严重高碳酸血症的处理ppt课件

严重高碳酸血症的处理 1 病例1 男 65岁 因 反复咳嗽 咳痰10年 喘憋5年 加重伴嗜睡4天 于2010年2月20日入院吸烟40年 20支 天 戒5年 36 5 P116 R26 Bp108 72 桶状胸 叩诊呈过清音 双肺呼吸音低 未闻及明显湿啰音血常规 WBC 4 109 N 89 Hb144g L CRP36mg L血气分析 pH7 25 PaCO2120mmHg PaO263mmHg 鼻导管2L min 病例1 2月22日 诊断和分析 慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性肺原性心脏病II型呼吸衰竭肺性脑病呼吸衰竭发生的机制 通气衰竭 气道病变 支气管壁破坏 气道分泌物等 呼吸肌力下降 失功能位 呼吸支持 鼻导管吸氧无创正压通气有创通气有创 无创序贯通气 病例2 女性 45岁 因 反复咳嗽 咳痰 喘息2年 加重1月 于2010年5月26日入院2年前出现上述症状 痰100ml d 白粘 伴喘憋 我院诊断 DPB 治疗效果不佳2月前症状加重 夜间憋醒 以 肺部感染 治疗疗效不佳 甲亢 4年 同位素治疗后 甲减 2月 激素替代治疗 有 腔梗 病史查体 T36 9 P86 R20 BP150 90吸气三凹征明显 双肺底均可闻及干 湿啰音血像 WBC9 6 109 N69 Hb129g L 影像学 入院 血气分析变化 27日上午 突发呼吸困难加重 机械通气和呼吸力学监测 通气模式和参数PSV PEEPC50 R175月31日拔管脱机 半小时后呼吸困难加重 重新气管插管再次插管后 症状即缓解 诊断和鉴别诊断 诊断 鉴别诊断出发点 II型呼吸衰竭 高碳酸血症 体内二氧化碳的代谢 气流受限 支气管痉挛 上气道阻塞 气道大量分泌物 脊柱侧凸 PaCO2 通气需求增加 限制因素 阻塞因素 中枢原因 运动神经 呼吸肌 顺应性降低 肺容积减小 气道痉挛 水肿 气道分泌物多 上气道阻塞 氧耗增加 呼吸商增加 死腔 呼吸功增加 死腔增加 VD VT 支气管哮喘 肺气肿 ARDS晚期 肺栓塞氧耗量增加 VO2 发热 感染中毒症 创伤 寒战 重度肥胖气流受限 支气管痉挛 上气道阻塞 气道大量分泌物 脊柱侧凸 呼吸商增加 RQ 过多的碳水化合物饮食 呼吸肌无力或衰竭 呼吸肌力下降呼吸肌疲劳 急性呼衰恢复期 高HR 吸气时间延长废用性萎缩 长期机械通气 膈神经损伤营养不良 低蛋白热卡摄入 电解质异常 低钾 低磷 动脉血气异常 低pH 低O2 高CO2膈肌功能异常 膈肌脂肪浸润 肥胖 长度 张力异常 变平 运动神经输出 传导受损 运动神经病变 肌无力 肌松剂 脊髓损伤 通气驱动降低 脑炎脑干损伤代谢性碱中毒药物过量其它 原发性肺泡低通气 甲状腺功能减低 主要治疗策略 改善通气增加潮气量降低死腔通气降低通气需求 降低氧耗 降低全身氧耗量降低呼吸功耗 VT P PEEP F R C 主要技术方法 改善通气无创正压通气有创正压机械通气降低氧耗 降低通气需求控制原发病改变营养支持结构 降低呼吸商体外二氧化碳清除技术其他改善营养 尤其是蛋白 纠正水 电解质和酸碱失衡纠正贫血 控制血糖 病例3 女性 37岁 汉族 农民因 咳嗽 咳痰4天 加重伴喘憋半天 于2007年11月6日来院急诊查体 双肺呼吸音低 少量哮鸣音实验室检查血常规 WBC25 109 N94 Hb140g L plt239 109 病例3 诊断 支气管哮喘处理 抗生素 激素 吸入治疗无创通气 S T IPAP10 EPAP4 O2流量5L min动脉血气 pH7 378 PaO273 6 PaCO253 5如何处理 无创呼吸机调节 增加IPAP增加EPAPBaseFlowPEEPi选择合适的面罩 复查 2小时发现意识不清动脉血气分析 pH7 235 PaO280 PaCO2104收入RICUT38 5 P138 R31 BP144 90浅昏迷状态 口唇明显发绀 呼吸浅快 锁骨上窝及胸骨上窝可见凹陷 双肺未及呼吸音气管插管有创机械通气 有创机械通气 通气模式及参数A C VT300 f16 PEEP0 FiO20 55 0 6动脉血气分析pH7 158 7 098PaO2121 78PaCO2125 155怎么办 进一步处理 改善通气镇静 肌松缓解气道痉挛 甲强龙 氨茶碱处理气压伤 前胸皮肤切开等减低腹压气管镜 诊断与治疗降低氧耗控制原发病冰毯控制体温控制心率降低呼吸商 减少糖摄入比例 CVVH降低死腔 预后 诊断 侵袭性支气管肺曲霉菌病抗真菌治疗静脉 两性霉素B脂质体 伏立康唑雾化吸入 两性霉素B脂质体呼吸支持的目标维持基本通气和内环境稳定10天病情好转 3周后出院 病例4 男性 59岁 公务员COPD10年 2月前加重以来 经抗感染 有创 无创机械通气 先后于当地医院及本院京西院区ICU3次拔除气管导管 均因肺部感染 呼吸困难加重 CO2潴留再次插管本次2周前无创失败 再次插管2天前出现无尿动脉血气分析 pH7 10 PaO257 PaCO292因 反复咳嗽 咳痰 喘憋10余年 加重2月 无尿2天 2010年3月28日收入RICU 入RICU情况 生命体征基本平稳镇静 昏迷状态机械通气V A C VT280 f14 PEEP6 FiO20 8实验室检查血常规 WBC13 109 N95 Hb97g L plt102 109动脉血气分析 pH7 057 PaO281 PaCO2116sCrea170 ECMO ECMO治疗情况 体外CO2清除技术 ECCO2 VV ECMO iLA CritCareMed2006 34 1372 1377 ASAIOJ 2009 55 1 47 52 Survivaltohospitaldischarge ASAIOJ 2009 55 1 47 52 ModeofECMO ASAIOJ 2009 55 1 47 52