吸道分泌物增加或需吸引次数增加 2 新出现或加重的咳嗽 呼吸困难或呼吸频率增加 3 肺部啰音或支气管呼吸音 4 气体交换恶化 吸氧需要增加或需要通气支持三 微生物 任选 阳性培养 1种 血液 无其他相关原因 胸液 BALF或PSB定量培养 BALF含胞内菌细胞数 5 多耐药 MDR 菌感染危险因素的评估 近90天内接受过抗菌药物治疗或住院本次住院 5天或MV 7天定期到医院静脉滴注药物或透析治疗居住在护理院或长期护理机构免疫抑制性疾病或免疫抑制剂治疗所在社区或ICU存在高频率耐药菌 HAP的病情评估 1 ATSGuidelinesforthemanagementofAdultswithHAP VAPandHCAP AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 2 内科学 王吉耀主编 人民卫生出版社2005年8月第一版 pp79 45 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA或MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 住院时间 天 IDSA ATSHAP治疗指南 MRSA 革兰阴性肠杆菌 如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌 亚洲HAP治疗共识 与IDSA ATS指南不同 亚洲国家早发HAP即存在对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌MRSA主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株 由此 经验性抗感染治疗时更细分出早发HAP 早发VAP晚发HAP 晚发VAP 应更早的覆盖耐药菌株治疗 铜绿假单胞菌 ATSAmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 SongJH etal AmJInfectControl2008 36 S83 92 我国院内感染耐药菌情况更令人担忧 2020 1 15 Dr HUBijie 11 医院内获得性肺炎病原菌 Meta分析 全国1990 1998年 6062株菌 2020 1 15 Dr HUBijie 12 52例VAP病原分布 99 01 2010CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 我国HAP VAP发生率和病死率 AmJInfectControl2008 36 S93 100 耐药菌感染显著增加患者死亡率 患者百分比 TamVHetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 2010 54 9 3717 22 一项回顾性队列研究 评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响 P 0 003 P 0 001 我国呈现人口老龄化趋势 2000年 2008年 2020年 老年人口百分比 老年人口已达1 1亿占世界老年人口的23 占亚洲的38 每8个人中就有1位老年人 1 中华人民共和国人口统计局 五次人口普查资料计算 2 汪复等 实用抗感染治疗学 2004版 3 CountryCooperationStrategy WHOChina TheOfficeoftheWorldHealthOrganizationRepresentativeinChina 2004 老年人是社区感染的高危人群随着社区老龄化趋势 社区感染发病率亦将随之增加 人群构成 不同病情程度其抗生素治疗费用和治疗天数等差别很少 缺少分层和区别处理 反映出治疗不规范 联合用药比较混乱 有些组合极不合理 需要加强指南普及教育和执行力度的检查 G 杆菌分离率高 吸入性肺炎比例高 阳 阴 厌混合感染的比例高 耐药性高 但是大量耐药GNB 特别是非发酵菌被选择出来 表明老年人肺炎治疗需要更多地实施抗生素应用策略 何礼贤 等 待发表资料 我国老年CAP住院患者的调查 社区和院内呼吸道感染特定致病菌的危险因素 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 社区呼吸道感染特定致病菌感染危险因素 院内呼吸道感染特定致病菌感染危险因素 CAP与HAP的界限混合HCAP 社区呼吸道感染常见致病菌耐药率 社区呼吸道感染中肺炎链球菌耐药率较高 耐药率 SongJHetal InternationalJournalofAntimicrobialAgents31 2008 107 114 产超广谱 内酰胺酶 ESBL 的革兰阴性菌检出率上升 Wang ChineseJournalofInfectionandChemotherapy 2008 Vol 8 No 5 325 333 社区呼吸道感染常见致病菌耐药率 