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肩 难 产,认识肩难产的高危因素 使用规范操作处理肩难产 应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理,目 标,胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方 发病率与新生体重有关： 体重2500-4000g,发生率0.3%-1% 体重4000-4500g,发生率5%-7% 其中50%发生于正常体重儿,背景资料,肩难产史 妊娠期糖尿病 过期妊娠 巨大儿 第一产程延长或先露下降停滞 第二产程延长 母体个矮 孕前及孕期超重及体重增加过多 骨盆解剖异常 阴道器械助产 第二产程胎头浮露,高危因素,软组织损伤肛门括约肌损伤产后出血子宫破裂耻骨联合分离,并发症母体,臂丛神经瘫痪锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤,并发症新生儿,不提倡选择性剖宫产 血糖控制 体重控制:孕前及孕期 改变体位或McRoberts位分娩 借助娩头的冲力娩前肩,预 防,胎头在会阴部回缩（“乌龟征”） 轻轻牵拉不能娩出 进行HELPERR手法,识 别,（1）宫高100胎儿体重（g）宫高35cm时，体重有所增加 （2）胎儿体重（g）（宫高-11-13）155-170浮-13 浅入-12 深入-11 腹围94cm170 （3）胎儿体重（g）0.9宫高腹围+500（男）或+400（女）(4) 胎儿发育指数宫高-3（月份+1） +3为巨大儿或双胎,肩难产的预测体重的预测,宫底测定宫高35cm腹围+宫高140cmB超测定腹围34cm 1.57(前后径+横径)BPD+FL17cm,肩难产的预测宫底、B超测定,1.胎儿腹径（腹围3.14）与双顶径之差2.6cm 2.胸围与头围之差1.6cm 3.肩围与头围之差4.8cm 4.胸径（胸围3.14）与双顶径之差1.5cm 5.腹围35cm6.双肩径14cm,肩难产的预测,H=Help(通知增援) E=Evaluate判断是否需要会阴切开 L=Legs(McRoberts操作) P=Pressure耻骨上加压 E=Enter阴道内操作 R=Roll(转为四肢着床位) R=Remove牵出后臂,HELPERR口诀,启动院内急救系统 适合的通知方式 增加护士 增加援助人员 新生儿复苏人员 产科及外科人员 麻醉人员,H=Help,肩难产不是软组织造成的难产 考虑为进一步操作增加必要的空间 根据临床判断及最初操作效果作决定,E=Evaluate判断是否需要会阴切开,McRoberts操作将母亲的髋部屈曲，使大腿向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径使胎儿脊柱侧屈减少40%肩难产,L=Legs,助手在耻骨上加压手的摆法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以间断样进行3060秒钟,P=Pressure耻骨上加压,Rubin操作法从后方进入到胎儿前肩的后部施力于肩胛骨，令肩膀内收并旋转到斜径上继续McRoberts操作,E=Enter,Woods旋转操作从前方进入到胎儿的后肩轻轻将肩推向耻骨结合Rubin操作两手各作用于一只肩膀协同旋转。,E=Enter（）,反向Woods旋转操作法： 从后方进入到胎儿后肩 以Rubin或Woods旋转法反向旋转胎儿 当前述手法失败时，或许可获成功,E=Enter（）,顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 洗脸式使前臂滑向胸前 直接抓手并拉出会导致骨折,R=Remove牵出手臂,把病人转为“四肢着床”位 增大骨盆前后径 转动及重力作用有利于解除嵌顿 轻轻向下牵拉，娩出后肩 在这一体位上先试娩后肩，而 后可试行所有阴道内操作,R=Roll（翻转病人）,人为地将锁骨骨折 Zavanelli操作 松弛肌肉 经腹子宫切开 耻骨联合切开,最后的几着,胎头复位后紧急剖宫产 令胎头俯屈，复位 需要麻醉、手术小组人员及予以松弛子宫药物 如果脐带已钳夹或剪断，不可施行使用子宫松弛剂有益，需要即刻 剖宫产。,Zavanelli操作,有少量病例报告（1998） 全麻+剖宫切口 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀类似Woods旋转法 经腹解脱嵌顿后从阴道分娩,经腹子宫切开术,主要在发展中国家应用 在耻骨联合上注入局部麻醉药 经皮切入，直达耻骨联合 经阴道将尿道推向一边 用手术刀切断韧带 耻骨联合分离，胎儿娩出,耻骨联合切开术,肩难产是常见的危及生命的急诊 估计高危因素有益，但难以预测 预计与准备是处理成功的关键 提倡制定本机构处理常规 HELPERR提供了处理途径,小 结,
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