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非心源性卒中二级预防ASA策略 -之降压篇,1,卒中：全球重要死因,美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布2015卒中和心脏病统计数据，并首次对全球心脏病和卒中数据进行了概述,全球疾病负担排名全球第2位死亡原因 卒中导致的死亡占全球总死亡的11.13%,美国疾病负担排名美国第4位死亡原因,2,在中国，卒中高居我国居民死因首位,2010年卒中成为中国第一位死亡原因1 目前中国卒中患者：至少700万2。 患病率呈上升趋势2 2013年卒中住院总费用高达：590.46亿元2,3,我国卒中患者中近70%为缺血性卒中,研究纳入中国国家卒中登记（NSR）数据库的21902例急性卒中患者。 结果显示：在卒中亚型中，缺血性卒中为主，占66.4%,N=21,902,4,缺血性卒中二级预防的三大基石治疗,Antiplatelet 抗血小板药,Statins他汀,Antihypertensive 降压药,Stroke. 2007;38:1110-1112,抗血小板治疗是基石的保障,5,非心源性脑梗死的二级预防 抗血小板策略,1) 抗凝 被否定：包括2005年 WASID 研究，2007 ESPRIT研究 2) 阿司匹林 大量证据证实其有效性和安全性，NNT 100 奠定了阿司匹林的基石地位，各国指南最高级别推荐,更好的抗血小板药？,6,A）Aggenox 优于 ASA,1: Halkes P et al.: Lancet (2006) 367:1665-1673,更好的抗血小板药？,7,25,阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者,1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.,P0.05,B） 氯吡格雷 优于 ASA,更好的抗血小板药？,8,氯吡格雷对糖尿病患者的疗效更强,1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 6773. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.,临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比),137,177,215,126,156,177,0,50,100,150,200,250,全体 CAPRIE 患者,糖尿病患者,接受胰岛素治疗的,糖尿病患者,事件发生率*/1000 患者/年,阿司匹林,氯吡格雷 75mg,11,21,38,*指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率,CAPRIE,9,氯吡格雷75mg对高危血管事件患者的疗效更强,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.,临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比),152,200,238,141,172,204,0,50,100,150,200,250,300,全体 CAPRIE 患者,(n=19,825),有缺血事件史,的患者,(n=8,854),有终点事件史,(MI 或 IS)的患者,(n=4,496),事件发生率* / 1000名患者(平均随访时间, 2 年),阿司匹林,氯吡格雷 75mg,11,28,34,3,*指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率,CAPRIE,CAPRIE,10,(0.8%),(0.4%),(7.7%),(7.9%),(0.5%),(0.5%),C）氯吡格雷 与 Aggrenox 等效，更安全,11,D）西洛他唑 优于 阿司匹林,CSPS研究：西洛他唑优于安慰剂 韩国小样本双盲二级预防研究：可能预防颅内动脉狭窄进展 2008研究结果：西洛他唑 与 ASA等效，可能更安全 2010 CSPS II研究：西洛他唑 优于ASA，出血更少 西洛他唑：相对副作用较多，长期依从性？,Cerebrovasc. Dis 9(4), 147-157, 2000 Stroke 2005;36;782-786 Lancet Neurol, 2008, 7:494-4992010 ISC, San Anatonio,更好的抗血小板药？,12,ASA + Clopidogrel优于ASA 冠心病强证据 ASA + Clo劣于 Clo或 ASA: 脑血管强证据,E）阿司匹林与氯吡格雷长期联合,CURE研究：大出血增加，但致命性出血不增加！ MATCH研究增加致命性出血，发生于联合用药三个月之后 SPS3：针对皮层下脑梗死（小血管病）的长期联合：显著增加大出血,13,2014指南推荐意见：阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。,中华神经科杂志 2015;48(4):258-273,2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南,2014指南推荐意见：阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg) 2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的 替代药物（II,B）,中华神经科杂志 2015;48(4):258-273,2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南,不推荐长期使用双抗； 强调个体化选择抗血小板药物，以下人群使用氯吡格雷可能获益更多 曾发生过缺血性卒中、心梗、接受过心脏搭桥术、合并多血管床病变、合并糖尿病的缺血性卒中患者 消化道出血高风险（如胃炎、消化道溃疡、等） 阿司匹林过敏或不耐受的患者 哮喘或COPD患者 接受阿司匹林治疗仍发生缺血性卒中的患者,非心源性脑梗死的二级预防抗血小板治疗,高危复发患者： 依从性不好 大动脉粥样硬化（狭窄程度、A-A栓塞） 小卒中TIA ABCD2评分：=3分；ESSEN=3；,所有病人的风险均一样吗？ NO！,较阿司匹林更好的抗血小板药？ YES！,高危患者使用更强效的抗血小板药物的证据？,16,ESSEN 3 分： Aggrenox优于ASA氯吡格雷优于ASA,Expert Opin. Pharmacother. (2005) 6(5):755-764,研究的后分析，证据很弱 2014中国新版指南、欧美指南不明确推荐,17,F）阿司匹林与氯吡格雷短期应用于高危患者？,TIA/轻型卒中（HR-NICE）？ 严重颅内动脉狭窄？ 其他患者急性期？,18,Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER,作为小样本预研究，发现CloASA减少卒中复发上有更多获益的趋势，但增加岀血风险，但是风险效益。