产科医疗纠纷的防范PPT课件

产科医疗纠纷防范 及案例分析,当今,医疗纠纷在全世界范围内,包括我国大陆和 香港地区日趋增多,产科已成为医疗纠纷的主要学 科。产科的大多数案例涉及的是低危无并发症的 妊娠,但后来却发生了一些意想不到的并发症或不 良结局。据卫生部门不完全统计,产科医疗纠纷约 占所有纠纷的40%-50%。,一. 产科医疗纠纷的特点 1. 产科医疗纠纷多数由于新生儿出现异常后诱发。新生儿异常中又以新生儿窒息最多见,其次为新生儿死亡,再次为新生儿出生缺陷及新生儿损伤,其中处理难度最大的为新生儿缺血缺氧性脑病的后遗症脑瘫。2. 产科与新生儿科医生对患儿病情交代的不一致性往往更易产生医疗纠纷。3. 产前、产时、产后护理缺陷常引起产妇及家属的不 满。4.产科意外的突发性，家属不易理解。,二.产科医疗纠纷发生的原因 1. 病人及家属方面 （1）认识不足,重视不够 绝大部分病人及 家属对分娩没有一个正确的、科学的认识。对于 产妇及胎儿在分娩中可能发生的问题没有思想准 备。,（2）不能动态地看待分娩过程 就诊时孕妇及 胎儿情况正常,即认为分娩过程也会很顺利。不知 道临产前胎儿所处的环境与位置同临产后大不相 同。临产前胎儿不受任何干扰,而临产后宫缩、产 道、胎头下降、胎盘、脐带等等因素会给胎儿带 来很大影响，同时给产妇也带来了一定的威胁。 但有些病人家属认为病人来院时情况稳定,如果出 现问题,就是医生、护士的责任。,(3)医疗费用的问题 如果分娩过程顺利,医疗费用就较低,如果不顺利,尤其是手术产及阴道助产,增加了并发症发生机会,相对的费用也会较高。这样,某些病人家属为减免医疗费用也很容易对正常的医疗工作横加挑剔和指责。,2. 医护人员方面 (1) 交代病情不及时,解释工作不到位 入院时不能及时向家属交代病情及预后,对于产程中出现的病情变化没有及时向家属交代,尤其是采取阴道助产前,不向家属交代其指征及并发症, 一旦出现严重后果,家属不能理解和面对。,(2)素质低下 如果对工作没有较高的责任心,采取“混一班是一班”的态度,势必造成产程延长,进而导致宫缩乏力、产后出血、胎儿宫内缺氧等不良后果。 (3)出现问题 遮、掩、盖 一旦出现问题,不能正 确对待,而是遮、掩、盖,甚至涂改病历 ( 而有些涂改与问题根本无必然联系) , 以至于病人及家属将问题看的过于严重,使矛盾更加激化。,(4)医护人员协调关系处理不好 产科医生与护士的工作协调同其他科室是不相同的,往往出现问题后医、护的责任是搅在一起的,并不能完全分开。而发生问题后,又往往相互推卸责任,夸大对方责任,以至于事态扩大。 (5) 违反规章制度及操作规程 由于不认真 执行医疗规章制度,无视医疗操作规程,导致诊疗、护理中的差错。,(6) 医护人员的业务水平低下 医疗纠纷中,有相当一部分是医护人员的业务水平不高, 对于疾病的预见性差,出现医疗护理质量问题又不能及时发现和正确处理,而使得“小”问题发生了不可逆性。,3. 社会因素 (1)孕产妇期望值过高 孕产妇为健康人群,不 同于一般的患者,出现问题后认为不是疾病所致, 往往很难接受。 (2)产科的特殊性 现代医学对某些特殊情况在 产前无法做出预测及明确的诊断,而且分娩的过 程复杂、多变,病理情况随时可能发生,而家属或 产妇根本不了解其特殊性,对产科的医师要求过 高。,(3) 经济、文化情况 随着人们生活水平及文化素质不断提高,法律意识、健康意识逐步增强,但又不完全了解医学本身的特殊性,往往将就医等同于一般的消费。医疗费用也常常成为纠纷的原因。 (4) 舆论与媒体的影响 某些孕产妇及家属存在着误解,认为只要孕产妇及新生儿在医院内发生问题,就是医院工作没做好,医院就要负责任。,三.产科医疗纠纷的防范 1. 