老年骨质疏松症ppt课件

老年骨质疏松症的防治 1 骨质疏松症是一种全身代谢性骨病 医学界有人称其为 静悄悄的流行病 亦有人称它为 寂静的杀手 骨质疏松最初由欧洲病理学家Pommer根据骨病理结构形态在1885年提出 早年认为全身骨质减少即为骨质疏松 美国则认为老年骨折为骨质疏松 一 骨质疏松症的概念 2 1993年第四届国际骨质疏松症研讨会提出 1994年世界卫生组织WHO定义为 骨质疏松症是以全身性的骨量减少 骨组织微观结构退化为特征并导致骨脆性增加 易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病 一 骨质疏松症的概念 3 NormalBonevsOsteoporoticBone Lossoftrabecularplates right resultsinweakenedbonestructuresignificantlyincreasingriskoffractures 4 1996年国际骨质疏松会议把骨质疏松症定义为 低骨量 骨组织显微结构破坏 引起骨脆性增加从而易骨折 2000年WHO根据骨矿密度和骨质量来定义骨质疏松症 一 骨质疏松症的概念 5 骨质疏松症分为三大类 第一类为原发性骨质疏松症 第二类为继发性骨质疏松症 第三类为特发性骨质疏松症 二 骨质疏松症的分类 6 第一类原发性骨质疏松症 又称退行性骨质疏松症随着年龄的增长必然发生的一种生理性退行性病变 多见于绝经后妇女和老年人 二 骨质疏松症的分类 7 原发性骨质疏松症 主要与年龄相关性疾病 有多种因素导致骨质疏松症的发生最重要的因素是绝经后的妇女性激素 雌激素 突然低落使得骨质丢失迅速 女性寿命总是长于男性 男性无绝经期 肌肉较妇女粗壮 因此妇女患骨质疏松症更为常见 发病年龄也较男性早 其次进入老年期骨代谢衰退 导致骨质疏松 二 骨质疏松症的分类 8 退行性骨质疏松症又再分成 型绝经后骨质疏松症 与绝经有关 出现在绝经后10 15年 型老年性骨质疏松症 是与增龄相关的一种缓慢的骨丢失 二 骨质疏松症的分类 9 原发性骨质疏松症 型 型的区别 二 骨质疏松症的分类 10 第二类继发性骨质疏松症 由其他疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症 继发于 内分泌代谢病 糖尿病 甲旁亢 甲亢 库欣综合征 性腺功能减退症 某些血液病 癌症 骨髓瘤 白血病 胃肠道疾病 肝脏疾病 肾脏疾病结缔组织疾病 类风湿性关节炎 风湿性关节炎 僵直性脊椎炎某些药物废用 不活动 长期卧床 制动 等 二 骨质疏松症的分类 11 第三类特发性骨质疏松症少见 多见于8 14岁的青少年或成人 多伴有遗传家庭史 女性多于男性 妇女妊娠及哺乳期所发生的骨质疏松也可列入特发性骨质疏松 也有把特发性骨质疏松症列入原发性骨质疏松症 二 骨质疏松症的分类 12 根据骨代谢转换特点又分成二类 不论原发和继发 高转换型低转换型绝经期后的骨质疏松大多属原发性 型 高转换型 老年性骨质疏松症 型 多数表现为骨形成和骨吸收的生化指标正常或降低 称低转换型 二 骨质疏松症的分类 13 三 老年性骨质疏松症 老年性骨质疏松症是退行性骨质疏松症 是生物衰老在骨骼方面的一种特殊表现 属原发性骨质疏松症 型 它是随着年龄不断增长 骨矿成分和骨基质等比例减少 骨质变薄 骨小梁数量减少 骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的退行性疾病 它是使骨脆性增加而导致骨折危险性增大的一种常见病 14 骨质疏松症已成为老年人尤其妇女健康的极大威胁 其最大危害为骨折 妇女在一生中因骨质疏松而发生髋部骨折的危险性超过了其患乳腺癌 宫颈癌 子宫内膜癌以及卵巢癌危险性的总和 亦较心脏病发作 中风更为常见 骨折发生以后 甚至对于患者的生命 都是一种严重的威胁 一 流行病学 15 骨质疏松骨折与乳腺癌 心脏病发作 中风的风险比较 骨质疏松骨折 心脏病发作 中风 乳腺癌 16 骨质疏松症在西方发达国家妇女中发生率高 并易发生骨折 严重影响生活质量 在美国约有2500万患者 每年约有150万患者并发骨折 治疗费用高达70 120亿美元 占全部骨折治疗费用的85 45岁以上的妇女有近1 3患有骨质疏松症 75岁以上妇女患病率高达90 以上 一 流行病学 17 在中国 骨质疏松症的患者已超过八千万 且随增龄患病率明显增高 有资料表明 60 69岁男女患病率为33 和73 8 70 79岁男女患病率为55 6 和89 7 80岁以上男女患病率为65 4 和100 一 流行病学 18 一 流行病学 骨质疏松和骨折发生率明显地存在着种族和地区差异 北欧的白人 有中国 日本血统者 比黑种人 西班牙血统的人容易罹患 l 随着世界人口老龄化的加速 作为老年退行性重要疾病之一的骨质疏松症及其所引起的骨折已越来越受到全球的关注 19 许多国家已将防治骨质疏松预防骨折与治疗高血压预防中风 治疗高血脂预防心肌梗塞放在同等重要位置 骨质疏松性骨折医疗费用耗资巨大 随着人口的不断老龄化和平均期望寿命增长 如果不采取有效的干预 未来的25年 此项医疗费用可能还要成倍增长 我国已进入老龄社会 发病人数近亿人 骨质疏松症的防治已成为政府和医药卫生工作者关注的一个重要领域 一 流行病学 20 有机质 占骨干重约35 主要成分为I型胶原 90 98 及各种非胶原蛋白 无机矿物质 占骨干重约65 主要由钙 Ca 磷 P 组成的微小针状 板状或棒状的结晶体即羟磷灰石 hydroxyaptite 散布在胶原纤维之间 晶体也结合或吸附一些其他元素 骨细胞水 二 发病机制 骨组织组成 21 二 发病机制 骨组织发育峰值人的骨骼每时每刻都在不断地进行骨吸收和骨重建 骨形成 人体在早年发育阶段 骨骼生长迅速 在正常年青人当中 骨吸收和骨重建达到平衡 使得骨量维持正常 通常在30 35岁左右时骨量达到峰值 这时侯骨骼是最强壮的 因此在儿童时期和青少年时期 