消化系统疾病药物的合理应用ppt课件

消化系统疾病药物的合理应用 1 酸相关性疾病的药物治疗 抗幽门螺杆菌 HP 胃肠动力紊乱疾病的药物治疗 肝胆胰疾病的药物治疗 2 酸相关性疾病 胃食管反流病 GERD 消化性溃疡 高酸性胃炎 上消化道出血 抑制胃酸分泌是治疗该类疾病的重要措施 3 胃酸对胃黏膜的损伤作用 胃酸 胃蛋白酶在胃黏膜糜烂 反酸和上腹痛等症状的发生中 起重要作用 抗酸或抑酸治疗对愈合糜烂和消除症状有效1 乙醇 胆盐等 黏膜屏障损伤 胃黏膜炎症 反弥散 H 组胺分泌 肥大细胞 胃壁血管扩张及淤 血 炎症渗出增多 抗酸剂作用短暂 PPI抑酸作用强而持久 可根据病情和症状严重程度选用 1 中国慢性胃炎共识意见2006 2 于皆平 沈志祥 罗和生等 实用消化病学 第二版 北京 科学出版社 2007 233 4 抑制胃酸分泌药物的作用机理 丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平 G H2 M K 壁 细 胞 PPI PP H 5 一 抑酸药 是抑制攻击因素的药物 1 质子泵抑制剂 PPI 自1988年奥美拉唑诞生以来 相继问世的 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑及埃索美 拉唑等 它们均已被证实能够有效地缓解 和治疗与酸相关的消化系统疾病及抗幽门 螺杆菌等 6 质子泵抑制剂 protonpumpinhibitors PPIs 可特异性地抑制H K ATP酶活性 阻断胃 酸分泌的最终环节 所以能抑制基础胃酸 的分泌及组胺 乙酰胆碱 胃泌素和食物 刺激引起的酸分泌 PPIs是目前临床抑酸 作用最强 酸相关性疾病疗效最好的药物 7 PPI主要用于治疗各种胃酸相关性疾病 在治疗消化性溃疡及症状消失方面较 2 受体拮抗剂治愈率高且复发率低 多数认 为早餐前一次给药就能有效地抑制的胃酸 分泌 制酸时间 或静脉注射剂型 18 24小时 有口服 8 奥美拉唑20 日 连用七天后 基础 胃酸分泌量和最大胃酸分泌量分别被抑制 96 9 和83 6 基础胃液pH值平均由 1 6上升到6 3 明显优于 2受体拮抗剂 9 一组文献报告1133例长期服用奥美拉唑维 持治疗的患者 疗程最长的25年 其中 不同的PPI间作用差别不大 10 20世纪末是PPI的时代 PPI具有高效 低毒的特点 目前已成为 全球最常用的处方药之一 2006年 该类药物在英国的销售额为 4 25亿美元 在全球达70亿美元 近几年 奥美拉唑成为了非处方 OTC 药品 更多的患者可以自由选择和使用 该类药物 11 PPI应用适应症 消化性溃疡 胃食管反流病 上消化道出血 根除幽门螺旋杆菌 Zollinger Ellison综合征 ZES 其他 预防和治疗应激性溃疡和非甾体类抗炎药相 关溃疡 糜烂性胃炎 高酸性胃炎 预防全身麻醉过 程中发生的酸吸入综合征 胃结石等方面 12 PPI副作用绝不容忽视 接受PPI治疗的患者中 有一部分并不符 合相应的适应证 PPI的过度使用已成为 全球亟待解决的临床问题之一 13 美国学者对住院患者的一项回顾性调查显示 应用抑酸剂的患者有60 无用药指征 这些患 者中有34 在出院后仍继续接受抑酸治疗 这 种像滥用抗生素一样应用抑酸剂 不但增加了 患者的医疗费用 也增加了各种不良反应发生 的可能 14 正常胃酸分泌 对维持胃肠道生理功能必不可少 胃酸 微生态 动力 黏膜屏障 适度胃酸 pH1 5 2 5 黏膜屏障健全 少量细菌 良好的消化功能 无胃酸 pH 6 低胃酸 pH 3 15 强效抑酸的潜在忧虑 细菌增殖 pH升高 胃黏膜 的细胞应激反应改 变 免疫和炎症反 应也受到影响 胃酸过少 胃内环境改变 刺激亚硝化作用 可能形 成亚硝基化合物 强效抑酸 胃黏膜 损伤 高胃泌 素血症 酸合成和分泌的反 