资源描述
,血液透析與管路安全,1,.,前言 管路安全的重要性 透析管路異常事件 透析管路安全管理 結論,課程大綱,2,.,前言,為達成透析的目標，在透析的過程中護理人員需要全程維護透析管路的通暢。 血液透析管路屬於高流量及高重要性的病人照顧面，值得醫護人員提高警覺，以維護病人安全。,病人安全事件提醒血液透析管路固定、連接注意事項,對象：所有血液透析單位及醫療院所/血液透析護理人員及所有醫療人員 撰寫人：臺灣腎臟護理學會鄒海月理事長 發布日期：2008年12月,3,.,4,.,管路安全的重要性,歷年事件類別排行,5,.,99-100 年 v.s 101-102年目標,New!,修訂,修訂,內容重整!,修訂,檔案下載：病人安全資訊網（http:/www.patientsafety.doh.gov.tw/）病人安全年度目標101-102年101-102年度醫院醫療品質及病人安全年度工作目標,6,.,年度目標執行策略修訂比較表,註：紅字為差異處，褐字為刪除或整併，藍字為新增策略， 為建議加強的項目。,檔案下載：病人安全資訊網（http:/www.patientsafety.doh.gov.tw/）病人安全年度目標101-102年101-102年度醫院醫療品質及病人安全年度工作目標,7,.,管路事件：任何形式的管路異常包括：管路自拔、管路錯接、管路阻塞、管路未開啟,管路事件之定義?,透析管路異常事件,8,.,透析準備階段1.透析管路破裂 2.透析器與管路之間連接不緊密 3.未按SOP安裝，未開啟透析機監測警報裝置,透析管路異常事件,透析管路異常發生時機？,9,.,上機操作階段1.未檢查或確認雙腔導管管夾關與否，直接打開防護帽 2.未檢查或確認肝素、人工腎臟等管路緊密 3.穿刺針動、靜脈管路與動、靜脈迴路管路連接方向錯誤 4.靜脈穿刺針未排氣即連接管路 5.動、靜脈管路管夾未關管路未緊密 6.管路固定不牢靠 7.未執行適當約束,透析管路異常發生時機？,透析管路異常事件,10,.,透析治療階段1.對病人安全性評估不當，未能提前進行預防措施：管路滑脫、帶針如廁 2.透析管路進行給藥、輸液管路未緊密(關)連接 3.透析管路與病人端未緊密連接 4.關閉透析機監測警報裝置,透析管路異常發生時機？,透析管路異常事件,11,.,下機操作階段1.穿刺針與管路分離時，未關閉穿刺針(雙腔導管)管夾而先分離管路 2.穿刺針與管路分離時，未關閉動脈端管路管夾而先分離管路 3.雙腔導管管夾、防護帽未確實關閉 4.雙腔導管管路縫線未固定,透析管路異常發生時機？,透析管路異常事件,12,.,透析管路異常事件TPR案例分享,72歲男性門診早班常規接受透析病人，意識清醒、透析過程偶無意識抽動，使用左手自體血管通路，依醫囑採保護性約束(左手) 。治療約3小時，病人以右手抓癢左手靜脈針眼處，導致靜脈穿刺針滑出，引起透析機警報聲響，當時主護於鄰床，馬上回病人床旁，發現床單與治療巾上有血，血液流失約100CC。 監測生命徵象:BP110/70mmHg，意識清醒，告知當班醫師狀況 ，檢測HCT：30.1%(前次HCT報告：29.5%) 。,案例一：,13,.,透析管路異常事件TPR案例分享,76歲A男性門診中班常規接受透析病人，看護陪同，生命徵象穩定、意識清醒，護理師依醫囑予以注射氨基酸營養針(IDPN) ，於收針前一小時自T-Line滴注。 約注射一小時後，B床病人因血壓下降、身體不適，主護處理後B床病人未緩解，依醫囑先行予以收針。 此時A男性病人透析機警報聲響， 營養針已經滴空，導致空氣進入人工腎臟裡 。,案例二：,14,.,透析管路異常事件TPR案例分享,82歲女性門診早班常規接受透析病人，由外勞陪同，透析過程中無不適主訴，治療約1.5小時，外勞發現透析機地上有血，立即告知主護，經主護查檢為肝素空針與透析迴路管鬆脫，血液流失約50CC，檢測HCT：28.3%(前次HCT報告 ：28.5%) 。,案例三：,15,.,透析管路異常事件分析,16,.,透析管路異常事件分析,17,.,透析管路異常問題分析,透析管路異常,穿刺針固定不牢固,透析管路進行輸液,肝素空針與透析廻路不合,未使用蝶式固定法,未執行輸液警示標示,肝素空針與透析廻路管鬆脫,未使用U型固定法,主護離開病人未交班給其他護理人員,肝素空針更換廠牌,未落實離開病人交班作業,未按技術作業標準執行,透析醫療耗材暇疪,18,.,透析管路異常事件改善方案,19,.,透析管路異常事件改善方案,20,.,透析管路異常事件改善方案,21,.,透析管路安全管理,一.明確制訂各項工作規章與作業標準,應有標準作業流程確保操作步驟正確 應有教育訓練教育護理人員提升照護安全 確認操作流程並進行標準化,22,.,透析管路安全管理,二.建立透析技術、品管監測機制並 確實執行,1.能正確置放管路及確認機制 2.發生管路意外時有後續處理機制與能力 3.管路照護品質管理及異常事件通報機制,確實執行監測計畫清楚監測目的監測方法監測閾值執行負責人 結果分析報告,23,.,三、加強團隊合作，提供整合性照護,提升管路安全是醫療團隊、病人、家屬及其照顧者的共同責任！,透析管路安全管理,進行安全衛生教育：全體透析工作人員及病人與家屬。 教育病人及家屬：在透析過程中發現有滲血或警報聲響等異常現象時，應立即告知醫護人員。 維修廠商(醫工)確保透析機正常運作。,24,.,結論,血液透析管路異常雖不易系統性防誤 仍應持續藉由異常事件通報分析改善，促使單位成長與進步。 血液透析管路屬於高流量及高重要性的病人照顧面，醫護人員應提高警覺，以維護病人安全。,25,.,
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