产后出血救治PPT课件

产后出血 急救操作流程解读,产后出血定义,产后出血 胎儿娩出后24 h内 阴道分娩者出血量500 ml 剖宫产分娩者出血量1 000 ml 严重产后出血 胎儿娩出后24 h内出血量 1 000 ml 难治性产后出血 经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血 需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血,产后出血诊断,诊断产后出血的关键 在于对出血量有正确的测量和估计 错误低估将会丧失抢救时机 突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断 缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视 最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比 出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同 妊娠末期总血容量的简易计算方法为 非孕期体质量( kg) x7%( 1+40%) 或非孕期体质量(kg)x10%,产后出血高危因素,如何早期识别产后出血,精确地估计失血量比较难，但重要的是能够早期察觉出血。 当产后出血发生时，立即反应和行动是是否可以幸存的关键。,增加凶险性前置胎盘的概念,凶险型前置胎盘(PPP)的概念是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的 指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘 伴或不伴胎盘植入 PPP 是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因 也是导致孕产妇死亡的主要原因 临床处理棘手、需要高度重视,常用的估计出血量的方法,称重法或容积法； 监测生命体征、尿量和精神状态； 休克指数法； 休克指数=心率收缩压(mm Hg) 1.01000ml-20%、1.51500ml-30%、2.02500ml50% 血红蛋白水平测定 血红蛋白每下降10 g/L、出血量为400500 ml 在产后出血早期、血液浓缩，Hb常不能准确反映实际出血量 出血速度也是反映病情轻重的重要指标 出血速度150 ml/min 3 h内出血量超过总血容量的50% 24h内出血量超过全身总血容量 病程早期Hb和HCT不能反应失血量、失血早期可正常 失血量20%、早期休克、常无症状； 失血量30%、明显休克、症状不明显； 失血量40%、重度休克、明显症状,产科急救医疗包 其内基本抢救药品包括： 宫缩剂 其他急救药品 凝血物质 球囊、宫纱 抢救流程图,必备的药品及物品,产后出血分级预警管理,产后出血一级预警（出血400ml）,产后出血二级急救（出血500-1500ml）,多学科团队协助抢救 输血、止血、复苏 呼吸管理 容量管理 DIC治疗 纠正酸中毒 抗生素应用,产后出血三级急救( 1500ml）,预防,认识高危因素 预防性使用宫缩剂 是预防产后出血最重要的常规推荐措施 首选缩宫素 应用方法 头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后 予缩宫素10 U加入500 ml 液体中以100150 ml/h静脉滴注或缩官素10 U肌内注射 预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素 其半衰期长( 4050 min)、起效快(2 min)、给药简便 100g单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用、其安全性与缩官素相似如果缺乏缩宫素、也可选择使用麦角新碱或米索前列醇 延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 预防性子宫按摩 预防性使用宫缩剂后、不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血,关于积极处理第三产程,坚持一个核心 预防性使用宫缩剂 首选10u缩宫素静脉滴注或肌内注射 常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后13 min钳夹脐带、怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（I级证据） 是否预防性子宫按摩 不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血 产后应触摸宫底、了解子宫收缩情况（I级证据） 是否控制性牵拉脐带 不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出 仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用（I级证据）,宫缩剂,缩宫素 