痛风与高尿酸血症ppt课件

痛风与高尿酸血症内四科 1 中国HUA呈高流行 年轻化 男性高于女性 沿海高于内地趋势 HUA是多种心血管危险因素及疾病的独立危险因素 HUA治疗前建议进行分型诊断 以利于药物选择 生活指导 避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略 痛风应严格控制SUA在360 mol L以下 最好到300 mol L 并长期维持 核心信息 对于无症状的HUA 建议应予以积极 分层治疗 2 流行病学 危害性定义 诊断标准临床表现辅助检查治疗原则及方案 3 1高血压 2高血脂 3高血糖 Addyourtextinhere Yourtextinhere Yourtextinhere Yourtextinhere Yourtextinhere Addyourtextinhere Yourtextinhere Yourtextinhere Yourtextinhere Yourtextinhere Addyourtextinhere Yourtextinhere Yourtextinhere Yourtextinhere Yourtextinhere 4高尿酸 Addyourtextinhere Yourtextinhere Yourtextinhere Yourtextinhere Yourtextinhere 高尿酸血症 一个不容忽视的健康问题 4 流行病学 痛风是常见的代谢紊乱疾病之一 欧美国家多见 近20年来亚洲地区痛风发病人数逐年增加 预计今后10年 痛风在我国将成为仅次于糖尿病的第二号代谢性疾病 5 流行病学 亚洲地区发病率逐年升高 30岁以上成年人高尿酸血症的患病率 男性25 8 女性15 0 痛风发病率逐年上升 0 34 1998年上海 1 33 2004年南京 朱深银等 医药导报 2006邵继红等 疾病控制杂志 2004 6 高尿酸血症 HUA 的流行病学 HUA的患病率总体呈现逐年升高的趋势 男性高于女性 年轻化趋势HUA有一定的地区差异 南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区高 与该地区人们摄入过多含嘌呤高的海产品 动物内脏 肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关 中华风湿病学杂志 1998 2 2 75 78 疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期 305 308 中国热带医学 2004年第6卷第6期 1083 1084 7 高尿酸血症的多脏器危害 沉积于关节 痛风性关节炎 刺激血管壁 动脉粥样硬化 沉积于肾脏 痛风性肾病尿酸结石 损伤胰腺 细胞 关节破环 变形 终末期肾病尿毒症 冠心病 高血压脑卒中 糖尿病代谢综合征 胰岛素抵抗 8 高尿酸血症对靶器官的危害 大量的研究证据显示 高尿酸血症与代谢综合征 2型糖尿病 高血压 心血管疾病 慢性肾病 痛风等密切相关 是这些疾病发生发展的独立危险因素 TheAmericanJournalofMedicine Vol125 No7 July2012 679 687 美国2007 2008年全国健康营养调查结果 9 高尿酸血症对靶器官的危害 大量的研究证据显示 高尿酸血症与代谢综合征 2型糖尿病 高血压 心血管疾病 慢性肾病 痛风等密切相关 是这些疾病发生发展的独立危险因素 TheAmericanJournalofMedicine Vol125 No7 July2012 679 687 美国2007 2008年全国健康营养调查结果 注 全国人口高尿酸患病率21 4 随着血尿酸水平升高 伴发病也逐渐增加 10 流行病学 危害性定义 诊断标准临床表现辅助检查治疗原则及方案 11 痛风的定义 持续 显著的高尿酸血症 在多种因素影响下 过饱和状态的单水尿酸钠 MSU 微小结晶析出 沉积于关节内 关节周围 皮下 肾脏等部位 引发急 慢性炎症和组织损伤 出现临床症状和体征 痛风的属性代谢性疾病Metabolicdisease风湿性疾病Rheumaticdisease晶体相关性疾病Crystalrelatedarthropathies 12 HUA的诊断与分型标准 正常嘌呤饮食状态下 非同日两次空腹检测 男 血尿酸 420 mol L 7mg dL 女 血尿酸 360 mol L 6mg dL HUA的诊断标准 HUA的分型诊断 注 尿酸清除率Cua 尿尿酸 每分钟尿量 血尿酸 13 14 高尿酸血症 HUA 形成原因 多基因遗传变异 Down综合征 多囊肾获得性因素包括 肾功能下降 主要 肾小管尿酸分泌抑制 竞争性离子 