我国HAP VAP病原谱变化 以肠杆菌科细菌为主 肠杆菌科细菌侵袭感染呈相对可靠金字塔 耐药菌出现更早 我国特定的 HCAP 老年人 免疫损害宿主等 人群搅乱了CAP与HAP的病原学界限 社区耐药菌的快速出现 高发生率 高病死率 特别是高耐药菌 HAP VAP抗生素选择要点 经验性抗生素治疗三要素 抗菌药物3 患者1 病原体2 发病场所基础状况人群构成特定危险因素 病原体种类病原体耐药 对病原体耐药性 敏感性靶部位对病原体的浓度合适的给药时间和方法患者是否能够耐受 合理 针对性覆盖 尽可能考虑耐药 尽可能用安全 强效杀菌剂 HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 早发 无MDR危险因素 ATS2005 HAP VAP HCAP初期经验性治疗 晚发 MDR危险因素 重症感染抗生素治疗策略考虑 大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌厌氧菌 严重或混合或多耐药菌感染 选何抗生素 用何方法作为初始的经验治疗是合理的 ESBL AmpC MDR PDR MRSA E Mortalityofdiseasestate 初始抗生素治疗不恰当增加死亡率 LunaC etal Chest1997 111 676 685 lvarez LermaF etal IntensiveCareMed1996 22 387 394RelloJ etalAmJRespCritCareMed1997 156 196 200KollefMH etal AnnInterMed1995 122 743 748Clec hC etal IntensiveXareMed2004 30 1327 1333Garnacho MonteroJ etal IntensiveCareMed2005 31 649 55 存活率 抗生素治疗不当对VAP病死率的影响 病死率 C M Luna P Aruj etal EurRespirJ2006 27 158 164 起始充分治疗n 24 不适当治疗n 16 治疗延误n 36 不适当治疗 治疗延误n 52 起始充分治疗显著降低VAP患者病死率 1999年 2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性 观察性队列研究 P 0 01vs起始充分治疗 P 0 05vs起始充分治疗 与起始不适当治疗和 或治疗延误相比 起始充分治疗的VAP患者病死率显著下降 哪些患者能够从中受益 具有严重感染的危重病患者 如患下列感染的患者 呼吸机相关性肺炎 VAP 医院获得性肺炎 HAP 血行性感染 特别是粒细胞减少或缺乏 脓毒血症 Sepsis 重度社区获得性肺炎 CAP 脑膜炎 一旦怀疑严重感染 应立即开始用广谱抗生素进行经验性治疗 选择的抗生素要确保覆盖患者所有可能的致病菌 病种重 血行感染 骨髓炎 心内膜炎 中枢感染等程度重 呼吸道 肠道 泌尿道 皮肤软组织等的重度感染病种重 程度重 重症肺炎诊断标准我国2007CAP指南 出现下列征象中 项或以上者可诊断为重症肺炎 需密切观察 积极救治 有条件时 建议收住ICU治疗 1 意识障碍 2 呼吸频率 30次 min 3 Pa02 60mmHg Pa02 Fi02 300 需行机械通气治疗 4 动脉收缩压 90mmHg 5 并发脓毒性休克 6 X线胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48h内病变扩大 50 7 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗 重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义 全面覆盖 微生物学 Microbiology特别要考虑影响耐药的危险因素Riskofinfluencingresistance合理剂量和用法 药代 药效动力学 PK PD毒性 肝肾功能 老年 MODS Toxicity时机 4 6h内 Timing降阶梯策略De escalationstrategies短疗程Hithardandstopearly MichelFetal Chest2005 127 588 597 尽快获得临床和细菌学疗效 防止细菌耐药和减少附加损害 药代动力学 PK PD 影响抗菌药物的临床疗效 实用抗感染治疗学 主审戴自英 主编汪复张婴元 人民卫生出版社2004年11月第1版 第一篇第四章P74 75 对于HAP的经验性治疗 2005年ATS指南推荐 早期 适当 充分 广谱抗菌治疗 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 适当 使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符充分 包括适当且正确的给药剂量 药物在感染部位的穿透率 