提高产科的基础质量 一方面是提高医务 人员的业务水平和责任心,加强医疗安全知识学 习,充分认识产科的高风险性及复杂性,对每一产 妇自孕检开始至新生儿出生后要求进行全程观察, 全面了解产妇各方面情况, 产前诊断做全、做细, 严密观察产程进展及新生儿情况,发现异常及时 正确处理并报告上级医师。,2. 重视入院时的家属谈话签字 我们近年来对 每一个入院病人的家属进行入院谈话并签字。以 通过谈话使家属了解病情,以科学的态度来看待 分娩,并分析两种结果,有顺利的情况,也有发生严 重并发症及意外的可能。同时,介绍目前对不良 后果的治疗措施,对于某些严重的并发症在国际、 国内较高水平的医院中,抢救成功率也是有限的。,3. 抓好质量管理 (1)规范科室内部管理,实行科主任负责制,合理安 排人员,科室工作要重点突出,严格三级查房制度及 各种医学记录书写规范。 (2)加大检查、监督力度,将医疗质量检查重点由 终末质量检查转到环节质量检查方面。 (3)加强科室间的配合,尤其是产科、儿科,以此避 免由于科室间意见不一致引发的纠纷。 (4)推行多学科联合查房制度,可以起到相互督促, 互相提高的作用。,4.改变当前的服务模式 逐渐改变患者在医疗活动中的被动地位,通过多种形式让患者介入到医疗活动中,对医疗质量的评价实行双向化,除了向患者说明医疗行为的结果外,医护人员还应主动介绍医疗过程的特点、医护行为的目的和相关的医疗制度,以期获得患者方更多的理解和配合。,5. 加强医护人员的安全意识教育 除做好日常医疗工作外,还应建立自我保护意识及法律知识的学习,交待病情认真、细致,不回避问题,各项医学记录要求全面、细致、及时,将诊疗常规做为医疗工作的依据。,6.重视证据 （1）重视病理依据，减少临床诊治失误及纠纷 产科医生应当重视对胎盘 、胎膜及脐带的病理检 查，胎盘的结构虽然不是十分复杂,但有时可以对 胎儿的发育及死亡原因提供很多信息,如绒毛的炎 症、合体结节增多、滋养细胞基底膜增厚、纤维蛋 白样坏死增多、闭塞性动脉内膜炎的广泛存在及绒 毛间隙狭窄等种种变化 , 可为胎儿的宫内死亡、新 生儿炎症或窒息等提供病理学证据。胎膜的绒毛膜 羊膜炎则是炎症的重要证据 , 一旦胎膜早破,特别是,早产胎膜早破,显微镜下检查胎膜,发现绒毛膜羊膜炎,若日后新生儿发生脑瘫,而产程中又无处理不当的情况,则早产和宫内感染可能就是发生脑瘫的原因。另外,新生儿发生败血症亦可能与宫内感染有关。 血管前置是常被人们忽略的产前出血的原因,如果产前没有及时诊断,产后未仔细检查胎盘、胎膜和脐带是否为帆状附着,若发生不明原因的胎儿死亡,则容易引起医疗纠纷。,脐带是联系胎儿和胎盘的纽带,具有重要的生理功 能。脐带真结、脐带过度缠绕、脐带过长或过短 等是肉眼可见的病因,但单脐动脉、无盘绕脐血管 则需病理检查方能发现,此二者亦与胎儿死亡有关, 应予重视。 死因不明确的孕产妇,也应尽力争取尸体解剖, 否则,发生医疗纠纷时就难以解决了,家属未同意作 解剖前应先将尸体冻藏起来,对高度怀疑羊水栓塞,而家属又坚决不同意作尸解的死亡孕妇,可抽取 死者右心血或下腔静脉血,检查有无羊水内容物。 （2）重视病历记录 病历是最重要的依据。临床上常遇到无仔细记录，因而失去依据，在进行医疗事故鉴定时完全凭病历记载为依据，缺少记录，则无依据，给鉴定带来困难。,7. 做好医、护之间的配合及协调工作 要使产科医生和护士明确一个道理,就是产科 工作中,医、护二者关系密切,一旦出现问题, 二者均 可能有不可推卸的责任。与其在出现问题后相互埋 怨及推卸, 倒不如各自把好关,站好岗, 同时还要向 对方负责,相互制约,把一些处在萌芽状态的纠纷消 除掉。,8.认真处理,及时总结 对发生的医疗纠纷, 要处理得当、科学、公平、合理。发生了纠纷, 要客观反映情况,分析有无医护质量问题。有问题及时处理,不是差错事故,要坚决顶住,打消某些人利益驱动的念头。但是,不管是什么情况,科内要认真讨论,吸取教训,引以为戒。,产科医疗纠纷典型案例分析,一.