一线药物、缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射 后1020 U加入500 ml晶体液中静脉滴注 给药速度根据患者的反应调整、常规速度250 ml/h、约80 mU/min 静脉滴注能立即起效、半衰期短(16 min)、需持续静脉滴注 相对安全、大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应； 快速IV未稀释的缩宫素、可致低血压、心动过速、心律失常-禁忌使用 因缩宫素有受体饱和现象、故24 h总量应控制在60 U内 卡贝缩宫素 使用方法同预防剖宫产产后出血 卡前列素氨丁三醇 能引起全子宫协调强有力的收缩 用法为250 g深部肌内注射或子宫肌层注射 3 min起作用、30 min达作用高峰、可维持2h； 必要时重复使用、总量不超过2 000 g 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用 高血压患者慎用副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。,治疗产后出血的宫缩剂及止血药物,缩宫素类药物 缩宫素仍为一线用药、用法不变 卡贝缩宫素的使用为新增内容、亦可用于治疗产后出血；前列腺素类药物 卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变 建议在缩宫素效果不佳时尽早使用 高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；麦角类药物 新增麦角新碱等药物；止血药物 新增止血药氨甲环酸的使用、使用剂量为1.0g,止血药物,如果宫缩剂止血失败、或者出血可能与创伤相关 可考虑使用止血药物 推荐使用氨甲环酸 其具有抗纤维蛋白溶解的作用 1次1.00 g静脉滴注或静脉注射 ld用量为0.75 2.00 g,手术治疗,官腔填塞术 有宫腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法 阴道分娩后宜选用水囊压迫 剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞 水囊或纱条放置2448 h后取出 注意预防感染 子宫压迫缝合术 最常用的是B-Lynch缝合术 盆腔血管结扎术 经导管动脉栓塞术 此方法适用于有条件的医院 禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者 子宫切除术,凶险性前置胎盘手术处理三方案,保守治疗措施 局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；子宫切除术 保守手术治疗无效或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱 术前评估保留子宫可能性小 应当机立断、尽早行子宫切除术；对于有条件的医院 术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术 以减少术中出血。,产后出血的输血治疗,红细胞悬液 产后出血何时输注红细胞尚无统一的指征 往往是根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注 血红蛋白水平100 g/L可不考虑输注红细胞 血红蛋白水平80 g/L,止血复苏及产科大量输血,止血复苏 强调在大量输注红细胞时、早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果） 限制早期输入过多的液体来扩容 晶体液不超过2000 ml、胶体液不超过1500 ml 允许在控制性低压的条件下进行复苏 按照国内外常用的推荐方案 红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例 如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板输注 如果条件允许、还可以考虑及早应用rFa-重组活化因子,凝血功能障碍的处理 一旦确诊为凝血功能障碍、尤其是DIC、应迅速补充相应的凝血因子,血小板计数 产后出血尚未控制时、若血小板计数低于(5075)l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时、则需考虑输注血小板 治疗目标是维持血小板计数在50l09/L以上 新鲜冰冻血浆 是新鲜抗凝全血于68h内分离血浆并快速冰冻 几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原 应用剂量为10 15 ml/kg 冷沉淀 输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏 如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀 冷沉淀常用剂量为0.100.15 U/kg。 