正确给药路径 必要时可采用联合用药 ATS指南推荐HAP起始充分治疗 SSBL ESBL AmpC 发生率 医院ESBL SSBL 北京协和医院大肠41 93 6肺克31 119 7北京大学三院大肠27 32 0肺克17 310 1广州中山大肠40 310肺克44 940 产ESBL肠杆菌易对抗菌药物耐药 多重耐药 MDR 菌株检出率 大肠埃希菌 n 35 MDR n 49 26 3 MDR产ESBL菌株定义 至少对一种氨基糖苷类药物耐药或同时对氟喹诺酮类药物和甲氧苄啶 磺胺甲噁唑耐药 奇异变形杆菌 n 8 肺炎克雷伯菌 n 6 产ESBL肠杆菌对头孢菌素和单环 内酰胺类药物普遍耐药其中部分菌株对氨基糖苷类药物 氟喹诺酮类药物或甲氧苄啶 磺胺甲噁唑耐药 N 186 产ESBL肠杆菌对抗菌药物耐药 使血行感染患者未得到起始充分治疗 从而增加了患者死亡风险 TumbarelloMetal AntimicrobAgentsChemother 2007 51 6 1987 94 MDR菌株感染增加血流感染患者21天死亡风险 MDR致病菌感染患者所占比例 OR 4 17 P 0 001 21天死亡的患者 43 6 为MDR致病菌感染患者 TumbarelloMetal AntimicrobAgentsChemother 2007 51 6 1987 94 三代头孢菌素 头孢吡肟 喹诺酮类 哌拉西林 他唑巴坦 碳青霉烯类 抗菌药物 AmpC ESBLs 对酶极不稳定 不能选择 对酶稳定 可以选择 碳青霉烯类对ESBL AmpC高度稳定 2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率 2010CHINET 2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率 2010CHINET 2009CHINET肠杆菌科细菌耐药率 HAP VAP 非发酵菌 亚胺培南 铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感 阿米卡星 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 美罗培南 哌拉西林 庆大霉素 环丙沙星 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 替卡西林 克拉维酸 头孢哌酮 氨曲南 对4912株铜绿假单胞菌的敏感性研究显示 铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感率较高 敏感率 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感性与酶抑制剂相当 阿米卡星 氨苄西林 舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 美罗培南 庆大霉素 环丙沙星 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 厄他培南 头孢噻肟 敏感率 派拉西林 三唑巴坦 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 N 4796株 选用强效杀菌剂 优秀PK PD 组织浓度高 内酰胺类的PK PD目标值Time MIC头孢菌素类60 70 青霉素类50 碳青霉烯类40 常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类 舒巴坦及含舒巴坦的合剂 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 不动杆菌感染治疗 如果碳青霉烯敏感 则首选碳青霉烯 CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010 23 332 339 二线用药 CID2010 51 1July MDR不动杆菌的抗菌药治疗剂量 亚胺培南的每日剂量可以增加到3 4克 日舒巴坦的每日用量是6克 亚胺培南可有效治疗鲍曼不动杆菌肺炎 亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP患者的临床治愈率达57 83 VAP 呼吸机相关性肺炎 临床治愈率 n 14 n 63 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 联合治疗显著提高MDR致病菌感染HAP的临床疗效 百分比 联合治疗能显著提高MDR革兰阴性菌VAP患者充分抗菌治疗的比例及28天细菌清除率 HeylandDKetal CritCareMed2008 36 737 744 对一项随机 对照研究的MDR 包括假单胞菌属 不动杆菌属以及其他MDR革兰阴性菌 致病菌感染VAP患者亚群分析 P 0 014 P 0 001 铜绿假单胞菌 