伤口形成的基础理论PPT课件

伤口形成的基本理论,1,主要内容,一、皮肤的结构与功能 二、伤口的分类 三、伤口愈合过程及影响因素 四、伤口湿性愈合理论 五、伤口与营养 六、伤口感染,2,一、皮肤的结构与功能,3,皮肤的结构有哪些？,皮肤由表皮、真皮和皮下组织组成。含有丰富的血管、淋巴管和神经，还有皮肤附属器，包括以脂腺、汗腺、毛发和指（趾）甲组织。皮肤的厚度与年龄、部位有关、不包括皮下组织，厚为0.5mm4mm。皮肤的颜色与种族、年龄、性别以及外界环境等有密切关系。即使同一人体的皮肤，在不同部位颜色深浅也不同。,4,皮肤的生理功能,皮肤具有保护、感觉、调节体温、分泌排泄、吸收、代谢、免疫调节等生理功能。1）人体皮肤覆盖于身体表面，构成保护机体的第一道防线，可抵御外界环境中机械性、物理性、化学性和致病微生物等有害因素的损伤，又能防止体内水分、营养物质和电解质的丧失，维持机体的稳定与健康。2）皮肤含有丰富的神经纤维网及多种神经末梢，是人体主要的感觉器官之一。3）皮肤在体温调节中具有十分重要的作用，既可作为外界温度变化的感受器，又可作为调节体温的效应器。4）皮肤的皮脂腺会分泌皮脂至皮肤表面，它和水分共同形成薄膜覆盖在皮肤表面，对机体有重要保护功能。5）人体皮肤具有吸收外界物质的能力，称为经皮吸收、渗透或透入。6)皮肤具有多种物质代谢的功能。7）皮肤是机体重要的免疫器官，具有防御功能、自稳功能和免疫监视功能，构成皮肤免疫系统。,5,随着年龄改变皮肤结构发生的变化,1)随着年龄的增长，表皮与真皮交界处的突起变平，基底膜变薄，由于强度降低，损伤的风险也相应增加。 2)真皮会随着年龄增长而变薄，前臂和腿部等部位变薄的程度可达20%。 3)皮下组织减少。 4)细胞生成减少。 5)毛细血管血流减缓，致使老年人皮肤损伤和愈合延缓的风险增大。,6,老年人皮肤特点,1）4060岁皮肤开始出现皱纹，开始皮肤老化。细胞生长和分裂缓慢，皮肤不再28天自我更新，而是4060天更新。 2）黑色素产生能力上升，对紫外线更加敏感，皮肤老化最明显的原因主要是皮肤经常暴露在紫外线下。 3）皮肝丧失了保湿能力，变薄、变干、导致皮肤缺乏张力和弹性。皮肤屏障功能减退。 4）皮肤产生的胶原纤维和弹力纤维越来越少，血管也缺乏弹性，皮脂腺和汗腺分泌减少，皮下组织减少，增加损伤的风险。,7,二、伤口的分类,8,伤口分为哪几类,（1）按愈合时间的长短分类： 急性伤口：指自2个月内能自行愈合的伤口。常见的急性伤口有手术切口、皮肤擦伤、烧伤烫伤伤口、供皮区创面等。 慢性伤口：由于某些不利的影响因素（如感染、异物等）导致伤口愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使伤口愈合时间超过8周，这时的伤口就成了慢性伤口。即一个伤口在8周内还没有愈合的趋势出现，应称为慢性伤口。常见的慢性伤口有压疮、静脉性溃疡、糖尿病性溃疡及其他难愈合的创面。,急性伤口,急性伤口,慢性伤口,慢性伤口,9,伤口分为哪几类,（二）、按伤口内组织颜色分类： 红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合中的伤口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染，伤口暂无愈合倾向。 黑色伤口：伤口内有坏死组织，软或硬的结痂，伤口无愈合倾向。 混合伤口：伤口内有不同颜色的组织，常以百分比来描述各颜色组织所占的比例。,红色伤口,黄色伤口,黑色伤口,混合伤口,10,伤口分为哪几类,（三）、按损伤时间及细菌污染分类： 清洁伤口：用“类”表示，指无菌切口。 清洁-污染伤口：用“类”表示，指手术时可能带有污染的切口。如胆囊手术切口。 污染伤口：用“类”表示，指邻近感染区域组织直接暴露于感染区的切口。如：阑尾穿孔后行阑尾切除术的手术切口、肠切除吻合术的手术切口。 感染伤口：微生物生长在伤口上伴有组织反应，组织反应依赖于机体对侵入的微生物的抵抗。