糖尿病酮症 乳酸中毒 肾小管尿酸重吸收增加 脱水 饥饿 胰岛素抵抗 代谢综合征 药物 小剂量阿司匹林 噻嗪类利尿剂 环孢素A 乙胺丁醇 烟酸铅中毒肾病 遗传性酶缺陷获得性因素包括 摄入高嘌呤饮食 肥胖造血组织疾病 肿瘤 淋巴细胞骨髓增生性疾病激烈运动导致ATP转化过多酗酒导致ATP转化肿瘤放化疗 排泄减少 90 产生过多 10 THEAMERICANJOURNALOFMANAGEDCARE 2005 VOL 11 NO 15 SUP 443 450 14 痛风临床诊断标准 急性关节炎一次以上的发作1天内炎症达高峰单关节炎发作发红覆盖关节1MTP疼痛或肿胀单侧1MTP关节发作单侧跗趾关节发作 痛风石 证实或可疑 高尿酸血症X线关节内偏心性肿胀线皮质下囊肿无侵蚀发作时关节液中MSUM微结晶发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少6条或以上标准 15 2015年美国风湿病学会 欧洲抗风湿联盟痛风分类标准 16 痛风新分类标准 确定标准 金标准 确定标准 金标准 无需进行分类诊断 偏振光显微镜镜检证实在 曾 有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体 NeogiT etal AnnRheumDis2015 74 1789 1798 17 痛风新分类标准 适用标准 适用标准 符合准入标准方可应用本标准 存在至少1次外周关节或滑囊的肿胀 疼痛或压痛 NeogiT etal AnnRheumDis2015 74 1789 1798 18 痛风新分类标准 分类标准 分类诊断标准中 包含3个项目 8个条目 共计23分 满足8分即可诊断痛风 评分项目包括临床参数 第1 4条 实验室参数 第5 6条 及影像学参数 第7 8条 表 评分项目可以全面整体地评估患者的临床特征 如果同时满足高低2项不同的得分 应以分值高者为准 每项中分值最高的分类条目均被列在该项目的最后 NeogiT etal AnnRheumDis2015 74 1789 1798 19 最终评分系统 最终评分系统 初始标准总分之和为23 评分 8即可诊断痛风 本分类标准的特殊之处在于有2个分类项目为负值 若关节液中MSU晶体阴性 则需在总分中减去2分 若血尿酸水平 4mg dl 240 mol L 需要在总分中减去4分当存在上述两种情况时诊断痛风需谨慎 每个项目中分类的最低分为0 并没有被列入最终的分类标准中 对于血尿酸水平 4 6mg dl 240 360 mol L 时分值为0 NeogiT etal AnnRheumDis2015 74 1789 1798 若没有进行影像学检查 这个项目的评分也为0 20 痛风新分类标准 分类标准 临床特点 急性症状发作 外周关节或滑囊发作肿胀 疼痛和 或 触痛 NeogiT etal AnnRheumDis2015 74 1789 1798 21 痛风新分类标准 分类标准 临床特点 NeogiT etal AnnRheumDis2015 74 1789 1798 22 痛风新分类标准 分类标准 实验室检查 NeogiT etal AnnRheumDis2015 74 1789 1798 23 痛风新分类标准 分类标准 影像学特征 双轨征 透明软骨表面的不规则强回声 且与超声探头角度无关 如在改变超声探头角度后 双轨征 消失则为假阳性 双能CT尿酸钠晶体沉积 通过80kV和140kV两个能量进行扫描 采用特定软件进行物质分解算法 将关节及关节周围的MSU晶体标上绿色伪色 需鉴别甲床 亚毫米 皮肤 运动 射线硬化和血管伪影与尿酸钠沉积的区别 骨侵蚀需除外远端趾间关节和 鸥翼征 NeogiT etal AnnRheumDis2015 74 1789 1798 24 流行病学 危害性定义 诊断标准临床表现辅助检查治疗原则及方案 25 无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期 痛风病程分期 26 无高尿酸血症无痛风 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 27 高尿酸血症 痛风 5 18 8 高尿酸血症发展为痛风 1 痛风患者血尿酸始终不高1 3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不确诊也不排除痛风 高尿酸血症 生化类型痛风 临床疾病 28 是痛风最常见的 最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜 软骨 骨 周围软组织 痛风性关节炎 Goutyarthritis 29 饮酒出血高嘌呤饮食急性痛 