产后出血诊断和处理PPT课件

,产后出血的诊断和处理,目 录,产后出血定义,产后出血的病因及诊断要点,产后出血的测量方法,产后出血的预防方法,产后出血的处理,产后出血性休克的急救措施,产后出血的转诊,顺产胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，剖宫产胎儿娩出后24小时内出血量超过1000ml 者称为产后出血，是引起产妇死亡的首要原因。,一、产后出血定义,二、产后出血的病因及诊断要点,（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。 1.临床表现 （1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出； （2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。,2.影响子宫收缩的因素 （1）双胎、羊水过多、巨大儿； （2）产程延长、滞产致孕妇衰竭； （3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂； （4）全身急慢性疾病； （5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中； （6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤； （7）膀胱过度充盈。,（二）胎盘因素 1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）； 2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出； 3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；,（二）胎盘因素 4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇； 5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血； 6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,（三）软产道损伤 胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。 1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血； 2.宫口未开全，过早 使用腹压致裂伤；,（三）软产道损伤 3.保护会阴不当或助产手术操作不当； 4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血； 5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。,（四）凝血功能障碍 产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。,（五）剖宫产的出血问题 1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大； 2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘； 3.胎儿娩出后立即剥离胎盘； 4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩； 5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；,（五）剖宫产的出血问题 6.子宫切口损伤； 切口位置过低或过高，切口弧度欠大； 胎头深嵌入盆腔或高浮； 手法不正确，暴力娩出胎头； 胎位不正； 胎儿巨大； 引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。,病因及 诊断要点,二、产后出血的病因及诊断要点,二、产后出血的病因及诊断要点,三、产后出血测量方法,（一）常用的产后出血量测量方法 1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。,（一）常用的产后出血量测量方法 3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。 4.称重法： 出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05 5.容积法+称重法： 出血量（ml）=容积法测量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 ,（二）测量出血量的注意事项 1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期； 2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理； 3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量； 4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大； 5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。,目测法,容积法,称重法,面积法,容积法+称重法,四、产后出血预防措施,（一）严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊； （二）严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血； （三）正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，生理盐水500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇600g纳肛；益母草注射液2ml肌注；,（四）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血； （五）掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带； （六）胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理； （七）阴道助产常规检查软产道有无裂伤； （八）胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；,（九）产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩； （十）准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量； （十一）特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。,五、产后出血的处理,（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩 1.宫缩剂：缩宫素1020u加入0.9%N.S内静脉滴入，麦角0.2mg肌注。米索前列醇600g纳肛；“欣母沛”250ug肌注。 2.不能自解小便者，消毒导尿； 3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法； 4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；,（一）子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩 5.B-lynch缝合； 6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞； 7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用； 8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；,（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘 1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。 2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。 3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。 4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。 5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。,（三）软产道裂伤:缝合止血。 （四）凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。,健 康 就 是 幸 福,六、产后出血性休克的监测,（一）一般临床表现 1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷； 2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；,（二）监测指标 1.休克指数(shock index)估计出血量： 公式：休克指数 = 心率 收缩压 正常值为0 .5 表：休克指数与失血量关系 休克指数 估计失血量 失血占总比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050,【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=12080=1.5，出血量估计约为1500ml,2.血压：收缩压1000ml。 3.平均动脉压测定： MAP=舒张压1/3（脉压差）。 正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。 4.脉搏或心率：100次/分； 5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h； 6.中心静脉压,七、产后出血性休克的急救治疗,（一）综合措施 1.立即止血； 2. 关心、安慰、精神支持； 3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）； 4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力； 5.建立23条静脉通道，安置尿管。,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液 1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖； 2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）： A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）； B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；,C.输血：补充失血量的1/32/3。 输全血量：液体量=1:3 全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力； 血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子； 浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT2530%）； 血小板：多用于凝血障碍；,3.输血速度： 收缩压mmHg 1h内输入血量ml 90 500 80 1000 60 1500 注意：每输全血3000ml,补充1克钙,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液,（三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理； （四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少 （25ml/h），速尿（40mg,静滴）， 甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）；,（五）应用心、血管活性药： 严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.20.4mg（P120次/分）； 短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量； 多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管 ：用法：520mg% 静滴 间羟胺； 麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药；,（六）纳络酮的应用 阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压 用法：10g 4mg/kg静脉滴注 效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好 （七）抗感染,（八）出血性休克纠正的指标 1.收缩压90mmHg； 2.中心静脉压回升到正常； 3.脉压差30mmHg； 4.脉搏30ml/h； 6.血气分析正常； 7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。,休克的 急救治疗,八、产后出血的转诊,（一）转诊指征 1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩； 2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转； 3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转； 4.如出现凝血障碍应立即上转； 5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转；,（二）转诊过程的处理 1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征； 2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗； 3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂； 4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机； 5.医生护士全程陪同。,产后出血急诊处理规范,检 查,子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因 。 损伤：警惕疏漏的产道损伤，包括子宫破裂 ；良好照明下的整个生殖道的检查是必要的，同时需要借助器械暴露全部阴道和子宫颈。 胎盘：分娩后对胎盘完整性的检查必须成为常规。,双 手 按 摩,仅用于没有药物或药物治疗失败,药 物 治 疗,缩宫素10-20单位+生理盐水500ml静脉滴入； 益母草注射液2ml肌注； 米索前列醇 600ug纳肛； 前列腺素 F2a ：需要冷藏，每次250g肌肉注射，最大剂量8支（2mg），哮喘和心脏病病人禁用； 重组活化因子 Vlla (rFVlla)：冷藏，非常昂贵，用于以上药物无效时，推荐的剂量是40-60 g/kg，静脉注射,水 囊 填 塞,膨胀至500ml，24小时后移去三腔带囊胃管、Rusch 球、Bakri 球甚至避孕套,B-Lynch 缝 合,单乔或2-0微乔缝合 目的是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力 需要开腹、取出子宫并打开宫腔,各种垂直子宫压迫缝合法,未行子宫下段切口时可以替代B-Lynch技术，不需打开子宫腔,各种多方块（补丁）缝合法,可覆盖整个子宫体，尤其适用于前置胎盘出血 水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血,子 宫 动 脉 栓 塞,确定患者病情足够稳定，以便能送去做一套血管造影术 。 不仅拯救了生命，而且保存了生育力。 逐步栓塞 ：资深的产科医生 +骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神经支配）方面的临床工作经验。,髂 内 动 脉 结 扎,用于预防或治疗产后出血的手术 。要求一位熟悉并胜任各种骨盆妇科手术的资深产科医生。,子 宫 切 除 术,用于宫缩乏力时宫缩剂治疗无效； 不具备栓塞条件； 产科医生对保守的子宫缝合术或髂内动脉结扎术并不十分精通时； 子宫切除术是挽救正在出血的妇女生命最好的急救选择 。,预 防 措 施,积极处理第三产程包含三个主要的干预措施： 婴儿娩出后的一分钟内应用催产素或者其它宫缩剂； 受控制的脐带牵拉助娩胎盘； 胎盘娩出后子宫按摩。如果没有催产素，分娩后很快用米索前列醇 600ug可以降低产后出血的发生率。,预 防 措 施,谢 谢！,接生物品和药品准备,物品： 一次性产包；手套；导尿管；吸痰管；棉签；中弯血管钳；剪刀。 药品： 生理盐水； 复方氯化钠； 乳酸林格氏液； 5%葡萄糖氯化钠； 5%碳酸氢钠； 低分子右旋糖酐； 缩宫素； 米索前列醇片； 益母草注射液。,