偏瘫患者的临床护理及康复评估ppt课件

,偏瘫患者的临床护理及康复评估内一科,偏瘫的概念,偏瘫 又称半身不遂，是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，它是急性脑血管病(中医称为中风或脑卒中）的一个常见症状。轻度偏瘫患者走路时上肢屈曲，下肢伸直，行走时瘫痪的下肢走一步划半个圈，这种特殊的步态，叫做偏瘫步态。严重者常卧床不起，丧失生活能力。,偏瘫的分类,按照偏瘫的程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。 1、轻瘫：表现为肌力减弱，肌力在45 级，一般不影响日常生活。 2、不完全性瘫较轻瘫重，范围较大，肌力24级。 3、全瘫：肌力01 级，瘫痪肢体完全不能活动。,肌力分级,0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 。 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】,偏瘫的临床表现,轻偏瘫：在偏瘫极轻微的情况下，如进行性偏瘫的早期，或一过性发作性偏瘫的发作间隙期，瘫痪轻微，如不仔细检查易于遗漏。 弛缓性偏瘫：表现为一侧上下肢随意运动障碍伴有明显的肌张力 低下，随意肌麻痹明显，而不随意肌则可不出现麻痹，如胃肠运动、膀胱肌等均不发生障碍。 痉挛性偏瘫：一般的是由弛缓性偏瘫移行而来，其特点是明显的肌张力增高。上肢的伸肌群及下肢的屈肌群瘫痪明显，肌张力显著增高，故上肢表现为屈曲，下肢伸直，手指呈屈曲状态，被动伸直时有僵硬抵抗感。 意识障碍性偏瘫：表现为突然发生意识障碍，并伴有偏瘫，常有头及眼向一侧偏斜。,中风偏瘫 - 危险因素,高血压：是引起中风的危险因素，80%的中风患者有高血压史。心脏病：冠状动脉硬化性心脏病常同时伴有脑动脉硬化；风湿性心脏病易引起脑栓塞。 糖尿病：约有10%30%的中风病人患有糖尿病，糖尿病患者血液粘稠度高，多有动脉硬化。 脑动脉硬化：是中风发生的基础。目前认为动脉硬化性脑梗塞与血胆固醇增高及低密度脂蛋白升高有关。 其它：颈椎病、妊娠分娩、年龄、性别、肥胖、吸烟与饮酒、性情急躁、气候与季节等都是危险因素。,几种最常见的偏瘫步态,提髋型 瘸拐型 划圈型 膝过伸伴髋后突型,提髋型,表现：迈步时以躯干向健侧倾斜、 提髋来代偿性提起下肢完成摆动。原因：屈髋不够 由于患侧下肢伸肌痉挛模式占优势， 摆动相 开始时不能在伸髋的情况下 屈膝、踝背屈。,瘸拐型,表现：患腿在摆动相开始时屈肌共 同运动模式，屈髋、屈膝，摆动相 结束时脚跟不能着地。在站立相时 不能负重，足内翻，行走不稳或呈 瘸拐状，呈典型的偏瘫步态。 原因：屈肌共同运动模式伸肌 共同运动模式。,划圈型,表现：骨盆上提，向后旋转，髋关 节外旋、外展；患足落地时，不是 足跟先着地，而是足尖或专利号整 个足掌蹬地，踝内翻、脚趾跖屈， 形成典型的划圈步态。 原因：负重差、伸肌痉挛模式。,膝过伸伴髋后突型,表现：站立相时膝关节向后过伸， 髋关节后突。 原因：患侧下肢股四头肌无力或伸肌张力 过高，股四头肌与股二头肌肌力不 协调，久而久之，使调控膝关节屈 伸的韧带增粗或松弛，膝关节绞锁 机制被破坏。髋关节稳定性差。,康复护理评估-病史采集,对神经系统疾病而言，病史有其特殊的重要意义 有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的：如癫痫、偏头痛等发作性疾病 可为定性提供重要线索和依据：如急慢性起病 还可能提示病变的部位,注意事项,患者对症状的某些描述，医生要善于明智地进行追问，以确保主诉准确无误：如昏迷、眩晕、肢体瘫痪等 要问清主诉及主要症状的起病及进展情况：有助于定性诊断 明确主要症状的确切表现：发病时间及频率、有无意识丧失、有无自伤、大小便失禁等 对伴随症状加以了解：有助于鉴别诊断。如发热、呕吐、抽搐、意识丧失等 注意不要忽视阴性症状，因其对确定和排除某些疾病有重要意义,现病史,起病情况：发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素 疾病进展及演变过程：能辅助定性诊断，同时指导正确治疗和判断预后。