馈抑制作用减弱 致血清胃泌素升高 KristinG N rsetta etal EuropeanJournalofGastroenterology20 613 623 16 PPI治疗中的相关不良反应 胃长期处于缺酸状态 有利胃内细菌繁殖 亚 硝胺 感染 长期强力抑酸导致粘膜增殖旺盛 有可能发 展为高胃泌素血症 动物可类癌样变 人类尚不明 过度抑酸是营养吸收障碍 17 PPI相关不良反应 感染 PPI应用后 患者胃内pH值升高 某些细 菌得以增殖 正常菌群比例被改变 PPI可抑制中性粒细胞的吞噬作用 使得 接受抑酸治疗患者易于感染 包括消化 道感染和消化道外感染 近年来较多的研究提示 获得性或医源 性低胃酸症与感染易感性增加有关 18 PPI相关不良反应 感染 PPI与肠道细菌感染 胃酸浓度降低是感染性腹泻的独立危险因素 荷兰两项有关兰索拉唑药物安全监督大样本研究报告 中的腹泻发生率分别为3 7 和4 1 英国两项药物安全监督研究也将腹泻列为最常报告的 PPI治疗相关不良事件 其中一项研究显示腹泻是停用 PPI的最常见原因 19 PPI相关不良反应 感染 艰难梭菌相关性腹泻 长期使用PPI会增加艰难梭菌相关性腹泻 CDAD 发生危险 有研究提出 PPI是继抗生素后引发CDAD的 第二位危险因素 Leonard等对12项研究中的2948例艰难梭菌感 染者分析显示 服用抑酸剂者艰难梭菌感染率 较高 优势比 OR 1 94 95 可信区间 CI 1 37 2 75 20 PPI相关不良反应 感染 医院获得性肺炎 一项大样本前瞻性研究结果显示 质子泵抑 制剂 PPI 抑酸治疗与医院获得性肺炎发病 危险升高有关 接受抑酸治疗患者的医院获得性肺炎的发生 率高于未服用抑酸药者 4 9 对2 0 多 因素分析显示 抑酸治疗与医院获得性肺炎 危险增加相关 比值比为1 3 其中PPI与 医院获得性肺炎显著相关 比值比为1 3 21 PPI相关不良反应 营养吸收障碍 对维生素C的影响 VitC在中性pH值环境下相对不稳定 当pH 4 时 脱氢抗坏血酸可被迅速水解为2 3 二酮 古洛糖酸 后者不能逆转成抗坏血酸 故导致 VitC总量丢失 在Hp存在下 奥美拉唑使胃内pH值升幅更明显 这将促使VitC不稳定而降解 奥美拉唑治疗使得胃炎向胃体蔓延 可直接导 致VitC的破坏 22 PPI相关不良反应 营养吸收障碍 对维生素B12的影响 VitB12存在于食物蛋白中 摄入后 需要从蛋白 中游离出来才能与R蛋白和内因子结合 在回肠末 端被吸收 胃酸可促进VitB12从食物蛋白中游离出来 因此 在理论上PPI抑制胃酸分泌可降低食物中VitB12的 生物利用度 23 PPI相关不良反应 营养吸收障碍 对铁吸收的影响 胃酸在非血红蛋白铁吸收中起重要作用 胃酸促使铁盐从食物中分离 也使高铁 还原为可溶性更高的亚铁形式 与抗坏 血酸 糖和胺形成复合物 促进其在十 二指肠吸收 24 PPI相关不良反应 营养吸收障碍 对钙吸收的影响 胃酸和近端十二指肠的弱酸环境对于人 体吸收食物中的钙是必须的 大量接受 PPI等抑酸治疗的患者因其胃内pH值的升 高 可能出现钙吸收障碍 继而出现骨 折危险升高 25 PPI相关不良反应 肿瘤危险 高胃泌素血症 胃内酸度与血浆胃泌素浓度呈负相关 胃肠类 癌 胃底腺息肉 萎缩性胃炎 结肠癌 Barrett食管等消化道良 恶性肿瘤及癌前疾 病的发生往往伴随血清胃泌素升高 长期抑酸 治疗导致的高胃泌素血症可能会诱发这些疾病 26 PPI相关不良反应 对并用药物的影响 长期不合理地应用PPI严重胃内环境 一些药物的吸收需要适宜的pH值 服用PPI可 能对这些药物的吸收产生影响 导致吸收率升 高 这些药物包括酮康唑 地高辛 硝苯地平 茚地那韦 咪达唑仑 去羟肌苷 美沙酮和阿 司匹林 27 PPI相关不良反应 对并用药物的影响 最近有研究显示 