如手术时发现有脓性液体及坏死组织溢出的伤口。,11,三、伤口愈合过程及影响因素,12,伤口愈合：指由于致伤因子的作用造成组织损伤后，局部组织通过再生增殖，对损伤和缺损的组织进行充填、连接或替代的一系列病理修复过程。伤口愈合是一个复杂但有序进行的生物学过程。 伤口愈合可分为三个阶段：炎症期或渗出期（或称清创期）、纤维组织增生期、瘢痕形成修复期（简称修复期）。,13,第一阶段：炎症期或渗出期（或称清创期）,此阶段的生理过程为：血清蛋白质和凝血因子渗透伤口，纤维蛋白凝块稳定伤口，中性粒细胞清洁伤口，巨噬细胞引入伤口，吞噬伤口内的组织细胞碎片，消化、中和、吞噬损伤因子，以免对伤口造成进一步损伤。由于炎性反应、血管扩张和毛细血管通盘生增加，可见大量的血浆渗出液由伤口渗出。,14,第二阶段：增生期,此期开始于创伤后的第1周内，持续23周。些期的特征为噬血管形成和肉芽形成并开始上皮化。新生血管是血管化噬肉芽组织生长的基础。肉芽组织的组成部分包括组织连接细胞、小血管和胶原。 新生血管和血管化： A：血管的新生和重建：些过程又称毛细血管重建过程，完成整个过程需要14天。 B：新生血管的作用：新生血管是保证伤口充分的血氧供应和营养的基础，没有血管的新生和重建，就不可能有肉芽的生长，伤口也就不能愈合。 C：护理中的注意事项：临床护理中应保护新生的血管不受外加因素的损伤。 肉芽组织形成：新生肉芽填补开始于伤后第4天。,15,第三阶段：修复期,伤口修复开始于伤后23，可持续2年左右。伤口中的特殊细胞作用于肌弹性纤维使之收缩，从创缘内部拉紧伤口边缘使伤口缩小，肉芽组织所含血管和水分减少，逐渐变硬形成瘢痕，瘢痕持续修复、变软、变平和强度增加，上皮从创缘开始，通过有丝分裂和细胞移行形成新生上皮细胞覆盖伤口，标志着伤口愈合过程完成。 伤口收缩：此过程开始于伤后2周，无论伤口面积大小，持续以每天67mm的速度收缩变小。 上皮形成：上皮形成是伤口愈合过程结束的标志。,16,伤口愈合可分为期愈合、 期愈合,17,特殊的伤口愈合有下面几种：,（1） 期延迟愈合：指伤口感染或含有异物，并需要仔细清洗、缝合、数天以后依然可以期愈合。经清创缝合的伤口均属期延迟愈合。 期延迟愈合伤口愈合时间略长瘢痕较期愈合的伤口小。 （2）痂下愈合：是一种在特殊条件下的伤口修复愈合方式。主要指伤口表面由渗出液、血液及坏死脱落的物质干燥后形成一层黑褐色硬痂，在其下进行的期愈合方式。,18,影响伤口愈合的因素,（1）影响伤口愈合的全身性因素： 年龄：老年人伤口愈合较慢。因为组织的再生能力随着年龄的增加而减退。 营养状况：营养状况的好坏直接或间接地影响创面的愈合。如：蛋白质缺乏，导致组织细胞再发不良或缓慢。 血液循环系统功能状态：心衰或动脉硬化的患者，周围组织血液循环较差，导致创面愈合延迟。 潜在性或伴发疾病：如：糖尿病、贫血、恶性肿瘤等。 肥胖：大量脂肪组织会使创面张力增高，阻碍创面局部血运，延迟愈合。 药物使用情况：如非甾体搞炎药（阿司匹林、吲哚美辛）、细胞毒性药物等。 放射治疗：放疗对正常组织细胞也具有杀伤力，同时，放疗引起的恶心、呕吐导致营养吸收障碍，影响创面愈合。 心理状态：压抑、紧张使机体免疫系统功能受损，间接地影响创面愈合。相反，积极的心太有利于创面愈合。 （2)影响伤口愈合的局部因素： 创面的湿度与温度局部伤口血液循环异物伤口感染,19,伤口愈合紊乱有哪些类型,伤口不能按正常过程愈合就意味着出现了伤口愈合紊乱的情况。 皮下积液：在伤口区域空洞的空间内积聚血液、浆液和淋巴液等。 伤口血肿：由于各种原因导致血管开放，血液进入伤口区域。 增生性瘢痕：瘢痕组织过度生长，突出皮面，形状不规则，高低不平，潮红充血。 瘢痕疙瘩：纤维组织生长成瘢痕，病变突出皮面，向四周健全皮肤呈蟹足状浸润，奇痒难忍，具有遗传特点。,20,四、伤口湿性愈合理论,21,湿性愈合：指运用密封式敷料使创面处于密闭性或半密闭性环境下，敷料将渗液全部或部分保持在创面上，造成 个接近生理状态的湿性愈合环境，同时敷料可防止液体和细菌透过，促使伤口快速愈合。 