痛风教学查房ppt课件

原发性痛风诊治 1 高尿酸血症与痛风的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则 提纲 2 两个定义 高尿酸血症 Hyperuricimia HUA 是指370C时血清中尿酸含量超过416 mol L 7 0mg dl 痛风 是一种单钠尿酸盐沉积所致的关节 肾脏 皮肤病变 与嘌呤代谢紊乱及 或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关 3 尿酸的来去 内源性尿酸 外源性尿酸 80 20 每天产生750mg 尿酸池 1200mg 肾脏排泄2 3 肠内分解1 3 进入尿酸池 60 参与代谢 每天排泄500 1000mg 4 痛风病程分期 急性发作期 间歇期 慢性痛风石病变期 5 痛风性关节炎 急性关节炎是痛风最常见的 最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜 软骨 骨 周围软组织 6 痛风性关节炎发病机制 尿酸盐微结晶可趋化白细胞 吞噬后释放炎性因子 如IL 1等 和水解酶 导致细胞坏死 释放出更多的炎性因子 引起关节软骨溶解和软组织损伤 急性发作 7 痛风急性发作诱因 饮酒过度疲劳创伤受凉药物高嘌呤饮食手术 术后3 5天 放疗 8 痛风性关节炎受累关节 跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘 9 痛风性关节炎临床特点 急 快 重 单一 非对称第一跖趾关节多见 数日可自行缓解反复发作 间期正常 10 痛风性关节炎临床特点 反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形 11 痛风间歇发作期 痛风发作间歇期 仅表现为血尿酸浓度增高 无明显临床症状 此期如能有效控制血尿酸浓度 可减少和预防急性痛风发作 间歇期长短差异很大 随着病情的进展间歇期逐渐缩短 12 慢性痛风石病变期 痛风石形成 最常见关节内及其附近 如软骨 粘液囊及皮下组织处 典型部位是耳轮 也常见拇跖 指腕 膝肘等处 痛风石多在起病10年后出现 是病程进入慢性的标志 13 痛风临床表现 14 痛风性肾病 痛风性肾病 慢性高尿酸血症肾病 夜尿增多 低比重尿 血尿 蛋白尿 最终由氮质血症发展为尿毒症 急性尿酸性肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 大量尿酸结晶沉积于肾小管 集合管 肾盂 输尿管 造成广泛严重的尿路阻塞 表现为少尿 无尿 急性肾功能衰竭 尿中可见大量尿酸结晶和红细胞 尿酸性肾结石 20 以上并发尿酸性尿路结石 患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状 15 急性期 16 痛风诊断 痛风诊断应包括病程分期 生化分型 是否并发肾脏病变 是否伴发其他相关疾病等内容 原发性痛风的诊断需要排除继发性因素痛风各期的诊断常有赖于急性发作史 因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要 17 急性痛风关节炎分类标准 1977年ACR 关节液中有特异性尿酸盐结晶 或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶 或具备以下12项 临床 实验室 X线表现 中6项急性关节炎发作 1次炎症反应在1天内达高峰单关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累 单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀 X线证实 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿 X线证实 关节炎发作时关节液微生物培养阴性 18 治疗目的 1 迅速有效地控制痛风急性发作2 预防急性关节炎复发 预防痛风石的沉积 保护肾功能 预防心血管疾病及脑血管疾病的发病 3 纠正高尿酸血症 阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解 逆转和治愈痛风4 治疗其他伴发的相关疾病 19 一般治疗 低嘌呤饮食多饮水碱化尿液急性期休息避免外伤 受凉 劳累避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗 20 饮食 避免高嘌呤饮食 动物内脏 尤其是脑 肝 肾 海产品 尤其是海鱼 