急性冠脉综合征 ACS 患 者中 同时服用氯吡格雷与PPI者较不服用PPI 者的总死亡率和ACS再住院率显著升高 研究者认为这可能与氯吡格雷与PPI之间的相 互作用有关 PPI可能影响氯吡格雷在体内向 生物活性物形式的转化 从而降低其药效 28 PPI合理安全应用对策 严格掌握适应症特别是老人 儿童 个体化治疗 采取综合措施 定期内镜复查 根除HP 29 2 H2受体拮抗剂 选择性竞争结合 2受体 竞争性抑制组 胺作用 从而使壁细胞内cAMP产生及胃 酸分泌减少 临床使用的有 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 此外还有尼扎替丁 罗沙替丁等 30 2受体拮抗剂对一般溃疡 口服4 6周 治愈率可达80 但停药一年后溃疡复 发率也高达80 故较适合于溃疡病及 高酸性胃炎的维持 31 由于患者胃酸分泌高峰多在午夜 因此 2 受体拮抗剂最佳给药方法是把每日剂量睡 前一次口服 但临床上有时为了缓解患者 白天的自觉症状 把全日剂量分两次服用 由于该类药物制酸效果不佳 又有白细胞 减少等副作用 近年临床应用明显减少 32 3 乙酰胆碱受体拮抗剂 胆碱能M1受体分布于壁细胞 主细胞和唾液 腺 阿托品类药抑制M1和M2受体 有一定 抑酸作用 但副作用较多 对溃疡病疗效有 限 已几乎不用 哌仑西平 pirenzepine 只作用于M1受体 优于阿托品类 33 4 胃泌素受体拮抗剂 以丙谷胺 proglumide 为代表 由于 作用轻微 临床治疗效果不理想 已较少 应用 34 酸相关疾病疗效最佳的抑酸水平 Diseases CG FD DU GERD HpErad PUbleeding pH 3 3 4 5 6 Perday 12h 18h 18h 18h 20h 35 抑制胃酸的梯度及疗程 上消化道出血 抗HP 胃食管反流病 消化性溃疡 高酸性胃炎 止剂应用 PPIivbid 24h3 5天 PPIpobid7 14d PPIpogd bid14d 长期 PPIpogd4w 8w 小剂量PPIpogd或H2阻 36 二 抗酸剂 机制 结合或中和胃酸 减少氢离子的 逆向弥散并降低胃蛋白酶的活性 缓解 疼痛 促进溃疡愈合 药物 碳酸钙 氧化镁 氢氧化铝等 剂型 液体最佳 粉剂次之 片剂又次 服药时间 餐后1小时及睡前最佳 37 三 胃粘膜保护剂 是增强防御因子的药物 主要作用是增强某些细胞保护因素并维持 机体粘膜完整性 加强细胞的自我抵抗能 力 促进粘膜的修复 粘膜保护是胃粘膜 损伤的基础治疗 38 胃黏膜保护剂药效学分类 单纯胃黏膜保护剂 前列腺素类衍生物 替普瑞酮 施维舒 瑞巴派特 膜固思达 吉法酯 惠加强 麦滋林 硫糖铝 兼有杀Hp作用 铋剂 兼有抗酸作用 磷酸铝 兼有抗酸 抗胆汁作用 铝碳酸镁 国家食品药品监督管理局药品评审中心主编 药物临床信息参考 四川科学技术出版社 2004 39 胃黏膜保护的药效机制 覆盖形成保护层 隔离损伤因 子 粘液糖蛋白 磷脂 HCO3 上皮细胞更新速度 前列腺素 血流量 巯基 氧自由基 EGF及其受体 bFGF及其受 体 1中国医院用药评价与分析 2003 3 3 133 7 2国家食品药品监督管理局药品评审中心主编 药物临床信息参考 四川科学技术出版社 2004 40 胃黏膜保护剂药代动力学 二种作用方式 吸收入血 全身性作用 前列腺素类衍生物 替普瑞酮 瑞巴派特 吉法酯 麦滋林 不吸收入血 消化道局部作用 铋剂 铝剂 硫糖铝 铝碳酸镁等 国家食品药品监督管理局药品评审中心主编 药物临床信息参考 四川科学技术出版社 2004 41 东方国家尤需加强胃黏膜保护 东方国家尤需 加强胃黏膜保护 研究表明 东方国家胃黏膜损伤 的患者中 壁细胞的总量及最大 酸分泌量要明显低于西方国家 表明东方国家胃黏膜保护机制的 削弱在胃黏膜损伤的发生中有更 