消化性溃疡新ppt课件

消化性溃疡 pepticulcer 1 消化性溃疡 pepticulcer 主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型 胃溃疡 gastriculcer GU 十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关 溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层 概述 2 胃的结构 3 流行病学 DU GU2 3 1DU男 女3 1 10 1GU男略多于女GU发病年龄较DU晚10年PU近10余年发病率呈下降趋势 DU明显 4 消化性溃疡的形成 胃 十二指肠黏膜的自身防御 修复 保护 因素和侵袭 损害 因素平衡失调GU 自身防御 修复 保护 因素减弱为主DU 侵袭 损害 因素增强为主H Pylori 不同毒力菌株 宿主 遗传状况 环境因素三者参与PU的发生 病因和发病机制 5 攻击因子 防御因子 溃疡病的发病机制 胃酸及胃蛋白酶幽门螺杆菌 H pylori NSAID应激 氧自由基机械性损伤烟 酒 黏液 碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素 PG 生长因子 EGF TGF FGF 胃肠激素 SS bombesin neurotensin 抗氧化系统 6 幽门螺杆Hp菌 H pylori PU病人Hp检出率显著高于普通人群DU90 GU70 80 根除Hp后溃疡年复发率明显下降 70 5 7 H pylori感染的全球情况 8 尿素酶和VacA是H pylori主要致病因子 萧树东主编 江绍基胃肠病学 P358 尿素酶产氨引起细胞损伤1空泡细胞毒素 VacA 引起细胞空泡变性细胞毒素相关基因 cagA 诱导IL 8释放 产生中性粒细胞性炎症菌体细胞壁LewisX LewxisY抗原引起自身免疫反应1 9 Warren Marshall1983年 NoHP noulcer 无幽门螺杆菌无溃疡 2005年 NoHP NoGastricancer 无幽门螺杆菌无胃癌 10 随着根除HP治疗的广泛开展 抗菌素耐药率逐年上升 以致HP根除率越来越低 流行病学特点 传染源 人 动物 Stages 4 Megraud报道 HP对甲硝唑耐药率是全球性的 发展中国家耐药率达50 80 发达国家9 12 口 口途径粪 口途径密切接触 传播方式 11 幽门螺杆菌根除失败原因 依从性差胃内pH机体免疫 H pylori菌株 宿主因素 环境因素 耐药定植部位球形变 再感染 12 二 非甾体抗炎药 直接损伤胃黏膜抑制COX 1导致前列腺素的合成 削弱黏膜的保护作用 13 NSAID inducedulcer Gastriculcer多于Duodenalulcer溃疡较大 多发 多见于胃体大弯侧和胃窦部常为无痛性 多以严重出血 穿孔首发 50 80 无痛与NSAID的镇痛有关 14 NSAID溃疡的高危因素 有溃疡易感因素的人 高酸分泌 溃疡病史 H pylori感染等 年龄Arains多变量分析 每增加1岁 并发症增加4 75岁属最高危人群 15 NSAIDs溃疡的高危因素 剂量 疗程 品种aspirin75mg d增至1200mg d相对危险度增加2 36 4疗程3个月1 9倍联合用药两种以上危险性增加与类固醇激素 抗凝剂合用危险度明显增加 16 三 胃酸和胃蛋白酶 PU是由于胃酸 胃蛋白酶自身消化所致 这一概念在 HP时代 仍未改变 胃蛋白酶 胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原 pH 4 失活 降解蛋白质分子 胃酸起决定性的作用 H 17 DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关 壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷遗传 H Pylori感染迷走神经的张力增高刺激壁细胞分泌盐酸 刺激G细胞分泌促胃液素 18 四 遗传因素 PU有家族史 发病率是一般人群的3倍 O 型血人群发病率可高出40 现 遗传因素 受到挑战 家族史 可能为HP感染的 家庭聚集 现象 19 五 胃十二指肠运动异常 DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大 黏膜损伤GU患者胃排空延缓 胃窦张力 G细胞分泌促胃液素 胃酸分泌 同时存在十二指肠 胃反流 损伤胃黏膜 加重HP感染 20 六 应激与心理因素 紧张 忧伤 焦虑 强烈的精神刺激 可影响胃酸分泌 胃肠运动 黏膜血流调控引起溃疡 七 其他危险因素 吸烟 增加胃酸 胃蛋白酶分泌 抑制胰腺分泌碳酸氢盐 降低幽门括约肌张力饮食因素 黏膜损伤 胃酸分泌增多病毒感染 型单纯疱疹病毒 21 病理 部位 DU95 在球部 少数发生于球后部 球后溃疡 GU85 发生于胃窦小弯 胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃 十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡 22 23 形态 溃疡多呈圆形或椭圆形 多数直径 2 5cm 深度 1 0cm 累及黏膜肌层 少数可深及肌层甚至浆膜层 边缘整齐 规则 底部平整 干净或有灰白色渗出物 24 25 演变与转归 修复愈合 一般需4 8周溃疡发展损伤血管 上消化道出血穿孔 若穿孔后壁与胰 