湿性愈合环境的特点： 无痂皮形成，避免表皮细胞经痂皮下迁移而延长愈合时间。 湿润和低氧环境能维持创缘到创面中央正常的梯度，刺激毛细血管的生成，促进成纤维细胞和内皮细胞的生长，促进角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用，保证伤口渗液不粘连创面，避免新生肉芽组织再次机械性损伤，减轻了换药时的疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境。 保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和活化因子，促进坏死组织与纤维蛋白的溶解，刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境能直接抑制细菌麦芽，有利于白细胞繁殖及发挥功能，提高局部的免疫力。,22,湿性环境促进伤口愈合的主要机制： 调节创面氧张力、促进毛细血管的形成 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 促进多种生长因子的释放 不增加感染发生率 保护创面神经末梢，减轻疼痛 保持创面恒温，有利于组织生长、痂皮形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。,23,五、伤口与营养,24,营养支持的重要性,营养是生物生长、生存的基础，是患者抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。临床营养支持的目的是维护细胞正常代谢、支持组织器官功能，调节机体免疫功能、参与机体生理功能、支持组织器官功能，调节机体免疫功能、参与机体生理功能、修复组织器官结构，从而促进患者康复。临床营养支持涉及机体的代谢、疾病所致的代谢紊乱，同时也涉及内分泌、内环境紊乱和免疫功能等，具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠道功能与结构、减轻炎症反应、改善患者的生存率等作用。,25,营养与伤口有何关系,据统计，住院患者有40%50%存在营养不良。对于存在伤口或创伤的患者来说，一方面伤口导致蛋白丢失增多，并且容易合并感染，营养需求增加；另一方面伤口疼痛影响食欲加重营养不良，所以营养的好坏将直接影响创面愈合。 例如：缺乏蛋白质，常导致组织细胞再生不良或缓慢，肉芽组织形成受阻缺乏微量元素，会降低组织细胞的再生能力和速度，延缓伤口愈合。,26,伤口的愈合各种营养因子的关系,营养的好坏直接影响着伤口的愈合，各种不同种类的营养因子在伤口愈合过程中发挥的作用也不尽相同。 （1）能量：创伤后机体能量消耗总体是增多的。如：体温高于37度时，体温每增高1度，能量需增加12%，大烧伤创面者增加50%150%，所以，存在伤口或创伤时，患者总能量需求增加，要及时补充。 （2）蛋白质：蛋白质缺乏，会导致伤口不易愈合，而且，蛋白质缺乏会增加感染的概率，所以存在伤口或创伤时，需要补充足够的蛋白，以加快伤口愈合。 （3）糖类：是白细胞的能量来源，能够增强抗炎作用，促进伤口愈合。 （4）脂肪：是能量的主要来源，所以在创伤后需要适量补充。 （5）维生素：维生素A在伤口愈合炎症期对伤口愈合能起到积极作用，但补充过量会增加炎症反应的严重性，所以创伤后应适量补充；维生素缺乏时毛细血管脆性增加，有出血倾向且伤口局部抗菌能力下降。 （6）微量元素：补充锌可减缓炎症反应，增加食欲，改善营养状况。,27,六、伤口感染,28,伤口感染：指无菌伤口和轻度沾染伤口发生感染，感染率一般为3%4%。在临床上，广义的伤口包括重度沾染伤口和感染伤口在内的所有伤口发生感染，感染率一般为10%20% 引起伤口感染的微生物：引起伤口感染的病原体可以是病毒、真菌和细菌，其中以细菌感染最为多见，常见的有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。