纤维蛋白原 输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L 1次可输入纤维蛋白原46 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量） 补充凝血因子的主要目标 维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值 并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上,产科出血的特点,急性大出血 代偿能力强 拐点明显 从代偿可能突然发生失代偿 注意出血速度、百分比 实时大量消耗凝血因子易发生DIC 但产科出血具有可防控性 应该警惕危险因素 采取预防措施 早期、及时、有效控制出血 晶体扩容量受限、总扩容量受限 需积极输血提高携氧能力、维持高氧耗 当大量出血时、在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC,创伤早期,在创伤早期 ( 6h)或控制出血前 在保证灌注的情况下控制输液量和速度 将平均动脉压控制在 60mmHg左右 这种控制性低血压可减少出血、减轻组织水肿、促进组织愈合、避免大量输液造成的免疫抑制、可以提高病人存活率,抗休克药物,多巴胺-可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量-治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已补足患者的首选用药-用法用量：120ug/kg/min；升压作用从5ug/kg/min 开始。0.5-2ug/kg/min扩血管利尿。极量：20ug/kg/min，,抗休克药物,肾上腺素- 本品用于抢救过敏性休克- 皮下注射或肌内注射0.51.0mg- 静脉使用：从1ug/min 开始调 0.04-0.4ug/kg/min配制：肾上腺素1mg+溶液250ml 15ml/h=1ug/min1mg/1ml1NS 49 ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min 去甲肾上腺素-为1，2肾上腺素受体激动药，激动血管1受体，使血管小动脉和小静脉几乎全部收缩。 -用量：2-60ug/min，not/kg/min！有效剂量多为4-10ug/min配制：3支+ 5%GS 47ml 起始剂量1ml/h =2ug/min,团队的建设,医生 组织者（控制局面、多学科联络、重要的告知） 手术者（仔细、先后处理排序） 记录者（定时记录、汇报、总结） 外联（血库、化验室、家属、签字） 多面告知（过去、现在、未来） 麻醉 麻醉的选择 药物的应用 维护生命,团队的建设,护士（专人管理） 维护有效的外周静脉通路、取血标本 给什么、给多少 质、量（速度） 正确、核对、及时纠正 外联 送血标本、取血 各科室联系（血库、化验、药房） 护理、记录 及时、正确 保留所有所用,团队的建设,血库 专有绿色通道 化验室 专有绿色通道 药房 专有绿色通道,复苏目标,没有一个复苏目标是普遍适用的 损害控制性复苏已经显示 可以提高生存率 更好止血效果及更低的早期死亡率(因失血死亡) 建议在复苏过程中、出血控制应该作为一个附加的目标 参数 心率、血压、意识状态以及尿量,凝血酶原复合物,凝血酶原复合物补充 DIC 高凝阶段消耗掉的大量多种凝血因子（，）、在短时间内提高血液中凝血因子的浓度而达到快速止血的目的 用量 因子缺乏程度而异、一般每kg体重输注1020血浆当量单位200U的冻干人凝血酶原复合物相当于200ml新鲜血浆中凝血因子的含量 用法 先将本品及其溶解液预温至20-25，按瓶签标示量注入预温的溶解液，轻轻转动直至本品完全溶解，勿使产生很多的泡沫。溶解后用带有滤网装置的输血器进行静脉滴注。滴注速度开始要缓慢，15分钟后稍加快滴注速度，一般每瓶200血浆当量单位（PE）在3060分钟左右滴完； 滴注时，医师要随时注意使用情况，若发现弥散性血管内凝血或血栓的临床症状和体征，要立即终止使用。并用肝素拮抗。,纤维蛋白原,当补充足够的凝血酶原复合物后仍出血不止，检查纤维蛋白原下降至 1.251.0g/L时, 可输注纤维蛋白原，直至出血停止。 使用方法 使用前先将本品及灭菌注射用水预温至3037，然后按瓶签标示量注入预温的灭菌注射用水，置3037水浴中，轻轻摇动使制品全部溶解（切忌剧烈振摇以免蛋白变性）。用带有滤网装置的输液器进行静脉滴注。 滴注速度一般以每分钟60滴左右为宜。 用量 首剂24g静滴 每输注纤维蛋白原2g可提高血中纤维蛋白原浓度0.5g/L 应根据病情及临床检验结果决定，如需要可遵照医嘱继续给药。,抑制纤维蛋白溶解系统药（氨甲环酸）,宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。 推荐使用氨甲环酸 其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00 g静脉滴注或静脉注射，ld用量为0.75 2.00 g。 本品可进入脑脊液，注射后可有视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，特别与注射速度有关。 