感染 创伤药物放疗手术 术后3 5天 30 痛风急性发作诱因 30 跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘 31 痛风性关节炎受累关节 31 急 快 重 单一 戏剧性 非对称第一跖趾关节多见 数日可自行缓解反复发作 间期正常 痛风性关节炎临床特点 32 反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形 痛风性关节炎临床特点 33 痛风发作间歇期 仅表现为血尿酸浓度增高 无明显临床症状 此期如能有效控制血尿酸浓度 可减少和预防急性痛风发作 痛风石形成 最常见关节内及其附近 如软骨 粘液囊及皮下组织处 典型部位是耳轮 也常见拇跖 指腕 膝肘等处 痛风发作间歇期与痛风石 34 痛风性肾病 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现 夜尿增多 尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症 急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶 血尿 白细胞尿 最终出现少尿 无尿 急性肾功衰竭死亡 尿酸性肾结石 20 25 并发尿酸性尿路结石 患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状 痛风性肾病 35 痛风临床表现 36 流行病学 危害性定义 诊断标准临床表现辅助检查治疗原则及方案 37 辅助检查 38 量 增多 外观 白色细胞数 增多结晶 偏振光显微镜下 被白细胞吞噬或游离 针状 负性双折光 辅助检查 关节液检测 39 40 X线 B超 早期正常静脉肾盂造影软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积 辅助检查 影像学 41 痛风 X线检查 42 流行病学 危害性定义 诊断标准临床表现辅助检查治疗原则及方案 43 综合性治疗 44 一 高尿酸血症的治疗 45 高龄 男性 肥胖 痛风家族史 经济状况好的人 进食高嘌呤食物如肉类 海鲜 动物内脏 浓的肉汤等 饮酒 尤其是啤酒 可使血尿酸增加 HUA多与高血压 高血脂 动脉粥样硬化 冠心病 糖尿病伴发 如小剂量阿司匹林 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂 环孢素 A 麦考酚酯 吡嗪酰胺 乙胺丁醇等 易发人群 饮食因素 疾病因素 药物因素 高尿酸血症的诱发因素 46 改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物 高尿酸血症的治疗建议 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 47 高尿酸血症的治疗建议 饮食控制 饮食控制 低嘌呤饮食 特别要避免动物内脏 海鲜 多吃新鲜蔬菜 水果 豆类适量 避免酒精饮料 特别要避免饮用啤酒 多饮水 每日饮水1 5升以上 保证尿量达2000 2500ml 增加尿酸排泄 少喝热性的饮料 坚持运动 控制体重 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 48 避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类利尿剂 环胞菌素 他克莫司 尼古丁 吡嗪酰胺 烟酸等 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者 避免应用噻嗪类利尿剂 同时碱化尿液 多饮水 保持每日尿量在2000ml以上 对于高血压合并HUA患者 首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物 49 增加尿酸排泄的药物 包括苯溴马隆 丙磺舒 磺吡酮等 代表药物为苯溴马隆丙磺舒 磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆可用于Ccr 20ml min的肾功能不全患者 50 防治尿酸结石的重要措施 碱化尿液可使尿酸结石溶解 尿液pH6 5时 大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在将尿pH维持在6 5 6 9范围最为适宜 常用的碱性药物为碳酸氢钠 碱化尿液 51 心血管疾病合并高尿酸血症诊建议中国专家共识 HUA治疗目标值 血尿酸8mg dl给予药物治疗 无心血管危险因素或心血管疾病的HUA 血尿酸值 