肝 横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄 幽门梗阻恶变 1 以下 26 消化性溃疡的临床特点 慢性过程 数年至数十年 周期性发作 发作期与缓解期交替 常有季节性发作时上腹痛呈节律性 临床表现 27 一 慢性节律性上腹痛 疼痛原因 溃疡与周围组织的炎性病变 对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢 疼痛性质 饥饿样不适感 钝痛 胀痛 灼痛 烧心 或剧痛疼痛部位 GU 剑突下正中或偏左DU 上腹正中或偏右 28 疼痛的节律性 DU 进食 疼痛缓解 疼痛 多为空腹痛 可伴有夜间疼痛 GU 进食 疼痛 缓解 多为餐后痛 一小时左右发作 29 二 其它症状 伴随症状 上腹膨胀 嗳气 反酸并发症症状 后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻 30 三 体征 缓解期 无明显体征发作期 上腹部有稳定而局限的压痛点 31 四 特殊类型的消化性溃疡 无症状性溃疡 约15 35 老年人多见老年消化性溃疡 临床表现多不典型 无症状者多见GU多位于胃体上部或胃底部 溃疡常较大复合性溃疡 幽门梗阻发生率较高球后溃疡 夜间痛及背部放射痛多见 疗效差 易并发出血幽门管溃疡 症状常不典型 餐后痛多见 对抗酸药反应差 易出现呕吐 幽门梗阻及并发出血 穿孔 32 实验室和其他检查 1 内镜检查和黏膜活检 首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形 底部平整 覆盖有白色或灰白色苔膜 边缘整齐 周围黏膜充血 水肿 分活动期 A1 A2 愈合期 H1 H2 和疤痕期 S1 S2 病理区别良 恶性溃疡送HP检测 33 胃角溃疡 34 十二指肠溃疡 35 2 X线钡餐检查 直接征象 溃疡龛影 可确诊间接征象 激惹 局部压痛 变形 胃大弯侧痉挛性切迹 不能作为确诊依据 36 胃体小弯溃疡钡餐造影切面观示胃体小弯龛影 口部光整 并出现项圈征 胃溃疡X线 37 胃体后壁溃疡 钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集 且愈近龛影粘膜纹愈细 胃溃疡X线 38 3 幽门螺杆菌 HP 检测 侵入性试验 快速尿素酶试验 首选 黏膜涂片染色 组织学检查 微需氧培养 PCR非侵入性试验 13C 14C尿素呼气试验 13C UBT 14C UBT 根除治疗后复查的首选方法 血清学试验 39 细菌鉴定 菌落形态 透明针尖样显微镜下观察生化反应尿素酶触酶 3 H2O2 氧化酶 40 快速尿素酶试验 41 组织学检查 42 GU 胃酸分泌正常或低于正常DU 部分DU胃酸分泌 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断 胃酸 胃泌素同时 BAO 15mmol hMAO 60mmol hBAO MAO 60 4 胃液分析 43 血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比 胃酸低 胃泌素高 胃酸高 胃泌素低胃泌素瘤时 两者同时升高 胃泌素 200pg mlPU时血清胃泌素稍高 无诊断意义 5 血清胃泌素测定 44 诊断 病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查 发现溃疡龛影可确诊 80 90 有阳性发现 直接征象 溃疡龛影 可确诊间接征象 激惹 局部压痛 变形 胃大弯侧痉挛性切迹 不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊 45 十二指肠球部溃疡 46 十二指肠球部线样溃疡 47 胃角溃疡 48 胃体溃疡 49 幽门管溃疡 50 并发症 1 上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因 部位 51 胃窦溃疡伴活动性出血 52 胃角溃疡伴出血 53 十二指肠球部溃疡伴出血 54 2 穿孔发生率GU为2 5 DU为6 10 三种后果 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎 游离穿孔 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝 胰 脾等 穿透性溃疡 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管 55 3 幽门梗阻发生率2 4 由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适 餐后疼痛加重 呕吐酸臭隔夜食物 营养不良和体重减轻功能性梗阻 局部充血 水肿 痉挛器质性梗阻 疤痕 粘连 56 4 癌变GU癌变率 1 注意癌变可能 长期慢性GU病史 年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失 疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程 6 8周 的严格内科治疗 症状无好转者 57 胃角溃疡癌变 58 鉴别诊断 1 功能性消化不良 有消化不良的症状 无器质性病变病情明显受精神因素影响 常伴有消化道以外的神经官能症 心理治疗 安定剂 对症处理常能收效X线 内镜检查为阴性结果 59 2 慢性胆囊炎和胆石症 疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热 黄疸B超 内镜或ERCP检查有助鉴别 60 病情呈进行性 持续性发展 上腹部包块 体重下降 内科药物疗效不佳 借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者 短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后 溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡 3 胃癌 61 右侧为恶性溃疡 溃疡形状不规则 底凹凸不平 边缘呈结节状隆起 周围皱襞中断 胃壁僵硬 蠕动减弱 62 胰腺非 细胞瘤分泌大量胃泌素所致 肿瘤一般很小 200pg ml 4 胃泌素瘤 Zollinger Ellison综合征 63 治疗 治疗目的促进愈合缓解疼痛防止复发预防并发症 治疗策略抑酸保护胃粘膜根除Hp 64 1 一般治疗 生活规律 工作劳逸结合 避免过劳和精神紧张 改变不良的生活习惯合理饮食 避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID 65 2 药物治疗 70年代以前 抗酸药 抗胆碱药第一次变革 H2RA第二次变革 根除H Pylori 66 H pylori相关胃十二指肠疾病 根除幽门螺杆菌 个性化根除治疗 67 HP感染与胃疾病 所有的HP感染者均会发展成胃炎 胃窦为主的胃炎或全胃炎15 20 的HP感染者会发展成消化性溃疡HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2 6倍 世界胃肠病学组织 WGO OMGE 临床指南 发展中国家幽门螺杆菌感染 胃肠病学 2007 12 1 40 52 68 1 根除H Pylori治疗 药物 铋剂 枸橼酸铋钾220 240mgbid果胶铋200mgbid抗生素 阿莫西林1 0bid甲硝唑0 4bid替硝唑0 5bid克拉霉素0 5bid左氧氟沙星0 5qd 69 方案 三联疗法 质子泵抑制剂 二种抗生素铋剂 二种抗生素如Losec40mg d 克拉霉素500mg d 甲硝唑800mg d枸橼酸铋钾480mg d 阿莫西林1 0 d 甲硝唑800mg d疗程为1 2周四联疗法 PPI 铋剂 二种抗生素用于初次治疗失败者 70 PPI三联治疗 根除失败 易感性靶向疗法 抗生素敏感性测试 Tailoredtherapy个体化治疗 四联疗法PPI bid甲硝唑 500mg tid四环素 500mg tid铋剂 tid7 14d 序贯疗法PPIbid阿莫西林 1gbid5d PPIbid克拉霉素 0 5gbid替硝唑 0 5gbid5d 补救治疗PPI Bid 阿莫西林 1g Bid 左氧氟沙星 500mg d或利福布丁300mg d或呋喃唑酮200 400mg d10d 一线根除治疗失败后的策略 NimishVakil etal EradicationTherapyforHelicobacterpylori Gastroenterology2007 133 985 1001 71 治疗小结 72 3 保护胃黏膜治疗 硫糖铝 不被胃肠吸收 极易粘附在溃疡基底部 形成抗酸 抗蛋白酶的屏障 防止H 逆弥散用法 1 03 4次 d 疗程4 8周枸橼酸铋钾 沉淀于胃黏膜和溃疡基底部 保护黏膜用法 110mg3 4次 d 疗程4 6周前列腺素类 73 3 溃疡复发的预防 除去危险因素 HP感染 服用NSAID 吸烟等 溃疡复发频繁 应排除胃泌素瘤预防重点对象 有并发症的溃疡或难治性溃疡 高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施 一个疗程后 用H2RA或奥美拉唑10mg d 每周2 3次维持治疗 采用自我调节方式 间歇给药 以减少复发 预防并发症 维持治疗3 6个月或更长 74 4 PU治疗的策略 区分HP 如HP 抗HP治疗 抑酸治疗 H2RA或PPI 如HP 常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程 抗HP治疗1 2周抑酸治疗 DU4 6周 GU6 8周维持治疗 根据溃疡复发频率 年龄 服用NSAID 吸烟 合并其他严重疾病 溃疡并发症等决定 75 5 NSAID溃疡的治疗和预防 暂停或减少NSAID剂量检测H Pylori感染并行根除治疗未能终止NSAID者 选择PPI治疗既往有PU病史或溃疡高危人群 必须用NSAID治疗者 同时服用抗PU药PPI或米索前列醇 H2RA无预防作用 76 6 PU手术治疗适应证 上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔疤痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变 77 复习思考题 1 胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用 十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同 H Pylori在本病致病中的地位 2 PU的主要临床表现及特点 3 PU的主要诊断方法 4 PU常见并发症 其中最多见的是哪种并发症 如何诊断和处理 5 PU治疗原则 6 目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些 78