亚胺培南 氨基糖苷类 亚胺培南与阿米卡星联合50 的菌株出现协同或部分协同作用 亚胺培南与异帕米星联合50 的菌株出现协同或部分协同作用 对24株耐药铜绿假单胞菌 对受试药物均耐药 的体外研究 评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 FICIs FICIs 联合时甲药的MIC 甲药的MIC 联合时乙药的MIC 乙药的MICFICIs 0 5协同作用 0 5 FICIs 1 0部分协同作用 1 0 FICIs 4 0无关作用 4 0 FICIs拮抗作用MIC50 90 亚胺培南64 128mg L 阿米卡星64 512mg L 异帕米星32 1024mg L SongWetal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2003 21 8 12 铜绿假单胞菌 亚胺培南 磷霉素 亚胺培南与磷霉素联合 对铜绿假单胞菌的有效率 70 有效率 对30株铜绿假单胞菌 其中15株为MDR菌株 的体外研究研究采用ETI评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性 ETI 甲药3h血浆浓度 联合时甲药的MIC 乙药3h血浆浓度 联合时乙药的MICETI 0 5差 0 5 ETI 1一般 1 ETI 8好 ETI 8非常好 有效率为好和非常好的比例 OkazakiMetal JInfectChemother 2002 8 37 42 头孢吡肟 氨曲南 美罗培南 亚胺培南 头孢他啶 庆大霉素 哌拉西林 左氧氟沙星 磷霉素 以碳青霉烯为基础的联合治疗可作为不动杆菌的治疗选择 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 3392 FishbainJetal ClinicalInfectiousDiseases2010 51 1 79 844 KiratisinPetal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2010 36 243 246 鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药 且耐药机制多样化 增加了治疗的困难目前可有效治疗MDR鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限 因此常需要不同抗菌药物联合治疗 鲍曼不动杆菌 亚胺培南 舒巴坦 抗菌药物对8株耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌体外杀菌活性研究 MIC50 90 亚胺培南 32 32mg L 舒巴坦 16 32mg L X无杀菌活性 有杀菌活性 SongJYetal JournalofAntimicrobialChemotherapy 2007 60 317 322 亚胺培南与舒巴坦联合对耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌具有协同作用 亚胺培南与舒巴坦联合作用最强 对25株MDR PDR鲍曼不动杆菌的体外研究显示 亚胺培南与头孢哌酮 舒巴坦的协同作用最好 头孢哌酮 舒巴坦 多西环素 利福平 奈替米星 莫西沙星 百分比 亚胺培南 1 KiratisinPetal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2010 36 243 2462 汪复等 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2005年第一版 24 FICIs 部分抑菌浓度指数之和 联合时甲药的MIC 甲药的MIC 联合时乙药的MIC 乙药的MIC文献中FICIs的判断 FICIs 0 5协同作用 0 5 FICIs 4 0相加作用 4 0 FICIs拮抗作用国内FICIs的判断 FICIs 0 5协同作用 0 5 FICIs 1 0相加作用 1 0 FICIs 2 0无关作用 2 0 FICIs拮抗作用 死亡率 OR 0 58P 0 496 OR 0 27P 0 204 OR 0 23P 0 012 含碳青霉烯类 含氨苄西林 舒巴坦 碳青霉烯类 氨苄西林 舒巴坦 是 n 12 是 n 5 是 n 26 否 n 29 否 n 24 否 n 17 KuoLCetal ClinMicrobiolInfect2007 13 196 198 亚胺培南与舒巴坦联合显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染死亡率 一项对2003 2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析 HsuehPR etal Unpublisheddata 鲍曼不动杆菌 亚胺培南 