9mg dl给予药物治疗 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素 52 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图 危险因素包括 高血压 糖耐量异常或糖尿病 高脂血症 代谢综合征 心血管疾病包括 冠心病 脑卒中 心力衰竭 肾功能异常 53 二 痛风的治疗 54 无论尿酸高低 痛风均应降尿酸治疗 由于应激反应 由于糖皮质激素大量分泌促进尿酸转移和肾脏排泄尿酸的增加 有11 49 的痛风患者急性期血尿酸水平正常1 急性期之后血尿酸水平明显升高 1 JournalofFamilyPractice 2011 60 10 618 620 2 Ann rheum Dis 1974 33 304 55 血尿酸越低 痛风复发率越低 入选267例 1次痛风发作的患者 调查SUA水平与痛风复发率的关系 发现SUA360 mol L患者 复发率约20 SUA 420 mol L患者 复发率 40 SUA 480 mol L患者 复发率 60 SUA 540 mol L患者 复发率接近80 ArthritisRheum2004 51 321 5 56 痛风的治疗 遗传因素 家族易感性 不可控 环境因素 生活方式相关 可控 最佳治疗方案非药物治疗 药物治疗 57 1 迅速有效地控制痛风急性发作2 预防急性关节炎复发 预防痛风石的沉积 保护肾功能 预防心血管疾病及脑血管疾病的发病 3 纠正高尿酸血症 阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解 逆转和治愈痛风 治疗目的 理想血尿酸值为300umol L以下 58 低嘌呤饮食多饮水碱化尿液急性期休息避免外伤 受凉 劳累避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗 一般治疗 59 急性痛风性关节炎的治疗 按照痛风自然病程 分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择 非甾体抗炎药 NSAIDs 秋水仙碱 colchicine 糖皮质激素 glucocorticoids 只要痛风诊断确立 待急性症状缓解 2周 后开始降尿酸治疗 也可在急性期抗炎治疗的基础上 立即开始降尿酸治疗维持SUA在目标范围内 60 痛风的治疗路径 急性期治疗 降尿酸治疗 SUA是否达标 否 是 SUA的控制目标 SUA最低控制目标为 360 mol L 300 mol L更有利于控制痛风的症状和体征 61 间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时 进行降尿酸药物治疗最小有效剂量 1个月 6个月 62 降尿酸药物 抑制尿酸生成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类 别嘌醇 奥昔嘌醇 非嘌呤类 Febuxostat 促进尿酸排泄的药物 促尿酸肾脏排泄药 苯溴马隆 丙磺舒 苯磺唑酮 促尿酸肠道排泄药 活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物 尿酸氧化酶 降尿酸药物 63 已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原 HLA B5801密切相关白人 仅为2 中国汉族 泰国人 6 8 朝鲜族CKD3期患者 HLA B5801等位基因频率为12 发生超敏反应的风险更大 噻嗪类利尿剂应用和肾功能不全是增加超敏反应的危险因素 密切监测别嘌呤醇的超敏反应 64 密切监测别嘌呤醇的超敏反应 1 主要发生在最初使用的几个月内 2 包括 1 重症多形红斑 2 大疱性表皮坏死松解 3 剥脱性皮炎等 最常见的是剥脱性皮炎 4 死亡率达20 25 65 治疗流程 66 总结 强化治疗追求临床治愈 高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高80 90 高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗 药物治疗关注高尿酸血症 对高危人群进行降尿酸治疗 目标 357umol L以下 使用降尿酸药物时注意大量饮水 保持尿量 2000ml及碱化尿液 使尿pH维持于6 5左右降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症 逆转和治愈痛风理想血尿酸值为300umol L以下 67 控制痛风高尿酸 长期达标最重要 68 谢谢 69