加重、复发、缓解或消失的经过，症状加重与缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质以及伴发症状，既往诊治经过及疗效等,神经系统疾病常见症状 头痛（headache） 头晕（dizziness） 瘫痪（paralysis） 躯体感觉障碍（somatesthesia disorder） 疼痛（pain） 痫性发作（seizure） 视力障碍（vision disorder）,病史采集及神经系统检查,病史采集 （taking the history）,意义,对神经系统疾病而言，病史有其特殊的重要意义 有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的：如癫痫、偏头痛等发作性疾病 可为定性提供重要线索和依据：如急慢性起病 还可能提示病变的部位,注意事项,患者对症状的某些描述，医生要善于明智地进行追问，以确保主诉准确无误：如昏迷、眩晕、肢体瘫痪等 要问清主诉及主要症状的起病及进展情况：有助于定性诊断 明确主要症状的确切表现：发病时间及频率、有无意识丧失、有无自伤、大小便失禁等 对伴随症状加以了解：有助于鉴别诊断。如发热、呕吐、抽搐、意识丧失等 注意不要忽视阴性症状，因其对确定和排除某些疾病有重要意义,现病史 （present history）,起病情况：发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素 疾病进展及演变过程：能辅助定性诊断，同时指导正确治疗和判断预后。加重、复发、缓解或消失的经过，症状加重与缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质以及伴发症状，既往诊治经过及疗效等,神经系统疾病常见症状,头痛（headache） 头晕（dizziness） 瘫痪（paralysis） 躯体感觉障碍（somatesthesia disorder） 疼痛（pain） 痫性发作（seizure） 视力障碍（vision disorder）,头痛,部位：全头痛或局部头痛 性质：搏动性、胀痛、撕裂痛、触痛、电击痛 疼痛规律：持续性或发作性、持续时间、发作频率、诱因及缓解因素、与季节、体位、饮食、睡眠、情绪等的关系 有无先兆及伴发症状,头晕,要区别真性眩晕（自身或物体旋转感）和假性眩晕（头重脚轻、不稳定感） 伴发症状：耳鸣、呕吐、复视、眼震、饮水呛咳和构音障碍 发作特点、持续时间、与头、体位变化的关系,瘫痪,发病急缓 瘫痪的类型：单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫 进展情况：是否进展，进展速度及过程 伴发症状：发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语等,躯体感觉障碍,性质：可帮助病因诊断。间断或反复短暂性症状可能为感觉性癫痫发作 部位：可提示病变起源。偏侧为半球病变，部分肢体或躯干分散区域受累提示一个神经或神经根损害 注意起病、进展方式、伴发症状：半球病变可伴失语和视野缺损，脑干病变可伴构音障碍、眩晕、共济失调等,疼痛,问清部位、性质、规律、伴发症状 注意神经系统定位关系：局部性疼痛、放射性疼痛等,痫性发作,发作前有无先兆症状：感觉异常、躯体麻木、闪光幻觉、耳鸣 是否确定病人有失神、无意识言语或动作 发作过程是全身性或局部性，是否有意识丧失、口吐白沫、舌咬伤或尿失禁 发作后症状：睡眠、头痛、精神异常、肢体瘫痪等，能否回忆发作过程 病程：发病年龄，发作频率，颅脑损伤、脑炎史，发病诱因，既往治疗经过及疗效,视力障碍,视力减退或失明 视物不清可指伴视野缺损、复视或眼球震颤 复视应询问出现的方向、实象与虚象位置关系和距离等,过去史 （past history）,外伤和手术：头部及脊柱外伤、手术史，当时情况如骨折、昏迷、癫痫发作或瘫痪等 感染：是否有脑炎、脑膜炎、脑寄生虫，上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹、水痘等 