多粘菌素 时间 小时 菌落计数 LogCFU mL MIC 亚胺培南 I 64 g mL 多粘菌素 C 2 0 g mL 亚胺培南与粘菌素联合对MDR鲍曼不动杆菌的杀菌活性具有协同效应 联合治疗方案 铜绿假单胞菌亚胺培南 氨基糖苷类亚胺培南 磷霉素鲍曼不动杆菌亚胺培南 舒巴坦亚胺培南 多粘菌素 MRSA显著延长HAP的住院时间 ShorrAF TabakYP GuptaV etal MorbidityandcostburdenofMethicillin ResistantStapylococcusaureusinearlyonsetventilator associatedpneumonia CriticalCare2006 10 3 1 7 MRSA显著增加VAP死亡率 AthanassaZ etal ImpactofmethicillinresistanceonmortalityinStaphylococcusaureusVAP asystematicreview EurRespirJ2008 31 625 632 MRSA相关VAP较MSSA危害更大 CombesA etal ImpactofMethicillinResistanceonOutcomeofStaphylococcusaureusVentilator associatedPneumonia AmJRespirCritCareMed2004 170 786 792 针对MRSA感染万古霉素杀菌活性优于利奈唑胺 LaPlanteKL etal ImpactofHigh InoculumStaphylococcusaureusontheActivitiesofNafcillin Vancomycin Linezolid andDaptomycin AloneandinCombinationwithGentamicin inanInVitroPharmacodynamicModel AntimicrobialAgentsandChemotherapy2004 48 12 4665 4672 对于MRSA感染 万古霉素的杀菌作用维持32小时 而利奈唑胺始终只能起到抑制细菌的作用 万古霉素的肺组织浓度达到足够的治疗浓度 健康志愿者给予万古霉素1gq12h给药后肺组织浓度 2 4mg kg总体穿透率 52 RybakMJ ThePharmacokineticandPharmacodynamicPropertiesofVancomycin ClinicalInfectiousDiseases2006 42 S1 S35 S39 RodvoldKA etal Plasmaandintrapulmonaryconcentrationsoforitavancinandvancomycininnormalhealthyadults ESCMID2004 44 O254 重症感染的指南与实践 晚发 MDR危险因素和所有重症HAP经验选择 2005ATS 碳青霉烯类在CAP和HAP治疗指南中的推荐 2010年39版 热病 2010 2011 热病 指南万古霉素对18岁以上成人肺炎不明病原菌的推荐 推荐理由 经验性治疗覆盖MRSA可以降低病死率 桑福德抗微生物治疗指南新译第39版 中国协和医科大学出版社P37 41 2010 2011 热病 指南万古霉素对18岁以上成人肺炎明确病原菌的推荐 桑福德抗微生物治疗指南新译第39版 中国协和医科大学出版社P37 41 重症感染执行初始治疗的时间要求 建议及早开始静脉应用抗生素感染性休克确认后1小时内 B 严重sepsis而无休克者确认后1小时内 D SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 CritCareMed2008 36 1 296 327 早期及时抗生素治疗的重要性 耐药菌株存活 耐药菌株占优势 抗生素杀死敏感菌株 耐药株繁殖 基因遗传 某些细菌增殖一代仅需15 20min Lodiseetal AntimicrobAgentsChemother2007 51 3510 3515 铜绿假单胞菌血流感染预测30天病死率的参数 有效抗生素给药启动时间与死亡率 低血压后第2小时接受有效抗菌药物 与第1小时内者比较 住院死亡率显著增加 OR1 67 95 CI1 12 2 48 多因素分析 包括APACHEII及治疗参数等 有效抗微生物药物使用的启动时间 是预示结局最强的单一因子 Kumaretal Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock CritCareMed 2006Jun 34 6 1589 96 延误起始治疗的原因 不认识重症感染和及时治疗的极端重要性不认识和评估细菌耐药未给予抗生素静脉应用并立即转入病房未能即时启动医嘱未执行多药方案管理和后勤的延误 Sepsishandbook2007124 矛盾 初始治疗不得不应用广谱强效抗生素 全面覆盖所有的可疑致病菌 