大的意义 使用黏膜保护剂增加黏膜的保护 机制 对促进胃黏膜损伤的修复 更是尤为重要2 2 杨桂彬 中国医药导刊 2008 10 2 171 174 当机体遇到有害因 素强烈攻击时 仅 依靠自身的防御修 复能力是不够的 强化黏膜防卫能力 促进黏膜修复是治 疗胃黏膜损伤的重 要环节之一1 1 房静远 中华消化杂志 2007 27 11 759 60 42 胃粘膜保护剂对黏膜的愈合都有一定的促进作用 4周胃溃疡的愈合率为30 50 兼有抗Hp作用的 铋剂4周溃疡愈合率可达70 研究证实胃粘膜保护剂与其它抑酸药合用不但提 高了溃疡的愈合率 而且可提高溃疡愈合质量 减少溃疡的复发 43 根除Hp的获益 根除Hp的益处 消化性溃疡 根除Hp可促进溃疡愈合 显著降低溃疡复发率和并发症发生率 胃MALT淋巴瘤 根除Hp是低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗 Hp阳性的功能性消化不良 根除Hp能使部分患者消化不良症状长期缓解 优于其他 任何治疗方法 萎缩性胃炎 根除Hp可预防胃癌 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除 根除Hp降低胃癌风险 长期服用质子泵抑制剂 根除Hp可预防萎缩性胃炎发生 胃癌家族史 胃癌患者一级亲属根除Hp可预防胃癌 计划长期服用NSAIDs或阿司匹林 服用前根除Hp可降低胃 十二指肠溃疡风险 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 根除Hp使部分患者症状缓解 井冈山共识 Maastricht 共识 13 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组 中华消化杂志2012 32 10 655 661 14 MalfetheinerP etal Gut2012 61 5 646 664 44 Hp根除适应症 伴幽门螺杆菌阳性的疾病 井冈山共识推荐 强度 Maastricht 共识推荐等级 消化性溃疡 不论是否活动和有无并发症 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩 糜烂 强烈推荐 强烈推荐 推荐 推荐 A A A A 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂 胃癌家族史 计划长期服用非甾体抗炎药 包括低剂量阿司匹林 推荐 推荐 推荐 推荐 A A A A 不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 其他幽门螺杆菌相关疾病 如淋巴细胞胃炎 增生性胃息肉 menetrier病 推荐 推荐 推荐 A A 个人要求治疗 13 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组 中华消化杂志2012 32 10 655 661 14 MalfetheinerP etal Gut2012 61 5 646 664 推荐 45 目前主要Hp根除方案 Hp根除方案名称 标准三联方案 方案组成 PPI 克拉霉素 阿莫西林 PPI 克拉霉素 甲硝唑 铋剂四联方案 序贯疗法 铋剂 PPI 四环素 甲硝唑 前5天PPI 阿莫西林 后5天PPI 克拉霉素 甲硝唑 伴同疗法 左氧氟沙星三联方案 将序贯疗法中的3中抗生素和PPI联合应用 左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素 13 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组 中华消化杂志2012 32 10 655 661 