孕妇要求剖宫产被拒绝,出生脑瘫儿, 医院赔偿3万元 1.案情 2002年2月10日,孕妇秦某感到腹痛,入住 某乡卫生院,经检查未见异常,次日2:00许,秦某感到 腹痛难忍,要求剖宫产手术,未获准许,无奈只有实行 自然分娩,5:10孩子出生时窒息,遂用氧气等抢救,孩 子仍不会啼哭。后在家属的要求下转至市医院、郑 大一附院，经多方会诊，其结论为：“脑性瘫痪”， 其后遗症难以消除，孩子不会主动吃奶，全身瘫 痪，伴有抽搐，系某乡卫生院在接生时违规操作所 致。,2.本案启示: (1)目前产科剖宫产指征中社会因素 占有很大比例,剖宫产与顺产发生窒息比例相比, 还 是比较低的,只要家属强烈要求手术,经解释说明情 况后,医生应给予及时手术,不能过分强调剖宫产率 如何之低, 不考虑顺产引发的一系列纠纷。（2）据 统计脑瘫的发生率为新生儿的2/1000-6/1000。大多 有先天原因造成，主要是母亲分娩困难，引起窒息 或颅内出血等所致。也有其他如宫内感染等原因。,二.肩难产助产致臂丛神经损伤,赔偿1.4万元1.案情： 原告田某之母沈某因停经10个月，见 红8小时于1996年6月24日入被告北京市某医院待 产，入院诊断：孕1产0 ,孕40周,头位待产。分娩 记录中产程：一程4小时，二程2小时10分，三程 10分钟，总产程6小时20分。特殊情况及处理： 宫口开全40分钟时继发性宫缩乏力，内诊检查： 宫口开全，胎方位ROA，胎头S=+2,无明显颅骨,重叠，估计胎儿体重3300克，骨盆无异常，因无明显头盆不称，给予静滴缩宫素加强宫缩处理。胎头以ROA娩出，但胎颈及肩部未能随之娩出而使颈部回缩，发生肩难产，将胎头逆时针旋转45度后娩出了前肩。新生儿无窒息，但左上肢肌张力差，腕下垂。产后第二天经北京某医院会诊，诊断为左臂丛神经麻痹。,2.医疗鉴定：经北京市某区医疗事故鉴定委员会：认为“患儿左臂丛神经损伤为产时处理不当所致”，定为三级医疗事故。后经市级鉴定认为“产时发生臂丛神经麻痹属分娩并发症”，认定不属于医疗事故。 3.本案启示: 臂丛神经损伤是常见的产科医疗纠纷.尽管臂丛神经损伤不单单由于肩难产引起,也可有其他原因,但在本例中有明显的诱发原因-肩难产.那么肩难产预防就很重要。,产科臂丛神经损伤的技术防范 肩难产是发生产科臂丛神经损伤的主要原因 之一，因此如何预防和处理肩难产,就显得非常重 要。 （1）肩难产的危险因素 孕前 10%巨大儿与母亲糖耐量异常有关, 因此孕前应很好地控制血糖水平;母亲曾有娩出巨 大儿史、肩难产史,多产、肥胖等均为肩难产的危 险因素,产前检查时应有记录,可供临床判断参考。, 产前 B超估计为巨大儿、孕妇身材矮小、骨盆狭窄(尤其扁平骨盆)、过期妊娠、妊娠期糖尿病、母亲体重增加过快与肩难产有关,故应加强产前定期检查。 产时 利用产程图观察产程,文献报道产程进展 慢、胎头下降延缓、第二产程延长与巨大儿、肩难产有关。在第二产程中若出现“乌龟征”,即胎头拔露,但进展十分缓慢,此时要考虑到有肩难产的可能。因此产程中应根据产程进展情况、胎儿大小及胎位,适时改变分娩方式,放松剖宫产指征可使肩难产发生率降低。,（2）预测 肩难产的预测是较为困难的,这也是医疗纠纷中值得重视的问题。如果产前能够预测肩难产,则应采取各种措施,包括选择性剖宫产以避免肩难产导致的臂丛神经损伤。分析了1611例臂丛神经损伤, 认为糖尿病孕妇、胎儿出生体重 4500、使用阴道产钳或胎头吸引器分娩是产科上臂瘫痪的最大危险。肩难产各种危险因素经多元回归分析后, 出生体重、糖尿病及阴道手术产三大危险因素仍占明显的统计学意义。故临床上怀疑有巨大胎儿时应放松剖宫产指征，尽量避免经阴道助产。,(3)预防: .助产者应善于识别和警惕容易发生肩难产的 各种因素,以防患于未然. .胎头娩出后,最好先使胎头自行复位,不必急 于帮助行外旋转,更不能行过度的外旋转或误将其 旋转至相反方向,否则可引起肩难产。 .产前充分估计胎儿体重及骨盆情况，慎重决 定分娩方式，结合母亲身高、体重、适当放宽 剖宫产指征，预防上述风险因素的孕妇肩难产。 .对耻骨弓低或骨盆倾斜度大的高危产妇，在 接产时即令产妇采取屈曲大腿的分娩姿势，或用 臀垫抬高臀部，可预防肩难产的发生。,（4）肩难产的处理 发生肩难产时接生人员切 忌惊惶失措,应镇定自如,按照肩难产的操作方法助 产,最好能在良好的麻醉下,充分会阴切开。缩短胎 头娩出至胎肩娩出的时间，是新生儿存活的关键， 因为每一秒种对胎儿生命均构成威胁。0 等根据肩娩出的难易程度将肩难产分为轻度、 中度、重度、不能娩出4级。轻度肩难产的处理方 法为: 在耻骨联合上方压胎儿前肩,可在母体腹 中线一侧或两侧加压,使胎儿前肩以斜径入盆。,手法(或称旋肩法)及其改良法:术者一手指或二手指放在胎儿后肩,向顺时针转动180,使前肩从耻骨联合下转动,使双肩径位于骨盆斜径。中度肩难产的处理方法为:法及后肩娩出法。法系助手在耻骨联合上方及宫底轻度加压使嵌顿在耻骨联合上方的前肩松脱,此法易掌握,不易造成胎儿损伤和缺氧。0等认为,使用后肩娩出法更为有效,术者手顺骶骨深入至后肩,向上至后肘窝,使胎儿在胸前屈肘屈前臂,然后握住胎手,沿胸的方向轻,柔将手、前臂牵出阴道,娩出后肩,然后向下牵 引胎头即可娩出前肩。重度肩难产的处理采用 法(屈曲大腿助产法)及结合上述 所有方法。法应及早做,当娩前 肩困难时立即行该法加耻骨上加压前肩并向内收 方向旋转,约40%50%肩难产可娩出。不能娩出 双肩的处理方法可用还纳胎头后行剖宫产,但胎头还纳较为困难,并可造成母婴严重并发症。,具体步骤：HELPERR 1. H=Help 迅速叫助手,请儿科及麻醉科医师到场。 2. E=Evalute of Episitomy 评估是否会阴切开 3. L=Legs 上抬双腿 4. P=Pressure 耻上加压 5. E=Enter The Vaginal 手进入阴道 6. R=Remove The Posterior Arm 取后肩 7. R=Roll The Patient 翻转病人,三.孕妇难产又拒绝剖宫产，致使生下残疾儿，10年后医院赔偿数万元。 1.案情：1991年9月1日,原告母亲李某怀孕近42周时到 被告医院住院待产。医生建议行剖宫产，但孕妇拒绝。 产程开始时间为9月1日23：30，胎膜破裂时间为9月2日 8：30，羊水度浑浊，12：45娩出胎儿，因分娩时持续 性枕横位，故行胎吸术自娩，第一产程11小时，第二产 程2小时15分。妇产科诊断为：第二产程延长 ，新生儿重 度窒息。原告出生1分钟Apgar评分2分，经抢救，5分钟 后评6分。转儿科住院治疗，儿科诊断为新生儿窒息，颅 内出血，头皮血肿。9月15日，原告从儿科出院，出院时 不发热，无呕吐，无抽搐，吃奶好，大小便正常，对弹 足底反应差。,2.医疗鉴定: 1993年3月,原告父母申请生二胎时对 原告进行医学鉴定。鉴定结论为：”新生儿颅内出血 后遗症”。2000年7月7日，原告在另一家医院检查为 “一级智力伤残，产伤后遗症”。本案例若能认定在胎 膜破裂时出现羊水度污染，已建议产妇或其家属行 剖宫产而家属不同意的情况下，医院以后采取的措施 是适当的。但医院的病历上没有记载告知家属宜行剖 宫产术，也无家属签字，这是有缺陷的，对此医院应 当吸取教训。但此与该新生儿脑瘫无因果关系。鉴定 结论认为，该案不构成医疗事故。,3.告知义务 原告母亲在分娩中羊水出现度污染时，被告有无履行告知义务是本案的一个焦点。庭审中，被告主张已履行了告知义务，并提供了证人顾某、张某、王某的证词。顾某的儿媳与原告母亲是朋友，相处较好。原告入院时是其检查的，曾两次建议其剖宫产，但原告母亲及其家人不同意。张某是原告父亲的的姑父，也是本院职工。他也证实：9月1日晚他和爱人到医院看她时，曾说过做剖宫产的事情。