人们就应该注意进食含钙丰富的食物和维生素D 并通过体育锻炼 来达到理想的峰值骨量 如果骨发育成熟时骨量不足 就容易出现骨质疏松症 22 二 发病机制 正常成人期骨代谢的主要形式是骨重建 在破骨细胞作用下不断吸收旧骨 而在成骨细胞作用下 又不断再合成新骨 周而复始的循环过程 这种骨吸收和骨形成的协调活动形成了体内骨转换的稳定状态 骨质净量无改变 骨重建的速率称为骨更新率或骨转换率 骨吸收过多或形成不足引起平衡失调 最终会导致骨量的减少和骨微细结构的变化 形成骨质疏松 一切影响破骨细胞和成骨细胞数目和功能的因素 都与骨质疏松的发生有关 23 二 发病机制 老年骨质疏松是一种复杂的 由多种因素产生的慢性病变过程 随着年龄的增长 中老年人骨代谢中BoneRemodeling骨重建处于负平衡 其机制 一方面是由于破骨细胞的吸收增加 另一方面是由于成骨细胞功能的衰减 导致骨量减少 这就是老年性骨质疏松的细胞学基础 24 二 发病机制 一 骨量丢失骨量达到峰值后稳定几年时间 以后随增龄而逐步丢失 此后的一生中 骨质的流失数量逐渐超过了骨质的形成数量 使得骨密度逐渐降低 尤其妇女在50岁左右绝经以后 由于雌激素水平下降 破骨细胞活性增强 骨吸收增多 超过了骨形成 导致了骨质的净丢失 使骨质的丢失速率成倍加快 骨骼的脆性越来越大 在绝经后最初5 10年间 皮质骨将丢失10 15 松质量要丢失25 30 个体差异很大 25 对于绝经以后出现骨质丢失加快的妇女 这时虽然运动 钙质和维生素D像以前一样至 二 发病机制 关重要 但都己经不能完全阻止骨量的降低 骨质减少 骨密度必然减少 骨量是骨强度的重要构成因素 当骨量降低到一定限度 所谓临界值或骨折阈值 骨骼就难以承受外力负担或冲击易发生折断 26 老年期以后 骨质丢失的速度虽然减慢了一些 但其丢失的速度仍比骨重建的速度快 因此 妇女绝经以后 从50岁左右开始一直到80岁以后一段长达30多年的时间尤需要注意骨质疏松 若妇女已患了骨质疏松症 则需要在医生的指导下进行治疗 以防止发生骨折 二 发病机制 27 二 发病机制 引起老年性骨丢失的因素 十分复杂 近年来研究认为与以下因素密切相关 28 二 发病机制 1 性激素分泌减少 中 老年人性激素分泌减少是导致骨质疏松的重要原因之一 性激素在骨生成和维持骨量方面起着重要作用 它可间接合成蛋白 促使骨内胶原形成 以使钙 磷等矿物质更好地沉积在骨内 睾酮可以在骨内转化为二氢睾酮 对成骨细胞有增殖作用 随着年龄增长 性激素机能减退 女性45岁 男性50岁以后 其分泌开始减少 故激素水平下降 绝经开始的女性 雌激素水平急剧下降 影响骨的形成 加快骨的吸收 因而骨量下降 绝经期后最初10年骨丢失速率最快 1 29 二 发病机制 2 钙调节激素失调 随着年龄的增长 钙调节激素分泌失调致使骨代谢紊乱 人体有三种钙调节激素 降钙素 CT 由甲状腺 C细胞 所分泌 可降低骨转换 抑制骨吸收 促进骨形成 甲状旁腺激素 PTH 使骨代谢活跃 促进骨吸收 1 25 OH 2D3 促进钙的吸收利用 2 30 二 发病机制 老年人肾功能显著下降 肌酐清除率降低 导致血磷升高 继发性使PTH上升 骨吸收增加 骨钙下降 老年人肾内1 羟化酶活性下降 使1 25 OH 2D3合成减少 肠钙吸收下降 又反馈性PTH分泌上升 老年人 C细胞 功能衰退 CT分泌减少 骨形成下降 2 31 二 发病机制 多数学者认为 雌激素缺乏通过影响钙 磷代谢有关的激素如降钙素 甲状旁腺素 使骨代谢活跃 促进骨的吸收 随年龄增长 降钙素分泌减少 甲状旁腺素分泌增多 引起骨形成减少 骨吸收增加 2 32 二 发病机制 3 摄入不足 老年人由于牙齿脱落及消化功能降低 胃纳差 进食少 多有营养缺乏 致使蛋白质 钙 磷 维生素及微量元素摄入不足 特别是维生素D缺乏 我国习惯膳食属低钙食谱 钙来源主要依靠谷类及蔬菜 老年人牙齿缺失较多 蔬菜 水果 瘦肉不易咀嚼 摄入量减少 呈现 负钙平衡 3 33 二 发病机制 维生素D有促进骨细胞的活性作用 但从外界摄取和皮肤合成的维生素D需要在肾脏作用下转化为有活性的维生素D3 由于年龄的增长 肾功能减退而转化酶也随之减少 而维生素D不能有效转化 又使胃肠道的吸收下降造成骨形成不足 3 34 二 发病机制 此外 钙 磷及蛋白质的摄入不足 使钙 磷比例失调 都使骨的形成减少 蛋白质摄入不足或过量都对钙的平衡和骨钙含量起负性调节作用 常吃高蛋白 高盐饮食 钙缺乏 吸烟 酗酒 过度饮咖啡 茶 VitD摄入不足或光照少等均是骨质疏松的高危因素 3 35 二 发病机制 4 户外运动减少 随着年龄的增长 户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症的重要原因 长期坚持有规律的负重行走或跑步 可以增加骨转换率 刺激成骨细胞生物活性 增加骨的重建和骨量的积累 老年人手术后或患病尤其要避免长期绝对卧床 提倡早日下床活动 老年人行动不便 户外运动及日照减少 合成维生素D的能力减退 加上肾功能减退 使维生素D活化能力降低 4 36 二 发病机制 5 近年来分子生物学的研究表明 骨质疏松症与维生素D受体 VDR 基因变异有密切关系 若对这部分高危人群及早采取防治措施 对预防原发性骨质疏松症具有重要意义 5 37 衰老 遗传因素 某些生活方式或医疗因素被认为是引起骨质疏松的高危因素 疾病 如肝脏疾病 肾脏疾病 糖尿病 甲旁亢 甲亢 高血压 神经性厌食 风湿性关节炎 僵直性脊椎炎或某些癌症等 药物 长期使用类固醇 过多甲状腺激素治疗 抗癫痫药 抗痉挛药 抗凝血剂 抗癌药 利尿剂 胃药或消炎止痛药 长期锂治疗等 二 发病机制 38 二 骨构成比例保持正常骨质疏松骨量呈正常比例组成成分的丢失 与骨软化 儿童佝偻病不同 骨软化以矿化障碍为主 未矿化的有机成分 骨基质 增加 骨软化在老年人中常见 可与骨松同时存在而使骨脆性增高 二 发病机制 39 三 骨转换增快骨组织持续处于塑建modeling和重建remodeling的过程中 