,29,伤口内细菌侵袭的过程,伤口内细菌侵袭的过程可分为污染、定植、严重定植和感染四个阶段。 （1）污染：伤口仅存在极少量的细菌，没有复制，未引起伤口的延迟愈合。 （2）定植：可复制细菌存在于伤口中，但未产生细胞性损害，未引起伤口的延迟愈合。细菌数量明显，但菌群平衡。 （3）严重定植：指细菌数量增加，引起机体局部的免疫反应，但没有全身反应。可能有感染体征。 （4）感染:是指疑团细菌大量复制，引起宿主反应，引起机体全身和局部的免疫反应。引起伤口延迟愈合。可出现各种临床症状。,30,伤口感染的临床表现,（1）局部症状：伤口局部红、肿、热、痛，可有脓性分泌物或渗出物，伤口有异味出现，可能有窦道，或瘘管形成，伤口生长停止。伤口散发出恶臭往往是伤口感染的第一指征或缘于粪便污染。 （2）全身症状：可以有发热、体温超过38度、乏力、酸痛、寒战、淋巴结肿大 （3）实验室检查：取分泌物或组织深部液可培养出细菌，细菌数可超过105/ml （4）老年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少者常不能显示正常的炎症反应。要注意伤口有无脓液、注意伤口渗液和气味的变化，伤口疼痛情况，及早发现和处理伤口感染，如果伤口的肉芽组织易破碎、流血、伤口数周保持同样大小或生长缓慢，伤口恶臭短期渗液增多，伤口组织内有假膜存在，要考虑伤口感染的可能。,31,伤口细菌培养的目的： （1）定性培养：找出引起伤口感染的细菌；诊断是否伤口菌集或感染；判断细菌对抗生素的耐药性和敏感性；评估抗生素的效用。通常同时进行药物敏感试验。 （2）定量培养：确定有多少细菌感染（105）。 什么时候做细菌培养？ （1）出现全身感染征象（发热、白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时。 （2）应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时。,32,怎样做伤口细菌培养？,（1）准备了各种用物。 （2）戴干净的隔离手套，移除伤口上的敷料，用无菌0.9%氯化钠液（生理盐水）清洁伤口。 （3）脱下污染的手套，洗手，戴无菌手套。 （4）按无菌操作方法取出棉棒，在伤口活组织上，按10点方式移动并同时旋转棉棒，将棉棒的末端在伤口上施以一定压力，将伤口内渗液挤出，让棉棒接触整个伤口表面。 （5）将棉棒尖端置入无菌容器内，旋紧盖子。 （6）立即送检。,33,做伤口细菌培养的注意事项,（1）伤口需用无菌生理盐水冲洗干净并擦干，目的是移走表面的细菌、脓液和异物，确保伤口是干净的。 （2）应从清洁、表面健康的组织上取样，而不能从脱落、焦痂或坏死物上取样，不可取脓液作为标本，应取较深组织的渗液，因为细菌最多处常常在坏死组织和正常组织之间。 （3）在伤口的10个不同点处，用棉棒边旋转边采用“十字法”的“之”字形涂抹取样。 （4）棉棒不可碰到周围皮肤，避免污染。,34,伤口感染处理的原则,（1）早期发现。 （2）进行局部或全身治疗，包括减压和搞感染治疗等。只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗，且全身使用抗生素效果优于局部使用抗生素。使用抗生素时，需要根据伤口细菌培养结果选择。 （3）充分清创和引流。根据情况选择合适的清创方法，清除坏死组织。 （4）脓肿形成者应充分切开引流。 （5）控制渗出，根据渗液量选择吸收性敷料。 （6）选用抗菌敷料，如含碘敷料。 （7）已感染伤口不能选用密闭式敷料。 （8）必要时手术。,35,预防慢性伤口感染的要点,（1）加强营养，增强患者的抵抗力。 （2）除非出现伤口感染的临床症状，否则不使用抗生素预防。 （3）遵循换药过程中的无菌要求。,36,谢谢欣赏！,37,