,原告父亲的姑母也证实顾某曾两次劝原告母亲剖宫产，否则对小孩不利，但她没表态。对张、王二人的证词，原告承认其到场看过她，但否认顾某曾劝说其剖宫产。事实上，原告母亲在生产前顾某即出于对熟人的关心，其下班也没走，一直帮助接生。可见顾某一直为其热心、悉心照料。在原告母亲出现羊 水浑浊时，建议其剖宫产，虽无文字记载，但真实可信。,4.本案启示 （1）度羊水污染、胎儿窘迫， 禁用缩宫素，立即剖宫产，家属不同意剖宫产， 应谈明后果，签字为证。（2）越是熟人越易出 事，越应该按规定办事，越要知情同意、谈话签 字。（3）剖宫产和不剖宫产的结果是不一样的， 本例若剖宫产不会出现现在的情况。,四. 先天愚型未能查出，状告某妇幼保健院1.案情： 谢某于2001年底怀孕，孕后16周开始 到南京市某医院接受孕期健康检查。医护人员发 现她羊水过多，她多次询问是否会对胎儿产生影 响，是否要进一步检查以确保婴儿健康出生，但 医生却说没必要。9月24日，孩子出生并被诊断 为先天愚型，根据权威医学统计，该类患者成年 后平均智商只有24，属于重度智能障碍，伤残等 级3级。,2. 医疗鉴定: 2002年12月,谢某委托江苏某司法鉴 定所进行鉴定, 鉴定结论为: 某医院未对谢女士进行染 色体相关检查,后在彩超检查发现羊水过多的情况下,虽然医院排除了多胎妊娠的可能性,但一直没有明确原因,导致谢生下了一个先天愚型的孩子,存在过错。南京市医学会作出的鉴定,结论与原告委托鉴定的结论完全相反:谢某未做唐氏筛查并非医院医护人员造成的，孩子的疾病与医方没有因果关系,因此医方无任何过失行为,这起事件不属于医疗事故。,3.本案启示 （1）B超诊断羊水过多，应常规做唐 氏筛查，一定尽可能明确原因，以防先天愚型出 生 ，产生无休止的医疗纠纷。（2）高龄孕妇易 生先天愚型儿。若女方35岁以上，男方超过45岁 ，羊水过多，一定引起注意，即使羊水不多，也 要常规做唐氏筛查。（3）医院为孕妇检查首先是 为孕妇负责，同时也是有经济效益的，医院没有 必要图省事而劝孕妇不检查。,五.婴儿死亡、产妇截瘫与阴道放置米索前列醇片有关，属医疗事故 1.案情： 2001年12月30日，某患者住进广西某 医院待产，第二天上午 ，护士替患者在阴道内施 放了一种引产药，不久 ，患者出现剧烈腹痛，在 做了各种检查之后，医院决定施行剖宫产。手术 从12月31日下午4：00，持续到第二天凌晨。遗憾 的是，手术并不成功，婴儿在降临人世几小时后 死亡，更可怕的是，患者突然发现下肢不能动 弹，大小便也失禁了, 事后,其丈夫多次找到医院,希望对方能够就婴儿的死亡和患者术后出现的截瘫现象给个说法。2002年4月，医院出具了一张说明函，称婴儿是由于在子宫内窘迫和呼吸循环衰竭导致死亡，而患者截瘫是产后大出血引起血肿压迫神经所致，医务人员已竭尽全力，“整个医疗过程未违反医疗常规和诊疗原则”。,2. 医学鉴定： 柳州市医学会应医院的请求，做了 初次医疗事故技术鉴定，结论认为某医院的医疗 行为没有违法，但有违规情况，医院负次要责 任，该事故属于二级乙等医疗事故。其丈夫一家 和医院对鉴定结论均不服，于2003年3月同时申 请了第二次鉴定。2003年4月，广西医学会二次鉴定认为，双下肢截瘫是由于手术后大出血,形成血肿，压迫脊髓导致；医院使用了米索前列醇片，即2001年12月31日那天，护士给施放的引产药，导致胎儿在宫内窘迫，而该药严禁用于孕妇或打算怀孕的妇女。也就是说，医院使用该药，属于违规行为。据此，广西医学会认为，截瘫与医院违规使用米索前列醇片有一定关系，该事故属于二级乙等，院方负主要责任。,3. 本案启示： （1）晚期妊娠孕妇不要违规使用米索前列醇 片，要掌握药物使用注意事项。 （2）米索前列醇常与米非司酮合并使用，用于 终止停经49天内的早期妊娠。注意掌握其禁忌 症，严禁用于孕妇或打算怀孕的妇女。,谢谢!,