塑建主要在儿童期 在胎儿期开始至性成熟前 骨的吸收和形成并不在同一部位 因而新骨的形成能导致骨外形的改变 使骨的正常构筑得到调整 塑建使骨体积增大 骨的重建是性成熟后骨代谢的主要形式 骨的吸收和新骨的形成在同一部位进行 因此骨的外形不会发生改变 二 发病机制 40 骨组织通过塑建和重建 新形成的骨代替了老的骨组织 维持了骨骼机械力学上的完善性 骨的吸收和形成的转换是骨塑建和重建的主要形式 如果骨吸收发生障碍 如石骨症 骨脆性亦增加 易于骨折 骨的吸收保证了骨对体液钙离子的调节 起了钙库作用 二 发病机制 41 80 的骨重建进行的骨转换发生在松质骨 占骨骼总量80 的皮质骨 骨转换仅占20 所以骨质疏松首先主要见于松质骨 因为骨的转换都在骨的表面进行 皮质骨可利用的表面较少 松质骨的面积 容积比例为皮质骨的8 10倍 因而骨质疏松在松质骨较皮质骨发生更早 更明显 正常情况下 骨吸收与骨形成总量相等 绝经期后 骨吸收量大于骨形成量 骨量逐渐减少 绝经期后骨转换率增高 因而骨丢失增多 即骨代谢呈高转换型 二 发病机制 42 骨质疏松与骨质增生的关系 骨质增生与骨质疏松一样是由于缺钙引起的 中年以后人体呈负钙平衡状态 钙摄入不足的直接后果是低血钙 低血钙会引发一系列严重的病理反应 甲状旁腺素的分泌增加 溶解骨钙 以补充血钙 使血钙维持原来的水平 人体长期缺钙而得不到纠正 致使甲状旁腺逐渐进入亢进状态 进而造成骨钙减少 血钙和软组织钙含量增加的反常现象 高血钙刺激降钙素分泌增加 促进成骨 这就是骨质疏松与骨质增生并存的激素基础 经常同时折磨中老年的骨质疏松和骨质增生是因为机体缺钙引起的一对挛生骨病 43 一 临床诊断 二 骨量诊断 三 实验室诊断 四 骨质疏松症的诊断 44 临床表现 骨质疏松症较轻时常无症状 往往偶有骨X线片发现椎体压缩性骨折 另外 可有背部慢性 深部广泛性钝痛伴有全身乏力等 疼痛多因脊柱侧弯 椎体压缩性骨折和椎体后突引起 有几点症状要引起注意 一 临床诊断 45 1 疼痛腰背痛是老年骨质疏松症最常见的症状 占疼痛患者中的70 80 一般骨量丢失12 以上时即可出现骨痛 患有老年骨质疏松症时 椎体骨小梁萎缩 数量减少 椎体压缩变形 脊柱前屈 腰背肌为了纠正脊柱前屈 加倍收缩 肌肉疲劳甚至痉挛 产生疼痛 一 临床诊断 46 一 临床诊断 疼痛沿脊柱向两侧扩散 仰卧或坐位时疼痛减轻 直立时后伸或久立 久坐时疼痛加剧 日间疼痛轻 夜间和清晨醒来时加重 弯腰 肌肉运动 咳嗽 大便用力时加重 疼痛与骨骼高度改变 肌肉张力提高 骨折 神经压迫有关 早期可能局限某部位 后遍及全身 周身骨痛 负重时尤甚 立不如坐 坐不如躺 行动能力受限 47 2 身材变矮 驼背老年骨质疏松症重要临床表现之一 多在疼痛后出现 脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成 骨质疏松发生早而明显 且此部分是身体的支柱 负重量大 尤其T11 T12和L3 负荷量更大 容易压缩变形 使脊椎前倾 背曲加剧 形成驼背 正常人24节椎体 每一个椎体高度约2cm左右 老年人骨质疏松时椎体压缩 每个椎体缩短2mm左右 身长缩短平均3 6cm 一 临床诊断 48 随着年龄增长 骨质疏松加重 驼背曲度加大 致使膝关节挛拘显著 49 3 骨折骨质疏松症是 无声无息 的流行病 早期无明显症状 往往病人轻微摔了一跤就折断了手臂腕骨或大腿上端的股骨 发生骨折进行诊疗时才发现 症状也大多与骨折有关 骨折为老年骨质疏松症最常见和最严重的并发症 增加病人痛苦 严重限制活动 缩短寿命 一 临床诊断 50 我国统计 老年人骨折发生率为6 3 24 4 尤以高龄 80岁以上 女性老人显著 一般骨量丢失20 以上时即易发生骨折 骨质疏松性骨折的常见部位包括 椎骨 最常见 髋部 多在股骨颈 危害最大 桡骨 腕骨 骨质疏松症所致骨折在老年前期60 74以桡骨远端骨折 Colles骨折 多见 老年期以后 75以腰椎和股骨上端骨折多见 一 临床诊断 51 发生在椎骨处的骨折可使妇女身高降低 后背严重凸出 驼背 当脊柱变得非常脆弱时 每日简单的活动如弯腰或甚至轻轻一咳嗽就可能引起了后背的骨折 或造成剧痛 一 临床诊断 BMD每减少1 0DS 脊椎骨折发生率即增加1 5 2倍 脊椎压缩性骨折约有20 50 的病人无明显症状 52 发生在髋部或脊柱的骨质疏松性骨折常引起较严重的疼痛和残疾 影响患者的日常生活 甚至生活不能自理 给患者本人和家属带来巨大的精神负担和经济负担 据统计 单就髋部骨折而言 80 的病人在骨折6个月时还不能完全行走 约20 的病人在1年内因各种并发症 肺栓塞 肺炎等 而危及生命 半数髋部骨折的存活者失去独立生活的能力 严重影响生活质量 而且 骨折可能多次发生 一 临床诊断 53 4 呼吸功能下降胸 腰椎压缩性骨折 脊椎后弯 胸廓畸形 可使肺活量和最大换气量显著减少 肺上叶前区小叶型肺气肿发生率可高达40 老年人多数有一定程度的肺气肿 肺功能随着增龄而下降 若再加骨质疏松症所致胸廓畸形 患者往往可出现胸闷 气短 呼吸困难等症状 一 临床诊断 54 5 其他 腿抽筋下肢肌肉痉挛 相关危险因素包括营养状况 生活方式 家族史 相关病史既往史 现病史 药物史等 一 临床诊断 55 老年性骨质疏松症约有30 50 的患者无明显骨痛 肌痛或腰背痛等症状 生化指标变化多不显著 因此 骨密度检测就成为确定诊断的重要客观依据 骨量测定是目前诊断骨质疏松最基本 最方便 最确切又不侵害人体的一种检查 目前常用骨量测定的方法有 二 骨量诊断 56 1 X线摄片测量骨量进行骨质疏松普查和筛查的主要检查手段 但只能定性 不能定量 且作为骨质疏松的早期诊断 敏感性差 一般骨量丢失30 左右才会显示 可以观察骨骼的细微结构 皮质骨的厚薄和密度 骨小梁的数量 粗细和分布 观察骨折必需照X线片 二 骨量诊断 57 X线摄片测量骨量 X线平片光密度法基本原理 因骨量不同而对X线吸收的差异 在X线平片上形成不同的灰度 