贝壳等软体动物 和浓肉汤含嘌呤较高 鱼虾 肉类 豆类也含有一定量的嘌呤 各种谷类 蔬菜 水果 牛奶 鸡蛋等含嘌呤最少 而且蔬菜水果等属于碱性食物 应多进食严格戒饮各种酒类 尤其是啤酒每日饮水应在2000ml以上 以保持尿量 21 不同食物嘌呤的含量 根据食物中嘌呤含量的多少 将食物分为以下四类 无嘌呤食物 低嘌呤食物 每100g嘌呤含量 75mg中嘌呤食物 每100g嘌呤含量75 150mg 高嘌呤食物 每100g嘌呤含量150 1000mg 食物中嘌呤的含量规律为 内脏 肉 鱼 干豆 坚果 叶菜 谷类 淀粉类 水果 22 嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米 精白面包 馒头 面条 通心粉 苏打饼干 玉米卷心菜 胡萝卜 芹菜 黄瓜 茄子 甘蓝 莴苣 南瓜 西葫芦 西红柿 萝卜 山芋 土豆各种牛奶 奶酪 酸奶 各种蛋类各种水果及干果类各种饮料包括汽水 茶 巧克力 咖啡 可可等各种油脂 果酱 泡菜 咸菜等嘌呤含量50 75mg蘑菇等菌菇类 花菜 芦笋 菠菜 豌豆 四季豆 青豆 菜豆 麦片 鸡肉 羊肉 白鱼 花生 花生酱 豆类及制品 23 嘌呤含量75 150mg鲤鱼 带鱼 鳕鱼 鳝鱼 大比目鱼 鲈鱼 梭鱼 鲭鱼 鳗鱼 贝壳类水产熏火腿 猪肉 牛肉 鸭 鹅 鸽子 鹌鹑 扁豆 干豆类 黄豆 蚕豆等 嘌呤含量150 1000mg动物肝脏 肾脏 胰脏 脑 沙丁鱼 凤尾鱼 鱼子 虾类 蟹黄 酵母 火锅汤 鸡汤 肉汤 肉馅 24 药物治疗 按照痛风自然病程 分期进行药物治疗 急性期 抗炎止痛治疗 慢性期 降尿酸治疗 预防急性发作 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用 25 急性痛风性关节炎的治疗 药物选择 非甾体抗炎药 NSAIDs 秋水仙碱 colchicine 糖皮质激素 glucocorticoids 26 急性痛风性关节炎的治疗 27 急性痛风性关节炎的治疗 秋水仙碱 秋水仙碱应该在痛风发作36h内开始使用 如果使用的是1 2mg 片制剂 则开始负荷剂量为1 2mg lh后服用0 6mg 12h后按照0 6mg l 2次 d服用 对于lmg 片制剂 开始负荷剂量为1 0mg 1h后服用0 5mg 12h后最多可用到0 5mg 3次 d 28 急性痛风性关节炎的治疗 NSAIDs 选用环氧合酶2 COX一2 抑制剂 推荐选用依托考昔 etorieoxib 如使用塞来昔布 应该使用大剂量 且风险 受益尚不确定 29 急性痛风性关节炎的治疗 糖皮质激素 糖皮质激素推荐的剂量为泼尼松0 5g kg 连续用药5 10d停药 或者0 5mg kg开始 用药2 5d 7 10d内逐渐减量 停药 30 间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 生活方式调整预防发作用药降尿酸药物 31 痛风发作预防用药 预防用药指针 持续用药至血尿酸达标后3个月 无痛风石者 或6个月 有痛风石者 痛风活动征象包括 体检发现痛风石 近期急性痛风发作 慢性痛风性关节炎和 或 血尿酸水平未达标 预防用药选择 1 口服秋水仙碱和小剂量NSAIDs是预防痛风发作的一线药物 首选秋水仙碱O 5mg QD或BID或者服用小剂量萘普生250mgBID 并合用质子泵抑制剂 2 上述药物无效时 可用小剂量糖皮质激素 泼尼松 10mg d 32 急性痛风复发多关节受累慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变尿酸性肾石病痛风石形成尿酸性肾石病 肾功能受损 降尿酸药物应用指征 33 急性发作平熄至少2周小剂量开始 逐渐加量长期甚至终身使用同时服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少3 6个月监测不良反应目标水平 维持长期稳定 血尿酸 6 0mg dl使痛风石吸收 血尿酸 5 0mg dl 降尿酸药物使用注意事项 34 降尿酸药物 抑制尿酸生成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类 别嘌醇 奥昔嘌醇 非嘌呤类 非布索坦 促进尿酸排泄的药物 促尿酸肾脏排泄药 苯溴马隆 丙磺舒 苯磺唑酮 促尿酸肠道排泄药 活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物 尿酸氧化酶 降尿酸药物 35 降尿酸药物 36 碱化尿液的必要性 大量饮水 保持尿量 2000ml 碱性药物 使尿pH维持于6 5左右 37