14 MalfetheinerP etal Gut2012 61 5 646 664 46 Hp根除方案推荐 井冈山共识 首选四联方案 标准剂量PPI 铋剂 2种抗菌药物 井 冈 山 共 识 13 废除一 二 三线 只分初始治疗和补救治疗 疗程10 14天 废弃7天 适当增加疗程可在一定程度上 提高疗效 对铋剂有禁忌症或Hp耐药率仍较低时 可选用非铋剂 方案 包括标准三联方案 序贯疗法和伴同疗法 13 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组 中华消化杂志2012 32 10 655 661 47 中国Hp处理共识推荐PPI 铋剂 两种抗生素根除方案 一线方案和二线根除方案采用不同抗生素组合 含四环素和 或呋喃唑酮四联方案疗效较好 但常常在长程 14d 和多次 tid qid 用药时获得 临床 上难以普遍获得 不良反应风险需注意 临床上容易获得的药物方案 含克拉霉素 左氧氟沙星 甲硝唑 疗效普遍欠佳 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组 中华消化杂志2012 32 10 655 661 48 为避免耐药菌株的产生 应严格掌握Hp根 除的指征 选择根除率高的方案 治疗失 败时 有条件者再次治疗前先作药敏试验 避免使用Hp耐药的抗生素 倡导对各种口 服抗生素的合理使用 49 胃肠动力紊乱疾病的药物治疗 常用的药物有 解痉药 促动力药 止泻剂 通便药 5 HT3拮抗剂 阿片肽受体激动剂 抗抑郁药和抗焦虑药 50 胃肠动力紊乱疾病的药物治疗 促进胃肠动力药 主要用于治疗消化不良 目前常用的药物有吗丁啉 胃复安 伊 托必利 莫沙必利等 51 1 多潘立酮 吗丁啉 为外周多巴胺 受体阻滞剂 直接作用于胃肠壁 可增加 食道下部括约肌张力 防止胃 食管反流 增强胃蠕动 促进胃排空 协调胃与十二 指肠运动 抑制恶心 呕吐 并能有效防 止胆汁反流 不影响胃酸分泌 成人 10mg 次 每日3 4次 长期应用有可能 引起血清胃泌素水平升高 52 2 伊托必利 具有多巴胺D2受体阻滞和乙 酰胆碱酯酶抑制的双重作用 通过刺激内源 性乙酰胆碱释放并抑制其水解而增强胃和十 二指肠运动 促进胃排空 并具有中度镇吐 作用 成人每次1片 每日3次 老年患者易 出现副作用 使用时应注意 53 3 莫沙必利 通过肠肌丛节后神经能释 放乙酰胆碱而促进食管 胃和肠道的蠕 动和排空 10 20mg 每天3 4天 少 数病人可有腹泻 腹痛 54 药物治疗 解痉剂 分类 代表药物 选择性胃肠平滑肌钙离子通道阻 滞剂 离子通道调节剂 抗胆碱能药物 罂粟碱类肌松剂 匹维溴铵 得舒特 奥替溴铵 斯巴 敏 曲美布汀 舒丽启能 东莨菪碱 山莨菪碱 美贝维林 屈他维林 植物提取物 薄荷油 袁耀宗 许斌 肠易激综合征的治疗 见 胡品津 方秀才 主编 肠易激综合征诊断和治疗 北京 科学出版社 2009 74 103 55 胃肠动力紊乱疾病的药物治疗 5 HT3拮抗剂 对肠道运动增加 液体吸收减少 内脏痛阈下降 的患者 可使用5 HT3受体拮抗剂 阿洛司琼 雷 莫司琼 恩丹西酮及格拉司琼等 阿片肽受体激动剂 阿片肽激动剂具有缓解内脏痛觉的作用 其中 受体激动剂非多托嗪无吗啡样中枢作用 不影响胃 肠运动 是肠道感觉过敏而胃肠运动正常的患者较 为理想的治疗药物 56 胃肠动力紊乱疾病的药物治疗 抗抑郁药 对控制胃肠功能紊乱症状有效 且与患者是否有抑郁 症状无关 三环类抗抑郁药如三甲丙咪嗪 去甲咪嗪和阿米替 林等是直接作用于脑 肠轴而起到治疗作用 选择性5 HT再摄取抑制剂是新型抗抑郁药 包括氟 西汀 帕罗西汀 舍曲林和西酞普兰等 此类药物不 良反应比三环类要少 抗焦虑药 对伴有严重焦虑精神症状的IBS患者 可考虑与安定 等抗焦虑药联合治疗 常规治疗无效 