再用光电比色计同已知密度标准件的灰度进行对比 通过一定换算公式 就可得出测量部位的骨矿含量 BMC 目前所用的标准件为铝制品 1mm厚的铝等效物的骨矿含量为130mg cm2 测定时须将标准件及测定部位同置于水槽内 优点 可利用现成的X线摄片设备 且能粗略定量判定骨密度 设备简单 费用低 易于普及各级医疗单位 不足之处 测量手续繁多 准确度较低 易受光密度计 X线胶片特性 水浴槽的深度 投摄条件 洗片条件等影响 在各种条件均控制较好时 测量的精确度仅达10 另外 测量的辐射量也太大 此方法适用于基层没有骨矿含量测定设备的单位进行骨矿含量粗略定量估计时用 不适用骨质疏松科研 判定药物疗效及骨量减少疾病的鉴别诊断 常用检测部位是四肢骨 便于操作 二 骨量诊断了解 不需熟记 58 2 骨矿密度测定骨密度仪检查是一项准确 可靠 无痛而普及的检测方法 采用X射线 或同位素 来测量骨矿物含量或骨骼的密度 BMD 病人只需静静地仰卧在工作台对身体扫描5 10分钟就可得出结果 骨密度检查能帮助医生在骨质疏松的早期 尚未发生骨折前就作出诊断 且能监测治疗的疗效 二 骨量诊断 59 骨密度检查临床指征 65岁妇女 70岁男性 65岁绝经后妇女 70岁老年男性 有一 多个骨质疏松危险因素 有脆性骨折史的男 女成年人 轻轻摔倒或受伤就发生骨折 各种原因性激素水平低下的男 女成年人 对于在45岁前绝经 曾行子宫或卵巢切除手术 曾有月经不规律或月经稀少 尤其是月经停止达6个月以上 X线摄片已有骨质疏松改变者 有影响骨矿代谢的疾病和药物史 如长期服用类固醇药物 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者 二 骨量诊断 60 对于在45岁前绝经 曾行子宫或卵巢切除手术 曾有月经不规律或月经稀少 尤其是月经停止达6个月以上 长期服用类固醇药物 曾有轻轻摔倒或受伤就发生过骨折等情况 需要骨密度检查 二 骨量诊断 61 二种计量单位 骨矿物含量 bonemineralcontent BMC g cm 骨密度 bonemineraldensity BMD g cm2 一般检测仪器都同时标出 目前普遍采用BMD的数据来表示 二 骨量诊断 62 1 单光子吸收测定法 SPA 基本原理 应用放射性同位素源发出一定量的 射线作为光源 常用为135I和241Am 单能X线骨密度测定仪 SXA 则以X线为光源 当 射线穿过测定部位人体组织时 射线被吸收的量随组织的性质及厚度不同而不同 根据软组织和水对 射线吸收相同的特点 利用水浴来消除软组织的影响 即可计算出骨组织对 射线的吸收量 再经一定公式换算 即可得出骨密度值 优点 设备较简单 价格低廉 检查费用低 适于流行病学调查 不足之处 精确性和重复性欠理想 精确度可达2 准确度约为6 重复测量精确度较好 测量的精确度易受被测量者及操作者的影响 只能测量四肢皮质骨 不易准确定位 不能分辨松质骨和密质骨 机器的同位素放射源需常更换且不能随便搬动 使用场所有限制 当皮质骨厚度超过2mm时 射线的吸收衰减曲线不呈线性下降 此方法适用于广大基层单位骨矿含量普查 监视疾病对骨矿物质的影响 观察药物对骨矿代谢的疗效 但较少直接用于骨疾病的诊断与鉴别诊断 常用的测量部位是尺桡骨中远段1 3交界处的骨干 目前有人尝试用于测量跟骨骨密度 二 骨量诊断了解 不需熟记 63 2 双光子吸收法 DPA 基本原理 利用能发射两种不同能量 射线的同位素 常用为153Ca 光源 对同一部位的骨骼进行横形扫描 并由同步移动的碘化钠探测器测出 射线的吸收衰减值 再自动显示骨矿含量 优点 可测量躯干骨 脊柱 骨盆等 的皮质骨与松质骨 并可自行消除软组织及骨髓对骨量测量结果的影响 精确度较好 约为3 不足之处 空测分辨率差 碘化钠探测器所显示的衰减值是扫描线路上衰减值的总和 不仅是椎体骨质 还包括富于皮质骨的椎体终板和后部附件之衰减值在内 如果椎体有压缩骨折 椎体增生 椎旁组织钙化等都会被纳入测定值 明显影响了测量值的准确性和可重复性 另外DPA测量的扫描时间长 辐射量较大 每个部位20 30分钟 同样也存在要经常更换放射源等 约 年半换一次 6000元 次 随后研制出来的双能X线骨密度仪已逐渐取代DPA仪 此方法运用于临床骨质疏松症的监测及药物的疗效观察 主要测定部位为L2 L4 二 骨量诊断了解 不需熟记 64 3 双能X线吸收法 DEXA 基本原理 利用K缘滤过板或开关切换 由X线射线源得到两种不同能量的光子 以此对检测部位进行扫描 再由同步运行的高低两个探测器测出光子被吸收后的衰减值 经计算机处理后的X线吸收图像及数据可由打印设备列印出来 优点 可以区分骨 肌肉 脂肪等组织 从而消除脂肪等软组织对BMC的影响 使脂肪所造成的测量误差减少到5 以下 提高了测量的准确性 它还可以进行准确定位 去除了异位钙化所造成的影响 可以进行全身骨或任何部位骨的测量 辐射量少 仅一般X线摄片的1 检测快 每个部位4 6分钟 图像的空间分辨高 约为1 5mm 精确度约为DPA的3倍 不足之处 设备较昂贵 检查费用高 难于普及 适用范围 全身及任一骨骼的骨矿含量测定 代谢性骨病的诊断及疗效评价 建立人体骨量标准 观察骨量随年龄的变化规律及骨疾病的过程等 其测量部位虽可用于全身任一骨 但常用于L1 4腰椎及股骨颈部 此法较准确 重复性好 值得推广应用 DEXA方法被认为是目前诊断骨质疏松的金标准 二 骨量诊断了解 不需熟记 65 3 定量计算机成像 QCT 根据钙化组织离子射线吸收的量应用计算机计算的一种成像技术 基本原理也是利用X线窄束通过物体后衰减的多少而进行计算的 所不同的是它能利用多个方向的X线窄束对某一选定的层面进行照射 经投影重建数字化后 将三维的空间立体解剖结构摄成二维的CT平面图像 这个图像就是X 线衰减的系数图 由它就可用来测定扫描层面任何部位的组织密度 QCT能反映三维结构骨密度 可以选择性地评价皮质骨和松质骨骨量 但准确度及重复性稍差 