建议滴速要慢,首都医科大学附属北京妇产医院,首都医科大学附属北京妇产医院,首都医科大学附属北京妇产医院,转诊条件,如果缺乏严重产后出血的抢救条件、应尽早合理转诊 转诊条件包括 产妇生命体征平稳、能够耐受转诊； 转诊前与接诊单位充分沟通、协调；接诊单位具有相关的抢救条件 对于已发生严重产后出血且不易转诊者、应当就地抢救、可请上级医院会诊,必备的设施及功能状态,配备相应的产妇及重症新生儿急救设施。 急救设施： 床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材、新生儿窒息抢救设施。Ouma MN, Chemwolo BT, Pastakia S, et al. Pilot study of singleuse obstetric emergency medical kits to reduce maternal mortalityJ.Int J Gynaecol Obstet,2012,119(1):49-52. 陈敦金、杜培丽。中国实用妇科与产科杂志2015年2月第31卷第2期,多学科团队协助抢救,产后出血三级急救( 1500ml）,凶险性前置胎盘PPH的防治,子宫切口避开胎盘 胎儿娩出后断脐 放置止血带 强有效宫缩剂 缓慢娩出胎盘、瘢痕处轻轻手取、或楔形切除或保留在原位 局部缝扎止血或者压迫 血管结扎或者血管介入 子宫切除术,先兆子宫破裂,宫体部瘢痕常发生在妊娠晚期自发破裂 多为完全性破裂 子宫下段瘢痕多发生在临产后 多为不完全性破裂 早期诊断 不典型 产前可有耻骨联合上压痛、子宫下段不平坦、压痛 结合前次剖宫产史警惕先兆子宫破裂 目前最有效地方法是B 超检查 子宫下段瘢痕出现缺陷或厚薄不均 子宫下段局部失去肌纤维结构 羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出 子宫下段厚度 2 mm为愈合不良,子宫破裂病因,与不良愈合有关 与前次剖宫产术式 缝合技术有关 子宫下段横切口位置选择过高时切口上下缘厚薄不一、对合不良 切口过低时下段较窄、易撕裂、且易感染、平滑肌少、结缔组织多、愈合能力差 术后感染 术后间隔时间有关 瘢痕在术后2 3年肌肉化达到最佳状态 随着时间延长、肌肉逐渐退化、失去弹性 37孕周后子宫下段肌肉逐渐变薄、瘢痕限制下段拉伸、下段瘢痕缺陷 胎动羊水流动 巨大儿、头盆不称可造成宫壁压力不均、使脆弱的子宫下段瘢痕处发生渐进性破裂 妊娠晚期子宫反应性收缩、使瘢痕发生解剖学上的病理变化,子宫破裂的防治,对于有剖宫产史的孕妇应加强围产期保健 孕37 38周住院 了解前次剖宫产术中、术后情况 B超辅助检查判断伤口愈合情况 阴道试产 试产时间在10 12 h 内 严密观察产程 第二产程中适当助产 产程中适当放宽剖宫产指征 提高剖宫产技术、并预防感染 两次手术间隔时间以2 3年较好,产后出血,再次剖宫产引起产后出血的原因 子宫瘢痕处胎盘粘连、植入 瘢痕处子宫切口弹性差、造成切口撕裂 瘢痕处子宫肌肉化程度差影响子宫收缩力 瘢痕处子宫破裂,产后出血的防治,初次剖宫产率高是根本原因 应降低剖宫产率 预防切口愈合不良 避免子宫切口撕裂 取头时动作轻 切口两端采用向上弧形剪开法 不宜采用撕开法、以免切口向下延裂 术中加强缩宫素的应用 前次剖宫产术后2年妊娠、可减少子宫破裂的发生 加强孕产期保健 提前2 3周入院 动态监测孕妇情况 对于先兆子宫破裂应早发现、早剖宫产 一旦发现合并中央性前置胎盘、胎盘完全植入、术中出血凶险的应立即行子宫切除术,当出血量超过血容量40%以上时 凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血 子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降,记住！,欣母沛,国外从上世纪80年代用于临床，大量研究证明了其有效性（87.8%）和安全性 临床经验表明：用药要早效果才好，Mercier等建议应用缩宫素1530分钟无效后立即使用 建议高危病人（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等）提早预防性应用,催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会再起作用 催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药,记住！,各种宫缩剂的比较,57,高危产妇,瘢痕子宫（合并高龄、多产、怀孕间隔大于3年者）、前置胎盘、巨大儿、双胎、羊水过多,预防使用,第三产程，胎盘娩出之前 剖宫产第三个阶段，胎盘娩出前,欣母沛,1支起始，15min间隔应用，最多8支 深部肌肉、宫体、宫颈注射,高危产妇预防使用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）,原研药的有效期更长,药物的有效期：是经过一系列科学实验，观察 其在一定存贮条件下，从生产出来之日起，一直能够保持药效的时间。一般以整年计算。 以欣母沛为例： 欣母沛：48个月 仿制品：18个月,更充分的稳定性数据，是药物质量和疗效的保证！