精神症状明显者 57 胃肠动力紊乱疾病的药物治疗 生长抑素及其类似物 生长抑素 施他宁 及其类似物奥曲肽 善宁 能降低胃肠分泌 和延迟胃肠转运 增加结肠感觉阈值 改善不适和疼痛 其他药物 促性腺激素释放激素九肽类似物利普安能改善症状 对伴随 月经周期出现或加重的症状有一定疗效 胆囊收缩素拮抗剂氯谷胺可选择性作用于消化系统 延长肠 内容物通过时间 调整肠道菌群的胃肠微生态制剂对IBS的治疗有益 传统的中医药也在临床广泛使用 对治疗IBS有一定疗效 58 功能性消化不良 FD 药物治疗 目的是 缓解或消除消化不良的症状 改善患者的生活和功能质量 抑酸分泌药 促动力剂 抗抑郁剂 根除HP治疗 59 FD治疗 促动力剂和PPI s 动力障碍样症状 促动力剂 如 多潘立酮10mg 每日3 4次 溃疡样症状 PPI s H2 受体拮抗剂 对以疼痛症状为主的患者 PPI优于安慰剂 对动力障碍样症状 PPI并不优于安慰剂 H2 受体拮抗剂并不优于安慰剂 症状同时存在时 PPI 促动力剂 60 FD治疗 抗抑郁剂和心理治疗 如果抑酸药物和促动力剂治疗无效 可以试用小 剂量的抗抑郁剂 即使病人缺乏抑郁症状 或心 理治疗 三环类 SSRI黛利新 61 肠易激综合征 IBS 的定义 功能性胃肠病 不能用结构或生化异常来解释的各种持续或反复发作的胃肠症状 包括可能由咽 食道 胃 胆道 小肠 大肠 肛门引起的各种症 状 肠易激综合征 功能性肠病的一种 具有与排便相关或肠习惯相关的腹痛 并伴有 不正常排便行为及腹胀的特征 以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病 62 肠易激综合征的定义 A 腹痛 B 腹胀 排便习惯和大便性状异常 持续存在或间歇发作 C 便秘 四大症状 D 腹泻 建立在症状学的基础上 63 IBS治疗 药物疗法 临床用药以对症治疗为主 针对主要症状酌情使用药物 适当合用几种药物可能效果较好 64 IBS治疗 解痉剂 抗胆碱能药物 可部分拮抗胃结肠反射和减 少肠内产气 对减轻腹痛 便意窘迫有益 钙通道拮抗剂 硝苯吡啶 维拉帕米等可减 弱结肠动力和抑制胃结肠反射 对腹痛 腹泻 有一定效果 匹维溴胺 得舒特 等对胃肠道 相对特异 副作用少 其它 美贝维林 mebeverine 罂粟碱类 曲美布丁 trimebutine 作用于阿片受体 薄荷油等也具有解痉作用 65 IBS治疗 胃肠动力相关性药物 1 止泻药 洛哌丁胺 loperamine 复方地 芬诺酯 可抑制肠蠕动 止泻效果好 2 促动力药 5 HT4受体拮抗剂 如艾马可 西 沙必利 普卡必利 通过加快小肠转运时间减 轻患者腹胀及便秘症状 对以便秘为主的IBS疗 效好 66 IBS治疗 导泻药 对便秘患者可使用导泻药 一般主张使用作用 温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性 不宜长期使用 容积形成药 欧车前制剂 甲基纤维素 渗透性轻泻剂 聚乙二醇 PEG4000 乳果糖或山梨醇 67 便秘药物治疗 根据药物的循证医学证据 安全性 药物依赖性 价效比选用通便药 药物 欧车前 聚卡波非钙 证据等级和推荐水平 II级 B级 III级 C级 容积性泻剂 麦麸 甲基纤维素 聚乙二醇 渗透性泻剂 乳果糖 比沙可啶 刺激性泻剂 番泻叶 促动力剂 RESO20140421A III级 C级 III级 C级 I级 A级 II级 B级 II级 B级 III级 C级 普芦卡必利 I级 A级 68 IBS治疗 肠道动力感觉调节药 5 HT4受体部分激动剂替加色罗对改善便秘 腹 痛 腹胀有效 适用于便秘型IBS患者 抗抑郁药 对腹痛症状重而上述治疗无效 特别是伴有较明 显精神症状者可试用 69 IBS治疗 心理行为治疗 症状严重而顽固 经一般治疗和药物治疗无效 