受试者接受X线量较大 吸收放射线较多 不易普及应用 二 骨量诊断 66 QCT方法的优点 可正确单独选择脊柱等全身不同部位的骨骼 能排除周围组织对测量结果的影响 能分别测定松质骨与皮质骨的骨矿变化 特别是能选择测量椎体的松质骨是其独特能力 测定值的敏感性和准确性都高 不足之处 测量的准确性和重复精度受多种因素影响 如CT机自身的不稳定 射线硬度 扫描场内射线不均质性 较正体模的制作材料 受检部位的扫描场内位置等 对于单能量CT 骨内不定量脂肪可造成测量误差 对于周围骨的骨密度虽理论上可行 但如不做复杂的数据处理 则测不出结果 另外QCT测量时存在射线大 费用高 设备不普及等 目前临床应用的大多是单能QCT SEQCT 不能区分和排除软组织的影响 虽双能QCT已解决此问题 但X线量大 目前临床不常用 此方法适用于 骨质疏松症的鉴别诊断 研究松质骨形态与结构变化 多在科研应用 不适于临床推广 常用测量部位是腰椎的松质骨部分 二 骨量诊断了解 不需熟记 67 骨量诊断以上几种骨密度检查法 在诊断上目前普遍参考1994年WHO提出的白人妇女骨质疏松症诊断标准 骨密度低于青年峰值 1SD 为正常 1SD 2 5SD 称骨量低下 osteopenia 2 5SD 称骨质疏松 2 5SD伴有1 2以上腰椎骨折者 称严重骨质疏松 二 骨量诊断 68 建议参照世界卫生组织 WHO 的诊断标准 1998 骨密度BMD值低于同性别 同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差 正常 降低1 2 5个标准差之间 骨量低下 骨量减少 降低程度等于和大于2 5个标准差 骨质疏松症 若同时伴有一处或多处骨折 严重骨质疏松症 69 骨量诊断国内目前建议的诊断标准是女性骨量 骨密度 低于青年峰值 2 0SD 男性为2 5SD者可诊断为骨质疏松症 二 骨量诊断 70 4 超声波测定法 USA 根据超声波在骨组织内传播的速度 衰减的程度计算骨量 可测定骨密度和骨强度 但仅能应用于周围肢体骨 与DXA法相关性良好 该法操作简便 安全无害 价格便宜 目前诊断的确切价值还处在临床研究过程中 定量超声法 QUS 的基本原理是 利用超声波的反射与穿透能力 让超声波在骨质中轴向传播 根据骨骼强度与超声传播速度成正比的特性 通过测量超声波在骨中反射和穿透的衰减值 从而判定骨的机械强度 密度 弹性 微结构和脆性等 二 骨量诊断 71 定量超声法 QUS 的优点 以上的光子吸收法 DEXA QCT等虽可反应骨骼的矿物盐含量 但均不能反应骨骼的强度 弹性 微结构和脆性 而QUS的速度与骨组织的弹性系数和强度具有很好的相关性 可以反应骨量及骨的力学特征 是预测骨折危险性的一个理想指标 另外QUS无放射性 仪器体积小 移动操作方便 设备及检查费用低 不足之处 虽然有人提出QUS可用于多种骨骨量的检测 但尚未得到公认 目前基本只适用于髌骨 跟骨和胫骨 不能用于易发生骨折的脊柱及股骨上端 另外超声波在能反应骨的结构问题上目前尚未解决 此方法适用于骨质疏松程度及骨折危险度的预测 骨疾病鉴别诊断 骨结构变化规律的研究等 目前最常用测量部位是跟骨 二 骨量诊断了解 不需熟记 72 5 定量MRI法此测量方法的基本原理是 在稳定的磁场下 临近具有不同磁化率的两种物质时相 如骨小梁与骨髓 的交界处具有空间的不均一性 通过研究这种不均一性的磁场梯度 就可评估骨小梁的空洞结构及形态变化 从而反映出骨质疏松程度 优点 能清晰显示骨小梁的形态结构 理论上可测部位多 较为准确 不足之处 具有辐射性 设备复杂不易普及 很多实际技术问题未解决 还不适用临床推广 科研实验上运用亦不多 测定部位可能主要在富含松质骨的骨骼 二 骨量诊断了解 不需熟记 73 单纯依靠骨密度来诊断骨质疏松并不十分准确 近年来 对骨折的描述由单纯的结构指标 骨密度 发展到结构加功能 骨强度 的综合指标 在分析骨强度的过程中 当力以人体的体重为单位时 骨的强度被称为抗骨折能力 而抗骨折能力的大小取决于每个人骨的几何结构 骨密度 骨骼的材料性能 体重及肌肉力量等诸多因素 任何一个量的变化 都可以引起人的抗骨折能力的变化 把抗骨折能力作为诊断骨质疏松的新指标 提高了诊断的准确性 实现了个体化的定量诊断 二 骨量诊断了解 不需熟记 74 骨质疏松的定义是骨量减少 骨组织的显微结构改变 骨的力学强度下降 脆性增高 骨折危险性增加的一种全身骨代谢性疾病 因此要诊断骨质疏松症必须首先进行骨量判断 全身的骨骼 按部位可分为中轴骨和周围骨 按骨的结构与形态不同可分为密质骨和松质骨 它们各自骨矿物质开始丢失的时间 方式和速度均不完全一样 因此针对不同的部位选择合适的骨量检测方法 测量部位及正常参考值就显得很重要 骨量是骨有机物和骨矿物质的总和 但目前尚无活体骨有机物质的测量方法 因此真正意义的骨量测定十分困难 故临床或科研中常以骨矿物质的测定来代替骨量测定 骨的力学强度下降是骨质疏松的本质特征 而骨的力学特点取决于骨基质的材料特征 骨显微结构及骨矿含量 从这三点看 对于前二者以上无创伤性检测方法均不能真正反应出来 在定量超声 定量CT 定量MRI方法上虽有可能反应骨的材料特征及其显微结构 但许多技术上尚未解决 还须进一步改进 需要发展更高分辨率的CT与MRI 并深入探讨声速与骨量 骨弹性模量 骨结构的关系 目前而言 寻找更敏感特异性的能反应骨的结构特点及材料变化的生化指标可能是很好的途径 这就依靠骨质疏松症基础研究的更深入开展 二 骨量诊断了解 不需熟记 75 骨质疏松主要为成骨 破骨之间的失衡 可呈高转换和低转换二种类型 反映这些代谢的指标有间接和直接二种 测定血 尿的矿物质及某些生化指标有助于判断骨代谢状态及骨更新率 骨转换率 的快慢 对骨质疏松症的鉴别诊断有重要意义 骨代谢的生化指标检查具有快速 灵敏及在短期内观察骨代谢动态变化的特点 而骨密度测定 BMD 检查一般需半年以上才能有动态变化 因此 生化检查对观察药物治疗在短期内对骨代谢的影响是必不可少的指标 