抗菌药物的合理使用PPT课件

细菌耐药新时代 与抗菌药物合理使用,1,目录,细菌种类&耐药变迁新时代,抗菌药物的合理使用,3,新时代的思考,1,2,细菌种类&耐药变迁新时代 耐药高发，超级细菌出现，进入新时代 ,2012年中国CHINET细菌耐药性监测 非发酵菌、肠杆菌科细菌是主要的感染致病菌,2012年13所综合性医院、2所儿童医院全年菌株数剔除同一患者相同部位的重复菌株以及呼吸道、伤口等标本中的凝固酶阴性葡萄球菌后共72397株。,革兰阳性菌,革兰阴性菌,革兰阴性菌中以非发酵菌和肠杆菌科细菌为主,分离菌占革兰阴性菌比例（%）,2012年中国CHINET细菌耐药性监测,中国16家大型教学医院HAP临床调查显示 非发酵菌所占比例高于肠杆菌科细菌,多中心、前瞻性调查研究，纳入2008年8月至2010年12月国内16家医院在呼吸科疾病和呼吸重症监护室发生HAP的全部病例，了解HAP病原菌构成与耐药情况等。,病例数（%）,中国16家大型教学医院HAP临床调查,HAP患者病原菌构成的前八位,中国13家大型教学医院HAP临床调查显示 非发酵菌所占比例高,多中心、前瞻性研究，人选2008年8月至2010年12月国内13家大型教学医院呼吸科病房和呼吸科监护病房(RICU)所有确诊为HAP的患者。探讨我国HAP的临床与致病微生物特点，为临床合理治疗提供依据。,刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志.2012,35(10):739-746.,非发酵菌对抗菌药物的耐药率逐渐上升,耐药率（%）,08年-11年中国CHINET细菌耐药性监测 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率,非发酵菌对舒普深的耐药率仍低于30%,耐药率（%）,2012年中国CHINET细菌耐药性监测 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率,2012年中国CHINET细菌耐药性监测,卫生部84号令指出： 耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员； 超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药。,肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率逐渐上升,耐药率（%）,08年-12年中国CHINET细菌耐药性监测 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率,08-12年中国CHINET细菌耐药性监测,耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌已出现暴发流行,耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科细菌（CRE）已在很多国家出现和报道。我国局部地区也已报道CRE的暴发流行1。,美国疾控中心指出，CRE感染者死亡率高达50%2。 CRE几乎对所有-内酰胺抗菌药物耐药，同时携带其他耐药机制，对氨基糖苷类、喹诺酮类等也耐药。临床治疗CRE感染面临极大困难2。 碳青霉烯类药物的滥用是导致CRE出现的关键。,2013年中国CRE流行病学和防控策略专家共识 2012年美国耐碳青霉烯类肠杆菌管理指南,CRE暴发流行国外,国外CRE发生率,超过半数耐药细菌为 产碳青霉烯酶的菌株 碳青霉烯耐药大肠埃希菌（CREc）为55% 碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKp）为72%,数据来源于2007-2009年的SENTRY细菌耐药监测，从美国30个中心、欧洲10个中心和拉丁美洲43个中心收集了10,432株大肠埃希菌和5,516株克雷伯菌,Castanheira M. J Antimicrob Chemother. 2011;66(6):1409-1411.,肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药机制,郑瑞,王玉明等. 现代检验医学杂志. 2012,2: 7-14.,将抗菌药物排出到菌体外，降低细菌细胞内的药物浓度，减弱抗菌药物的抗菌作用,导致药物进入细菌细胞内的数量降低,使碳青霉烯类药物的MIC升高,CRE感染病死率增加,一项对照研究显示， CRKp感染增加住院病死率1,Correa L. BMC Infect Dis. 2013 ;13:80. Hussein K. J Hosp Infect. 2013 ;83(4):307-13.,一项菌血症的回顾性病例对照研究显示， CRKp组30天病死率明显高于CSKp组2,P=0.01,超级细菌的出现 细菌耐药已成为全球关注的焦点,超级细菌：对大多数临床应用的抗生素具有耐药性的细菌。 目前临床遭遇的超级细菌一般指的是“ESKAPE”,陈代杰.细菌耐药性21世纪全球关注的热点。