者应考虑予心理行为治疗 这些疗法包括心理 治疗 认知治疗 催眠疗法 生物反馈等 70 肝胆胰疾病的药物治疗 保肝药 目前常用的有水飞蓟素 必需磷脂 易 善复 双环醇 百赛诺 及还原型谷胱甘肽 等 主要作用是保护肝细胞膜的稳定性 调节 肝脏能量平衡 促进肝组织再生 用于急 慢 性肝炎 肝硬化 脂肪肝等辅助治疗 71 胆道疾病 胆道疾病主要包括胆道结石 炎症 寄生 虫 肿瘤及胆道运动功能异常等疾病 治 疗方面除了外科手术 中医药外 西医药 物治疗主要侧重于溶石 解痉 利胆 消 炎 退黄 驱虫等方面 现概述如下 72 1 溶石剂 常用药物有 熊去氧胆酸 鹅去 氧胆酸 牛磺猪去氧胆酸 排石素 等 适应症 1 结石能透过X线者 胆固醇性结石 2 结石直径 1 0 1 5cm者 3 不宜选择孕妇 肥胖及肝病患者 4 胆囊功能良好 胆囊管通畅 73 用法和用量 熊去氧胆酸8 13mg kg d排 石素0 25b id鹅去氧胆酸13 15mg kg d 6 24月为一疗程 6个月起查B超 结石消 失后再用3个月 完全溶解55 变小64 5年后复发率 以10 递增 74 2 解痉利胆药 解痉剂可分3类 抗胆碱能类解痉药 如阿托品 654 II等 非抗胆碱类 钙离子拮抗剂 如得舒特 心痛定等 罂粟碱类 如诺仕帕 使疼乐等 其他 硫酸镁 75 兼有利胆 解痉作用的药有 舒胆通 胆 通 亮菌甲素片等 较新型的药物有 保胆健素 胆维他 加 诺等 抗胆碱能类解痉药及硫酸镁用于解除胆道 痉挛性疼痛已有较长时间 疗效确切 价 格低廉 但对青光眼 前列腺增生及心脏 疾病患者应用受限 76 对于这类患者 目前临床上常选用诺仕帕 定痉灵 诺仕帕为罂粟碱类衍生物 主要作用于平 滑肌细胞 有松弛平滑肌作用 用法及剂量 成人每日3 6片 每次 1 2片 针剂40mg 皮下或肌注 对痉挛持续状态40mg 80mgiv 临 床应用60 患者获满意疗效 77 加诺 托尼萘酸片 有泌胆 抗炎及 护肝作用 用法和剂量 每次1 2片 每日3次 饭前服用 禁忌症 对本品某种成分过敏 胆道梗 阻性疾患 肝性脑病 严重肝功能衰竭 肠梗阻 78 3 退黄 内科主要针对肝内胆汁郁积 除 以往常用解痉 利胆 脱氧胆酸等治疗外 目前较常用的新药有 79 思美泰 腺苷蛋氨酸 通过促进腺苷蛋氨酸 依 赖性质膜磷脂的合成 降低胆固醇 磷脂的比例 而恢复细胞质膜流动性 克服转硫基反应障碍 促进了内源性解毒过程中硫基的合成 而防止胆 汁郁积 用法和剂量 思美泰有口服和注射两种剂量 初 始500mg 1000mg 日 肌注或静脉注射 共2周 维持量500 1000mg 日 口服 应用中未发现严 重的副作用 80 4 消炎 胆道感染多为革兰氏阴性菌感 染 重症感染多选用 头孢三代药物 舒普深 泰能 君刻单等 轻中症感染多选用 喹诺酮类 氨基甙类 常联用抗厌氧菌类药 甲硝唑 替硝唑等 81 三 胰腺疾病 1 生长抑素 SS 已广泛应用于急性胰腺 炎的治疗 其作用包括抑制胰液 胰高血糖素 胆囊收缩素 脂肪酶和淀粉酶的分泌 抑制胃泌 素 胃酸与胃蛋白酶的释放 减少内脏血流及促 进肠道水电解质吸收等 对胰腺实质细胞有直接 保护作用 82 适应症 轻型胰腺炎有重症倾向者 2 重症非手术病人 胰腺手术后合并出血 胰瘘 肠瘘者 剂量与用法 奥曲肽 善宁 0 1mg皮下 注射q6h q8h或25 g 50 h持续静脉泵入 g 施他林 0 25mg皮下注射q1h或 2 50 500 g h持续静脉泵入 疗程7 14天 孕 妇 产后及哺乳期妇女禁用 83 2 胰酶抑制剂 加贝酯 Foy 为目前临床应用比较广泛的一 种合成胰酶抑制剂 它可强力抑制蛋白酶 激肽 系统 纤维蛋白溶解酶 凝血酶系统的活力 能 显著减轻胰腺炎症 消除疼痛等症状 剂量和用法 Foy300mg稀释静滴qd 3天 后 改100mg稀释静滴qd 4天 84 85