可借以指导及时修正治疗方案 三 实验室诊断 76 1 间接指标对骨转换有明显作用 但其对于成骨或破骨作用的直接效果则受多种因素影响 血PTH 甲状旁腺素 1 25 OH 2D3 CT 降钙素 等 三 实验室诊断 77 2 直接指标 1 反映成骨功能指标 血清骨特异性碱性磷酸酶 BALP 骨钙素 osteocalcin BGP I型前胶原羧基端前肽 PICP 分别是成骨细胞前期 成熟和分泌胶原的功能指标 三 实验室诊断 78 碱性磷酸酶 血清骨特异性碱性磷酸酶 BALP 老年性骨质疏松症骨形成减少 缓慢 碱性磷酸酶变化不显著 三 实验室诊断 79 骨钙素 osteocalcin BGP 是骨骼中含量最高的非胶原蛋白 由成骨细胞分泌 受l 25 OH 2D3调节 通过BGP的测定可以了解成骨细胞的动态 是骨更新的敏感指标 老年性骨质疏松症可有轻度升高 绝经后骨质疏松症BGP升高明显 雌激素治疗2 8周后BGP下降50 以上 三 实验室诊断 80 血清 型前胶原羧基端前肽 PICP 成骨细胞合成胶原时的中间产物 反映成骨细胞活动状态的敏感指标 老年性骨质疏松症PICP变化不显著 三 实验室诊断 81 2 反映破骨细胞功能指标 血浆抗酒石酸酸性磷酸酶 TRAP 是破骨细胞活动时分泌的酶尿钙排泄率 Ca Cr羟脯氨酸 HOP 影响因素多 不太准确 HOP Cr胶原分解产物包括吡啶酚 pyridinoline 脱氧吡啶酚 deoxy pyridinoline 胶原交联相关肽如CTX crosslap 和NTX N telopeptide Pyr Cr等 三 实验室诊断 82 尿羟脯氨酸 HOP 反映骨更新的指标 老年性骨质疏松症HOP变化不显著 三 实验室诊断 83 尿羟赖氨酸糖甙 HOLG 反映骨吸收的指标 较HOP更灵敏 老年性骨质疏松症患者的HOLG可升高 三 实验室诊断 84 血浆抗酒石酸盐酸性磷酸酶 TRAP 主要由破骨细胞释放 是反映破骨细胞活性和骨吸收状态的敏感指标 老年性骨质疏松症患者TRAP增高不显著 三 实验室诊断 85 3 血 尿骨矿成分的检测 血清总钙 老年性骨质疏松症血钙一般在正常范围 血清无机钙 磷 钙 磷代谢在骨矿代谢中占重要位置 两者要保持合适比例 磷钙比为2 3较适宜 老年性骨质疏松症血磷一般正常 三 实验室诊断 86 血清镁 镁是体内重要的矿物质 人体50 的镁存在于骨组织 低镁可影响维生素D的活性 肠道对镁的吸收随着年龄的增长而减少 老年性骨质疏松症血清镁下降 尿钙 磷 镁测定 该项检查受饮食 季节 日照 药物 疾病等影响因素较多 须严格限定条件才进行测定 老年性骨质疏松症尿钙 磷在正常范围 尿镁略低于正常 三 实验室诊断 87 老年骨质疏松症的诊断诊断程序 1 根据骨密度测定结果 确定骨质疏松是否成立 2 排除继发性骨质疏松 有原发病因 3 根据年龄 绝经时间及骨转换类型确定绝经后骨质疏松症还是老年性骨质疏松症 四 骨质疏松症的诊断 88 老龄人或绝经后中老年女性 出现局限性骨痛或背部慢性深部广泛性钝痛要考虑患者是否患有原发性骨质疏松症 同时做下列辅助检查 包括骨形成和骨吸收指标 骨质疏松时骨形成指标降低 骨吸收指标轻度增加 骨密度测定出现骨密度降低 骨量减少 骨X线显示骨密度降低 骨小梁减少 骨结构模糊等 我国骨质疏松症诊断标准为骨量峰值减低2 0S 同时结合病史 性别 年龄及生化检查综合判断 四 骨质疏松症的诊断 89 中国老年学会骨质疏松症委员会推荐的诊断标准分为以下两部分 一 标准差法 参考世界卫生组织 WHO 的标准1 BMD低于同性别人群峰值骨量均值1个标准差之内为正常 2 BMD低于同性别人群峰值骨量均值1 2个标准差之内为骨量减少 3 BMD低于同性别人群峰值骨量均值2标准差以上为骨质疏松症 若同时伴有身体一处或多处部位骨折者为重度骨质疏松症 二 百分率法 参考日本1996年改动版的标准1 患者BMD比同性别人群峰值骨量均值减少1 12 为基本正常 2 患者BMD比同性别人群峰值骨量均值减少13 24 为骨量减少 3 患者BMD比同性别人群峰值骨量均值减少25 以上为骨质疏松症 若同时伴有身体一处或多处部位骨折者为重度骨质疏松症 在临床使用过程中可根据各地不同情况分别选用 90 2000年制定的 中国人骨质疏松症建议诊断标准 第二稿 必须具备全身疼痛 多以腰背疼痛为明显 轻微外伤可致骨折 或脊柱后凸畸形 或骨密度减少两个标准差以上者 骨密度的测定数据 1995年以前 西方及日本以骨密度测量中的标准差作为骨质疏松诊断标准 由于仪器及精度不同 操作技术不同 对标准差大小有所影响 所以 1996年日本在修订骨质疏松标准中已抛弃用标准差表示方法 而采用百分率表示方法 医疗单位自己尚未做峰值骨密度调查 或标准差不便应用时 采用百分率表示方法 91 四 骨质疏松症的诊断 鉴别诊断 原发性骨质疏松症的诊断 首先需排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松 如肝脏疾病 多发性骨髓瘤 骨转移癌 急性白血病 吸收不良综合症 甲状腺功能亢进症 甲状旁腺功能亢进症 骨软化症 库兴综合症 酒精中毒以及药物 如糖皮质激素 抗癫痫药和肝素 等引起的疾患 92 五 骨质疏松的治疗 一 治疗目标1 缓解疼痛 改善活动障碍 2 抑制骨的吸收 纠正异常的骨转换 3 增加骨量 改善骨的质量 降低骨折的发生 93 二 骨质疏松治疗的原则是 1 对症处理 骨质疏松症的临床表现为疼痛 驼背 骨折等 根据临床出现的症状和体征进行处理 比如疼痛由于骨吸收及微小骨折或骨质疏松症使其周围软组织拉扯所致 我们将采用药物 物理 外科等不同的治疗 预防 康复措施 五 骨质疏松的治疗 94 2 延缓骨量丢失或增加骨量 在骨质疏松症的治疗和预防中特别强调年龄段 女性35岁以前为骨量增长期 此后为逐渐丢失 50岁以后呈快速丢失 在骨量增长年龄段我们尽量使骨峰值加大 并使骨峰值维持较长时间 五 骨质疏松的治疗 95 在骨量丢失年龄段 