,Lancet Neurol 2007; 6: 96169,任何 卒中,Clop+ASA ASA RR(95%CI) ARR(95%CI) P14 (71%) 21 (108%) 07(0312) -38%(-9419) 019,2*2 双盲RCT，预研究 TIA or 小卒中 (NIHSS=3) 24h 所有接受ASA 81mg/d治疗 氯吡格雷: 300mg负荷剂量再75mg/d 使用 90 d,The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding (Class IIb, Level C).,19,HR-NICE 短程双联抗血小板治疗新证据,N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9.,研究设计：一项多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验 纳入人群：发病在24h内的高危TIA患者（ABCD2 4）和轻型卒中患者（NIHSS3） 研究终点：主要终点90天卒中事件（缺血或出血性）；次要终点90天新发血管事件发生风险 给药方案：,轻型卒中/TIA患者早期、短期双联抗血小板治疗较阿司匹林 显著降低终点事件风险，且未增加出血风险,N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9.,主要终点： 90天卒中事件（缺血或出血性）,HR:0.69 (95%CI 0.58-0.82)，P0.001,HR：0.68 (95%CI: 0.57-0.81)，P0.001,无卒中复发生存率,无新发血管事件生存率,次要终点：90天新发血管事件发生风险,*GUSTO定义的出血：重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。 中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。,早期、短期双抗治疗较阿司匹林显著降低轻型卒中/TIA的 1年新发血管事件，并未增加长期（1年）出血风险,Wang Y, et al. Circulation. 2015 Jul 7;132(1):40-6.,HR 0.78(0.65-0.93), P=0.005,新发血管事件：缺血性卒中，出血性卒中，心梗或心血管死亡,次要终点：1年新发血管事件发生率,HR 0.67(0.24-1.87)P=0.44,HR 1.39(0.24-1.87)P=0.09,*GUSTO定义的出血： 重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。 中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。,安全性终点：1年出血风险,氯吡格雷+阿司匹林,阿司匹林,基于CHANCE研究证据，2014版指南新增推荐建议,2014指南推荐意见：发病在24h内，具有卒中高复发风险(ABCD2评分4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者(NIHSS评分3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d （I,A），但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药（I,A）,中华神经科杂志 2015;48(4):258-273,WASID后分析结果,Circulation. 2006;113:555-563,WASID研究整体人群中，随访1.8年内的缺血性卒中复发率高达18.6%（106/569），其中73% （77/106）发生在狭窄动脉对应区域。 狭窄程度70%以上者：再发风险更加高！ 提示：WASID的研究方案不够理想！,严重颅内动脉狭窄？,24,25,Chimowitz MI , et al. N Engl J Med 2011;365(11):993-1003,两组的药物治疗相同，包括： Aspirin 325 mg / day for entire follow-up Clopidogrel 75mg per day for 90 days Aggressive, protocol driven risk factor management primarily targeting blood pressure 140 / 90 mm Hg (130 / 80 diabetics) and low density cholesterol 70 mg / dl,积极药物治疗组ASACLO 三个月似乎可以带来比预期 更低的风险对ICAS的提示作用ICAS中国专家共识推荐依据,Korean Stroke Registry (KSR)的提示 （真实世界证据）,Eur Heart J. 2013 May 31. Secondary prevention by stroke subtype: a nationwide follow-up study in 46 108 patients after acute ischaemicstroke.,Regarding secondary prevention LAA-related stroke：联合抗血小板药物优于单抗 HR 0.89, 95% CI 0.80-0.98. CE-related stroke：OAC优于抗血小板单用 HR 0.66, 95% CI 0.59-0.74. SVO-related stroke： 联合抗血小板不优于单用，应用OAC者死亡风险更高 HR 1.44, CI 95% 1.06-1.97,26,基于SAMMPRIS 研究证据，2014版指南新增推荐建议,2014指南推荐意见：发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-90%）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（II,B）此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药（I,A）,中华神经科杂志 2015;48(4):258-273,28,Circulation . 2013;128:1656-1666,Enrollment and randomization of all or at least a portion of the patients was within 3 days of the index event.,研究结论：与单抗相比，早期联双抗合可以减少急性非心源性卒中TIA患者的卒中复发，和其他血管事件，并不增加大出血。进行中的大型研究将提供更多证据。基于现有资料，急性非心源性卒中TIA的短期双抗似乎（appears to be）安全有效的。,目前指南不推荐！,抗血小板小结,长期单用，阿司匹林，氯吡格雷首选地位（I类推荐，A级证据） ； 不推荐长期使用双抗； 强调个体化选择抗血小板药物，部分高危者用氯吡格雷可能获益更多 短期ASA+Clo： HR-NICE患者 21d，I级推荐 sICAS: 90d，II级推荐 其他急性期：暂无充分证据！（强调越严重患者，使用双抗风险可能更高！）,学而时习之 不亦说乎,30,个人史：,病例介绍,一般情况：,主诉：,现病史：,既往史：,家族史：,SLD_LPT_150107_4498 有效期：2016-1-15,31,病例介绍,体格检查：,实验室检查：,尿常规： 血生化： 血脂： 肾功能：,*eGFR：估算肾小球滤过率,2007中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(5):390-409.,写异常,32,思考,为明确病因&发病机制还需要哪些检查？,颈动脉超声 心脏超声 CTA MRA TCD微栓子检测 ,33,该患者进一步检查：,34,思考,您的诊断？,缺血性卒中 ,35,明确诊断,诊断：,36,思考,治疗方案探讨？,1、 2、 3、,37,该患者他汀治疗方案是如何考虑的？,38,抗血小板方案是如何考虑的？,39,出院后选择的抗血小板药物是？,依据？,40,参照当前所能获得的最好的研究依据,David Sackett教授,循证医学创始人之一 David Sackett教授定义循证医学“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗方案“。,沈彬，等. 循证医学与修复重建外科. 2001; 15(1):60-1.,41,谢 谢！,42,
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