2010；31（11）,碳青霉烯类抗生素神奇疗效时代将逐渐终结,非发酵菌 对碳青霉烯类抗生素有天然抗性的菌株分离比例稳定在40%以上； 非发酵菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性不断增加 肠杆菌科细菌 出现耐药性的快速增加,头孢哌酮/舒巴坦对肠杆菌与非发酵菌的兼顾性最佳， 最合适作为经验性治疗的一线选择,目录,细菌种类&耐药变迁新时代,抗菌药物的合理使用,3,新时代的思考,1,2,新时代的思考,感染领域新热点,“碳青霉烯暴露”的定义,“碳青霉烯暴露”的影响,新时代下对碳青霉烯类药物的 策略性使用、保护性使用,“碳青霉烯暴露”（Carbapenem Exposure） 感染领域新定义,既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 比阿培南多项研究显示碳青霉烯暴露是诱发高度耐药细菌的独立危险因素,Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9,碳青霉烯诱发CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）,碳青霉烯的使用： 增加铜绿假单胞菌肠道定植导致内源性感染 筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性CRPA（耐碳青霉烯铜绿菌）感染风险,碳青霉烯类暴露 显著增加鲍曼不动杆菌耐药的风险,风险比分析：既往应用碳青霉烯类抗生素显著增加耐碳青霉烯类不动杆菌（CRAB）发生风险（OR=14.8，95% CI 2.76-79.5，P=0.002)，而既往使用头孢菌素类与CRAB发生没有显著相关性（p=0.27）,Kim YJ. J Korean Med Sci. 2012 May;27(5):471-5.,OR,既往应用抗生素发生CRAB的风险比（OR）,P=0.27,P=0.002,碳青霉烯筛选或诱导SM （嗜麦芽窄食单胞菌）,碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子,碳青霉烯暴露后对个体生态的影响,菌群失衡导致疾病筛选诱导出高耐药的菌种如CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）、CRAB （耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌） 、SM（嗜麦芽窄食单胞菌）这些高耐药细菌定植，感染，播散，带来严重的危害 这10年来耐药变迁正说明了这一点耐药新时代细菌发生了改变，治疗方案也应因顺作出调整， 策略性保护性使用碳青霉烯类。,经验性初始治疗的最佳选择流程图,成为最佳选择的考虑因素,病原菌评估,革兰氏(+)或(-)？,耐药性评估,肠杆菌或非发酵菌？,肠杆菌是否产ESBLs、AmpC?,非发酵菌的耐药情况？,ESBLs(超广谱 -内酰胺酶)、AmpC(AmpC内酰胺酶),碳青霉烯类作为经验性治疗存在明显的问题,病原菌判断 为革兰氏(-),肠杆菌科,非发酵菌,ESBLs(-)、AmpC(-),ESBLs(+),AmpC(+),碳青霉烯耐药,三代头孢,碳青霉烯、 酶抑制剂合剂,碳青霉烯、 四代头孢,药敏选择或联合,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽,碳青霉烯耐药率,ESBLs(超广谱 -内酰胺酶)、AmpC(AmpC内酰胺酶),耐药率4.4%-6.3%,耐药率 44.2%-45.1%,2012年中国CHINET细菌耐药性监测,经验性治疗， 是否有较碳青霉烯类 更佳的选择？,26,目录,细菌种类&耐药变迁新时代,抗菌药物的合理使用,3,新时代的思考,1,2,卫生部84号令发布 抗菌药物临床管理办法,抗菌药物临床应用实行分级管理 分为非限制使用级，限制使用级和特殊使用级,非限制使用级,经长期临床应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较小价格相对较低,经长期临床应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较大或者价格相对较高的,具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。,限制使用级,特殊使用级,卫生部84号令第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。