男40岁以后 女35岁以后 女性绝经前 应想尽办法延缓其骨量丢失 特别注意的是70岁以后的老年人要想通过治疗来延缓骨量丢失是很不容易的 在女性绝经后快速丢失时应采用相应的治疗和预防措施 五 骨质疏松的治疗 96 3 预防骨折的发生 五 骨质疏松的治疗 97 三 治疗方法 药物治疗辅助治疗 非药物治疗 五 骨质疏松的治疗 98 五 骨质疏松的治疗 非药物方法 营养运动改善生活方式戒烟酒防止跌倒使用髋部保护器光疗高频电疗 99 药物治疗老年性骨质疏松症是由于老化所致的钙调节激素失衡使骨形成障碍 治疗以应用骨形成促进剂为主 包括 1 抑制骨吸收 2 促进骨形成 3 改善骨质量 促进骨矿化 五 骨质疏松的治疗 100 人体骨代谢主要调节激素 降钙素 CT 由甲状腺 C细胞 所分泌 可降低骨转换 抑制骨吸收 促进骨形成 甲状旁腺素 PTH 使骨代谢活跃 促进骨吸收 PTH作用于成骨细胞促其分泌骨吸收因子IL6 IL11等 从而促进破骨细胞作用骨吸收1 25 OH 2D3 1 25 二羟维生素D3 对骨代谢多方面影响 双向并与剂量有关 促进钙的吸收利用 提高血清钙水平 减少骨钙动员和骨吸收 生理剂量刺激骨形成 大剂量则会增加骨吸收 雌激素 抑制骨吸收 雄激素 促进骨形成 抑制骨吸收生长激素 GH 骨生长因子 IGF 有利骨钙化 骨形成 皮质类固醇激素 过多可抑制成骨细胞减少骨形成 101 五 骨质疏松的治疗 1 抑制骨吸收的药物 雌激素 雄激素降钙素 calcitonin CT 活性维生素D衍生物双磷酸盐类等钙 102 五 骨质疏松的治疗 2 促进骨形成的药物 氟化物 Florid 同化类固醇激素 Anabolicsteroids 孕激素 雄激素甲状旁腺素 PTH 生长激素 GH 骨生长因子 IGF 等1 25 二羟维生素D3 103 五 骨质疏松的治疗 3 改善骨质量的药物 活性维生素D衍生物 PTH 甲状旁腺激素 片断 第二 三代双磷酸盐 钙 104 五 骨质疏松的治疗 除上述三大类药物外 尚有其它治疗骨质疏松症的药物 其中有些药物尚在研究中 目前未广泛应用于临床 包括选择性雌激素受体调节剂 SERMS 植物雌激素 甲状旁腺激素 生长激素 前列腺素E2等 105 五 骨质疏松的治疗 四 药物种类 106 1 钙剂 钙是预防骨质疏松的重要矿物质 钙促进骨矿化 骨正常成长 在青春期可促使骨量的发育 骨峰值 降低绝经期骨的丢失 改善老年期的骨密度 钙剂治疗能降低骨质疏松患者骨量过度的丢失从而降低骨折的危险 应用钙制剂的目的是补充钙量 抑制甲状旁腺亢进 改善骨吸收和骨形成平衡 五 骨质疏松的治疗 107 补钙应注意以下几点 对治疗前摄钙水平低的补钙效果好 与其它治疗骨质疏松的药物联合应用比单纯补钙效果好 骨质疏松仅仅补钙是远远不够的 钙剂也不足以防止绝经以后骨质的流失和骨质疏松症 高钙摄入不能替代因雌激素不足而进行的雌激素补充治疗 也不能替代因钙吸收不良而应用活性维生素D3类药物的治疗 而且钙的摄入量若超过了机体的需要量也可能是有害的 五 骨质疏松的治疗 108 钙需要量成人每天以800 1000mg为宜 尽可能从天然食物中摄取 尽量通过改善饮食结构 达到从天然食品中获取足量钙的目的 食物中 含钙较多的有牛奶 奶酪 鸡蛋 豆制品 海带 紫菜 虾皮 芝麻 山楂 海鱼 蔬菜等 特别是牛奶 每100克鲜牛奶含钙120毫克 食源性钙摄入不足时 可选用钙制剂补足 五 骨质疏松的治疗 109 老年人建议每日补充元素钙1200mg 分次给予 有研究提示老年女性每日给钙1200mg 维生素D800U可以减少髋骨骨折和改善骨密度 老年患者接受钙剂补充时要同时服用含锌的多种维生素制剂 目前市场各种钙制品多达100余种 基本二大类 无机钙主要有碳酸钙 氧化钙 氢氧化钙 氯化钙 磷酸氢钙等 有机钙主要有氨基酸螯合钙 葡萄糖酸钙 柠檬酸钙 苹果酸钙和其他有机酸钙等 五 骨质疏松的治疗 110 人体对各种钙盐的吸收率基本相同 一般在30 39 之间 选择钙剂的原则是含钙量高 服后副反应少 价格低廉 增加钙的吸收 可予碳酸钙 D 钙尔奇D和凯思立D 有机钙盐 葡萄糖酸钙和枸橼酸钙 胃肠道反应小 但骨软化 严重肾衰 高血钙及高尿钙者禁用 活性钙 盖天力 龙牡壮骨冲剂均属天然生物钙制剂 均可用于预防老年骨质疏松症 注意重金属污染 五 骨质疏松的治疗 111 钙剂与其他抗骨质疏松药物常联合使用 较单一钙治疗更重要 如应用降钙素或雌激素时 至少应同时每天补钙500mg 假使采用特殊的抗骨质疏松药物 如骨吸收抑制剂治疗中断时 可用钙剂作维持治疗以减低任何反应性骨的吸收增加 反弹现象 在氟化物治疗时同时应用钙剂必不可少 以保证新形成骨的矿化不致滞缓 五 骨质疏松的治疗 112 2 维生素D及其活性代谢产物维生素D有类固醇式的结构 因此被认为是一种激素而不是维生素 它在皮肤中合成 主要是VitD3 经肝脏内羟化为25 OH D3 再经肾脏转换为l 25 OH 2D3后表现出生理活性 VitD的主要作用是促进肠道钙 磷的吸收 抑制甲状旁腺素 PTH 分泌 促进骨细胞分化和骨矿化 减少骨吸收 而增加骨量 活性VitD3与甲状旁腺素PTH和降钙素CT构成体内钙平衡的调控系统 五 骨质疏松的治疗 113 身体需要维生素D来帮助钙的吸收 同时可以改善肌肉的强度 如果平时较少在户外接触阳光 可以考虑补充维生素D 或从饮食中增加维生素D的摄入量 含维生素D丰富的食物包括有牛奶 奶制品 沙丁鱼 青鱼 唯鱼 金枪鱼 蛋黄 动物肝等 老年患者维生素D的缺乏是常见的 建议每日维生素D给予400 800U 10 20 g 每日给予多种维生素制剂内含400U维生素D可以受益 将提供一个正常的维生素D含量 五 骨质疏松的治疗 114 老年人一般维生素D吸收代谢 生物活化 羟化 功能下降 影响钙的吸收 有时需使用其活性代谢物才能奏效 主要有两类制剂 1 OH D3和1 25 OH 2D3 均可有效改善骨质疏松症患者骨痛 降低骨折的发生率 主要副作用是高钙血症和高钙尿症 