,小结,在合并其它产后出血高危因素的疤痕子宫再次剖宫产术中及时、有预见性的应用欣母沛，其产后出血量与产后出血率均明显低于对照组； 部分产妇在经过常规处理无效后再应用时，其实已经发生了不必要的过量出血； 在疤痕子宫的剖宫产术中，有预见性的及早应用卡前列素氨丁三醇可有效预防产后出血，减少出血量。,产后出血抢救成功的要点,药物齐全 技术熟练 管理有效 知识 疾病的认识和处理各种疾病和危急状况的临床指南 技能-掌握各种抢救病人的技能 静脉穿刺技术、气管插管技术 宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、子宫压迫缝合（B-Lynch缝合）、产科子宫切除、子宫动脉栓塞 行为 Teamwork(团队合作) Simulation（模拟训练） 永远提早一步关键,病例讨论,术前诊断 孕2产1孕37周 头位/臀位 双胎 重度子痫前期 剖宫产再孕 201319拟行择期剖宫产术、生命体征平稳 无不适主诉 BP130/91mmHg、HR90次/分、SPO297% 心肺听诊未闻及明显异常，余同入院查体 麻醉选择L23 硬腰联合麻醉，0.5%布比卡因1.5ml 腰麻顺利硬膜外导管置入顺利、固定硬膜外导管 平卧后手术床左倾20度左右、血压维持120130/7090 mmHg 常规面罩给氧、SPO2100% 麻醉平面胸5,2018/8/27,术中情况,10:07 硬腰联合麻醉T5、BP 120-130/70-90mmHg 10:15 手术开始 10:24-10:25娩两男活婴 娩出胎盘后宫缩乏力 估计出血600ml 缩宫素20u宫体注射、10u静点卡贝缩宫素100ug入壶 欣母沛500ug、分次宫体注射 按摩子宫、宫缩乏力有所好转 娩婴后30分钟突然剧烈地呛咳、呼吸困难 面罩加压给氧情况下SpO2最低60% 很快血压（最低43/33mmHg ）、心率（ 43次/分并伴有频发室早二联律、三联律）骤然下降 紧接着意识消失,2018/8/27,抢救过程,面罩加压给氧+咪唑安定2mg+罗库溴胺50mg 气管插管+机控呼吸 补液+输血 血管活性药物的使用 肝素25mg抗凝 凝血酶原复合物600u+纤维蛋白原3g+血浆600 切除子宫 稳定循环系统的治疗过程 娩婴后30-45min（补液800ml） 临床症状、Bp43-71/33-47mmHg 血管活性药物、阿托品0.5mg、肾上腺素1mg、罂粟碱60mg+90mg 静点多巴胺14-20ug/kg/min HR43-51beat/min、伴频发室早二联率、三联率 SPO2 60-80%,2018/8/27,抢救过程,娩婴后45-100min Bp61-87/37-53mmHg HR172-156beat/min、SPO2 90-98%、CVP 9-14mmH2O 多巴胺14-20ug/kg/min、去甲肾上腺素600ug/h 补液2750ml 娩婴后100-130min Bp73-119/53-79mmHg、HR172-106beat/min、SPO2 90-98%、CVP7-11mmH2o 多巴胺逐渐减量、去甲肾600ug/h 补液1500ml 手术结束到返病房前 Bp120-109/75-90mmHg、HR109-80beat/min、SPO2 100-98% 渐停用去甲肾上腺素 补液1400ml 术毕（12:40） 补液：万汶1500ml ，乳酸林格氏液3550ml，血浆400ml ，红细胞400ml，纤维蛋白原3g、凝血酶原复合物800u、碳酸氢钠375ml 出血1200ml 尿量970ml。,2018/8/27,讨论,看完病例，大家一定觉得很可能是羊水栓塞，抢救的也很成功。 完全性左束支传导阻滞在模拟导联上显示的QRS波形是比较宽、但节律整齐，心率在正常范围之内、有继发性ST-T改变。 对于突发的左束支传导阻滞原因是很明确的，就是心肌缺血。 宫缩剂的心血管效应！ 在短时间内一，二，三线宫缩剂一起起效，会导致冠脉痉挛，心肌缺血，肺动脉高压，右心衰！ 催产素与心肌催产素受体结合，可直接影响房室传导以及心肌细胞复极，导致心动过速。 1997-1999年，英国报道了2例孕产妇死亡与静脉推注10 IU催产素引起的心血管系统并发症有关。,2018/8/27,宫缩剂的心血管效应,催产素：优势，一线，产前可用 副作用：低血压-心动过速-低钠血症-昏迷-冠脉收缩 禁忌症：心脏病慎用 用法：5个3原则 麦角：优势，子宫收缩作用强。 副作用：血管收缩，动脉压，肺动脉压增加，心梗 禁忌症：妊高症，子痫前期。用法：0.2mg im，每20min可重复，最大1mg 欣母配：优势，子宫收缩作用强 副作用：支气管痉挛，通气血流比异常，体循环和肺循环阻力增加。 禁忌症：不静脉使用，青光眼，哮喘。用法：0.25mg im，15分钟后可重复，最大1mg。 米索：优势，二线，便宜，不需冷藏，产前可用。 副作用：低血压，降低体循环阻力，发烧。用法：舌下含化600ug，直肠给药800ug。,2018/8/27,总结,既要避免在剖宫产中大剂量使用催产素 又要避免在短时间内一，二，三线药物一起使用 两者都可以导致心血管系统崩溃！ 产科医生-麻醉科医生对此都要有高度的警惕 在抢救中去甲肾是最关键的！ 去甲肾治疗右心衰效果是极好的 麻黄素治疗右心衰也是推荐的,2018/8/27,