,不同资格的医师处方权不同,授予特殊使用级抗菌药物处方权,授予非限制使用级抗菌药物处方权,经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格,授予限制使用级抗菌药物处方权,医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物 临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制， 并采取下列相应措施,舒普深属于限制使用级抗菌药物,卫生部抗菌药物分级管理目录(2011征求意见版),2012CHINET数据显示 舒普深是唯一总体耐药率低于40%的药物,耐药率超过40%，应当慎重经验用药； 超过50%，应当参照药敏试验结果选用,经验性用药最佳选择,2012年中国CHINET细菌耐药性监测,头孢哌酮/舒巴坦(2:1）不同给药方案对 非发酵菌不同MIC值时%TMIC,耐多药非发酵菌感染HAP患者PK参数：t1/2:3.47,Vss:16.94L,从头孢哌酮舒巴坦不同给药方案对非发酵菌不同MIC值时%TMIC计算结果看，；3gq6h在敏感时%TMIC=225%，远远高于细菌的MIC。对中敏的细菌（MIC48、MIC32）TMIC占到给药间隔的百分比可以达到75%-109%；而3gq8h在细菌中敏状态（MIC48）时%TMIC为56%,头孢哌酮/舒巴坦(2:1）3g q8h,疗程14天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者PK/PD参数与临床疗效关系的研究（n=12),舒普深3gQ8h或3gQ6h 可以保证更好的临床疗效,TMIC90(%),舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌清除率在中介时也可保证疗效,舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌 清除率在耐药时也可取得疗效,舒普深的不良反应发生率低，安全可靠,包括1200余例病人的临床试验证实，舒普深不良反应发生率较低，耐受性好，中途停药率低。,不良反应发生率为4.3*,*最常见的副作用：腹泻、皮疹和发热,中途停药率为2,舒普深抗菌谱广， 覆盖主要革兰阴性菌和革兰阳性菌,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书,舒普深在多种组织、体液中浓度高,权威指南、共识推荐 舒普深是临床经验性治疗G-的首选药物,2012中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识指出： 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦,2012中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识指出： 嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药临床首选为 头孢哌酮/舒巴坦,41,中度、重度急性胆管炎首选抗菌药物,腹腔感染的首选抗生素之一,权威指南、共识推荐 舒普深作为临床经验性治疗G-的首选药物,舒普深是中性粒细胞缺乏伴发热患者 初始经验性抗菌治疗的一线用药,舒普深适用于治疗 由敏感菌所引起的下列感染,1)上、下呼吸道感染； 2)上、下泌尿道感染； 3)腹膜炎、胆囊炎、胆管炎和其他腹腔内感染； 4)败血症； 5)脑膜炎； 6)皮肤和软组织感染； 7)骨骼和关节感染； 8)盆腔炎、子宫内膜炎、淋病和其他生殖道感染。,舒普深（头孢哌酮/舒巴坦钠）说明书,舒普深对各种院内感染均达到很高的临床有效率,两组大规模非比较性多中心临床研究结果证实了舒普深的治疗效果 临床有效率高达92%,舒普深对各种感染的有效率,临床有效率,感染部位（病例数）,舒普深同时还有很高的细菌清除率,多中心的临床研究，同时对舒普深的细菌学疗效进行了评价。在1600个临床分离菌株中，舒普深的细菌总清除率为77%,舒普深治疗各种感染的细菌清除率,细菌清除率,感染部位（分离菌株数）,舒普深与碳青霉烯类相比： 治疗鲍曼不动杆菌菌血症疗效相当,27/35,9/12,9/15,8/10,4/4,1/2,p=1.000,p=0.402,p=0.333,良好应答率（%）,治疗72小时的临床应答率比较,Jun Yong Choi et al.Yonsei Med J. 2006 February 28; 47(1): 6369.,一项回顾性研究，纳入47例鲍曼不动杆菌菌血症患者，其中35例接受头孢哌酮/舒巴坦治疗，12例接受亚胺培南/西司他丁治疗，比较患者的临床结局和死亡率。,舒普深与亚胺培南/西司他丁治疗 重症医院获得性肺炎疗效相近,两组临床疗效评价,患者例数,组间比较无显著差异 P0.05,严正.抗感染药学.2004,1(2):79-81.,国内一项回顾性分析，共入组60例重症HAP患者，比较头孢哌酮，舒巴坦(舒普深)与亚胺培南，西司他丁(泰能)对重症医院获得性肺炎(HAP)的疗效,舒普深良好的性价比 有利于控制科室药比,总结,耐药新时代下，G-菌种分布出现转变，非发酵菌比例日益增加。非发酵菌对舒普深的耐药率低于碳青霉烯类，低于30%。由于对非发酵菌的耐药率明显升高，碳青霉烯类已不合适作为院内感染经验性用药。舒普深属于限制级，而碳青霉烯类属特殊使用药物，对碳青霉烯类应策略性保护性使用。舒普深抗菌谱广，为众多指南与共识推荐，组织浓度高，安全性好，性价比高，是中重度院内感染经验性治疗首选。,