用药过程中应定期监测血清钙和肌酐 其治疗窗较狭窄 活性维生素D类较维生素D D2或D3 具有肯定的优点 因为半衰期短 一旦过量通过停药和减量可迅速纠正 五 骨质疏松的治疗 115 常用制剂有 阿法骨化醇Alfacalcidol 萌格旺Bon one 阿法迪三Alpha D3即1 羟基维生素D3等 0 5 1ug 日 维持剂量0 25 0 5ug 日 骨化三醇Calcitriol 罗盖全Rocaltrol 溉纯Calcijex 0 25ug 1 2次 日应用活性维生素D3应注意监测血钙水平 初期每周一次 稳定后每2 4周一次 发现高血钙应停药 单纯补充维生素D同补钙一样 是不足以治疗骨质疏松症的 五 骨质疏松的治疗 116 五 骨质疏松的治疗 3 雌激素 孕激素 激素替代治疗 HRT 对减缓绝经期前后妇女的快速骨丢失速率特别适合 雌激素能提高具有抑制骨吸收作用的降钙素的活性 还能促进肠道对钙的吸收 妇女绝经后应适当地给予雌激素 可以延缓绝经后钙的丢失 由于长时期和较大剂量使用雌激素可刺激乳腺和子宫内膜异常增生 增加乳腺癌和子宫癌的危险 故应使用最低有效剂量并辅以适量孕激素 孕激素对骨还有促进合成的作用 117 利维爱具有雌激素 孕激素和弱雄激素的综合作用 是目前治疗绝经期骨质疏松症较理想的药物 雌激素制剂有天然和人工合成二类 天然雌激素常用的有倍美力 Premarin 倍美安 Premelle 0 625mg d 倍美盈 Premellecycle 五 骨质疏松的治疗 118 半合成和合成的雌激素有尼尔雌醇1 2mg 月 7 甲异炔诺酮 替勃隆Tibolon 2 5mg 片 又名利维爱 Livial 隔日一次口服 植物雌激素类 伊普拉封 Inpriflavone 异黄酮类 有雌激素样作用 雌激素受体调节剂 雷诺昔芬 Ranoxifene 五 骨质疏松的治疗 119 为确保长期治疗的安全性 使用雌激素治疗需在医生指导下进行 并严格注意 1 严格掌握雌激素的禁忌征 如不明原因的出血 诊断未明的异常阴道流血 已知或怀疑有乳腺癌 雌激素依赖性肿瘤 患有血栓性静脉炎 血管栓塞性疾患或半年内有血栓病史者及肝功能不全患者禁用 2 有子宫者应加用孕激素以抑制雌激素对子宫内膜的刺激作用 3 定期检查乳腺 预防乳腺癌 4 定期检查子宫 特别内膜的形态和厚度的变化 5 定期监测血糖 血脂 肝功 胆及凝血系统 6 停药后继续监测 五 骨质疏松的治疗 120 4 降钙素 calcitonin CT 具调节钙代谢的一种多肽激素 由甲状腺滤泡旁C细胞分泌 能通过破骨细胞受体直接抑制其活性 抑制骨吸收和骨自溶 使骨骼释放钙减少 吸收钙增加 降钙素既有镇痛 改善活动功能 维持正钙平衡的作用 又能预防骨量的丢失 经临床观察 降钙素在代谢性骨痛镇痛治疗中的地位是无法被取代的 因长期应用降钙素会引起低血钙症 继发性甲状腺功能亢进 应同时配伍用钙剂和维生素D 五 骨质疏松的治疗 121 降钙素的天然形式从猪等哺乳动物甲状腺提取 人工合成的形式主要有两种 合成鲑鱼降钙素Salcalcitonin 商品名密盖息Miacalcic50u 支 皮下或肌肉注射 q1 2d 鼻喷剂型 每滴含鲑鱼降钙素100 200u 合成鳗鱼降钙素Elcatonin 益盖宁Elcitonin10 20u 支 皮下或肌肉注射 20uqw 10uq3d由于降钙素在胃内被分解 所以必须经注射或鼻喷雾给药 五 骨质疏松的治疗 122 长期应用 骨吸收与骨形成可能均下降 故应间断用药并以生化指标监测 副作用包括偶有面耳潮红 心悸 出汗 食欲减退 恶心和腹泻等反应 极少数过敏 孕期 儿童 哺乳期妇女不用 五 骨质疏松的治疗 123 5 二膦酸盐 bisphosphonates BPs 是焦磷酸盐 pyrophosphate PPi 的稳定类似物 是非激素的一类药物 基本药理作用是抑制破骨细胞的骨吸收活性 并对体内钙代谢有显著作用 降低骨转换率 增加骨量 骨矿密度 降低骨折率并缓解骨痛 用于治疗与骨吸收增加有关疾病 双磷酸盐可作为肿瘤患者抗肿瘤溶骨的辅助治疗缓解骨痛 降低高血钙 减少骨折 从而改善生活质量 在骨质疏松治疗时能稳定甚至增加骨小梁的骨量 对于皮质骨的有效作用不明显 五 骨质疏松的治疗 124 二膦酸盐制剂 双磷酸盐 分类目前一般按化学结构分为三类 代 第一代结构中侧链为直接取代基 第二代在侧链中引入氮原子 第三代具有环状侧链 二膦酸盐药物的研发十分迅速 己合成的化合物达300多个 上市与进行临床验证有9个 它们的名称 剂型 主要适应症与副作用见下表 五 骨质疏松的治疗 125 126 羟乙膦酸钠 Etidronate ETD 商品名邦得林 依膦 最早用于治疗绝经后骨质疏松症 目前仍未退出临床应用 一些临床研究发现其用药1 2年后 骨量增加处于稳态 且相当患者出现高磷血症和抑制骨的矿化 骨软化等不良反应 目前多采用周期性服药 间歇加钙方案 以便减少副作用 即片剂200mgBid l4天 停药13周 15周为一周期 周期中同时服钙剂 循环反复使用 药物副作用主要为胃肠道反应 氮膦酸二钠 Clodronate 骨膦 五 骨质疏松的治疗 127 阿仑膦酸钠 Alendronate ALD 商品名福善美 固邦 是第一个专为治疗骨质疏松而设计的药物 对骨矿密度有明显增强作用 其安全性 疗效以及长期使用耐受性等均较一代优势 阿仑膦酸钠的不良反应并不多见 但应注意可能出现的胃肠不适 低血钙及低磷血症 肾功能受损及皮疹等 禁忌症包括 低钙血症 肾功能低下 肌酐清除率 35ml min 活动性上消化道疾病 孕妇 哺乳妇女及儿童 不能与钙剂 抗酸药物等同服 需相隔30分钟以上 五 骨质疏松的治疗 128 清晨空腹服 服药前至少30分钟禁服食物和饮料 用一杯白开水快速服下 用药后30分钟内避免躺卧 不能进食 用法可10mg 天 连续使用多年 也可70mg 周一次用药 减少多次用药的麻烦 从新近的研究报道显示 两种用法疗效相当 除此之外还可和降钙素 雌激素联合使用 以提高疗效 五 骨