否则影响预后广覆盖的强效抗生素治疗 导致强大的抗生素选择性压力 必然增加致病菌耐药 降阶梯治疗试图达到两方面的平衡 Kollef CriticalCare2001 5 189 195 抗生素降阶梯概念的提出 是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要 以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要对耐药菌感染的高危患者 一开始就选择广谱抗生素组合 以覆盖最可能的感染致病菌一旦获得病原学检查结果 48 72小时 尽快改为敏感的窄谱抗生素方案 若感染诊断不成立 则停用抗生素 降阶梯治疗 De escalationtherapy 临床反应良好的起始适当治疗确定致病菌 并了解其敏感性 根据致病菌的药敏报告评估并修正起始的抗生素治疗方案根据患者病情改善的情况和自身因素 对起始的治疗方案是否进行调整作出判断 SinghNetal AmJRespirCritCareMed2000 162 505 511 DennesenPJWetal AmJRespirCritCareMed2001 163 1371 1375 IbrahimEHetal Chest2000 118 146 155 LunaCMetal Chest1997 111 676 685 考虑 降级 方案时的一般原则 VAP中的降阶梯 改变抗生素方案的比例为56 2 降阶梯比例为38 降阶梯组的病死率低于维持原方案组 18 vs43 p 0 05 不恰当抗生素比例 9 病死率增加14 4 非发酵革兰阴性菌 2 7 vs 49 3 和迟发性VAP 12 5 vs 40 7 降阶梯比例低当病原体未明时 一半病人死亡 而且无法降阶梯 RelloJ etal CritCareMed2004 32 2183 2190 降阶梯策略的实际效果 143例VAP患者 气管内吸引和BAL培养诊断 降阶梯治疗58例 40 5 继续原治疗85例 59 5 ICU留住天数缩短 17 2vs 22 7 p 0 05 住院期缩短 23 7vs 29 8 p 0 05 死亡率降低 GiantsouEetal IntensiveCareMed2007 33 9 1533 1540 恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14 21d缩短至7 8d 只要证明病原体不是PA和MRSA 而且具有良好治疗反应的抗生素治疗使用抗生素治疗6天内出现 体温 38 3 白细胞 10 109 LPaO2 FiO2比值 250在确保疗效的前提下 尽可能缩短疗程 MarinHKollef AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia TheRoleoftheCarbapenems RespiratoryCare 2004 49 12 1530 1541TheadeJesusChuaaandThomasM FileJr CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006 19 185 188 恰当的疗程 重症感染抗生素治疗策略的实践 起始经验性应用广谱抗生素 以覆盖所有致病菌 及时 重锤猛击 迅速起到临床和细菌学疗效 根据培养结果和临床疗效 采用 降阶梯治疗 方案 缩短疗程 起始适当的治疗策略 降阶梯 治疗 短疗程 猛打早停Hithardandstopearly VAP的治疗原则 VAP经验性治疗不应拖延经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要 早期错误抗生素治疗可以导致病死率升高 应根据医院常见致病菌的具体情况选择抗生素 可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗情况确定感染致病菌对于多数致病菌而言 可以采用广谱抗生素进行单药治疗 而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌 PSA 应联合应用 内酰胺和氨基糖甙 氟喹诺酮 如金葡菌感染 则必须早期 及时地使用糖肽类抗生素 根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整 降阶梯 以防止耐药性发生 多数专家认为 除PSA或MRSA外 多数VAP仅需7天的抗生素治疗 预防与控制 1 防止吸入 患者采取半卧位 尽量避免使用呼吸中枢镇静药 止咳药 定时吸引口腔分泌物2 呼吸治疗器械严格消毒 灭菌3 优化通气技术 COPD患者优选无创通气 需要有创通气患者只要没有反指征 优先采用经口 非经鼻 气管插管 使用可吸引气管插管持续声门下吸引 呼吸机管道上的冷凝水收集瓶要及时倾倒 4 手卫生 手部清洁是预防HAP VAP简便而有效的措施 5 疫苗 肺炎链球菌疫苗对易感人群有一定的预防作用