内科疾病：高血压、心律不齐、糖尿病 过敏及中毒：食物、药物过敏及中毒史，金属及化学毒物，放射性物质中毒史,个人史 （personal history）,了解出生、生长发育情况 生活习惯及嗜好：烟酒及用量，滥用毒麻药 母亲妊娠时的健康状况,家族史 （family history）,对神经系统遗传性疾病诊断尤为重要 询问家族成员中患同样疾病及分布情况 注意家族中与病人疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪和偏头痛等病史,神经系统检查,(The Neurologic Examination),概述,全身体格检查中的一个重要部分:准、细、全 神经系统：中枢神经系统和周围神经系统 检查内容 一般检查脑神经(cranial nerve)检查运动系统(motor system)检查感觉系统(sensory system)检查反射(reflexes)检查自主神经(autonomic nerve)检查,(一)一般检查,意识障碍:嗜睡昏睡昏迷:浅,中,深昏迷精神状态:认知,情感,意志,行为等.检查患者的理解力,定向力,记忆力,计算力等,判定是否有智能障碍,（二）脑神经检查,12对脑神经: 主要支配头、面部嗅神经；视神经；动眼神经；滑车神经；三叉神经；外展神经； 面神经；位听神经；舌咽神经；迷走神经； 副神经；舌下神经 意义：帮助颅脑损害的定位诊断,嗅神经(olfactory nerve) 检查,检查方法： 首先要排除五官科疾病如鼻粘膜炎症或萎缩 意义： 单侧减退或消失颅底损伤、颅底脑膜炎、额叶肿瘤、鞍区肿瘤、癔症等幻嗅即钩回发作，额颞叶癫痫先兆,嗅神经检查,视神经(optic nerve)检查,检查方法：1.视力（vission）：分近、远视力表上读数、指数、光感、失明等,cm 指数眼前指数眼前手动眼前光感完全失明（眼前光感消失）,描述方法,2.视野(visual feild)： 分全盲、偏盲、双颞侧盲、1/4象限盲,视野检查法 指测法 视野计检查法,3. 眼底检查：用眼底镜检查,视神经盘（视乳头）,动脉,静脉,生理凹陷,黄斑区,、对脑神经检查法,动眼神经（oculomotor nerve）：支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维由艾魏氏核发出） 滑车神经（trochlear nerve）：支配上斜肌 外展神经（abduct nerve）：支配外直肌,检查法：1. 外观：眼裂、眼睑、眼球2. 眼球运动：运动方向、活动程度、复视、眼球震颤3. 瞳孔：正常瞳孔（34mm），对光反 射（直接、间接、调节）,三叉神经(trigeminus nerve),感觉纤维：分布于面部皮肤及眼、鼻、口腔粘膜 运动纤维：主管咀嚼运动（支配颞肌、咀嚼肌）,三叉神经(trigeminus)检查,A咬肌肌力检查；B&C 角膜反射检查；D三叉神经各支感觉检查；E下颌反射检查,面神经(facial nerve)检查,A&B 周围性面瘫；C 中枢性面瘫,主要支配面部表情肌，以及味觉功能,视诊 运动检查 味觉检查,位听神经(auditory nerve)检查,听力检查：耳蜗功能 前庭功能检查：眩晕、 眼球震颤、平衡,A&B Rinne 试验 C Weber 试验,、对脑神经检查,舌咽神经(glossopharygeal nerve) 迷走神经(vagus nerve) 运动：发音、进食、软腭运动、咽反射 感觉：舌后1/3味觉,A 右软腭下垂 B吞咽反射,副神经(accessory nerve)检查,支配胸锁乳突肌、斜方肌,A 耸肩 B 转颈, 舌下神经(hypoglossal nerve)检查,A 伸舌方向； B 伸舌速度,有无舌肌萎缩 有无肌束颤动 伸舌有无偏斜,（三）运动系统检查,（1）随意运动与肌力检查随意运动：偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫肌力分级 ： 0度完全瘫、无肌收缩度见有肌收缩、无肢体活动度不能抗引力、但肢体可以平面移动度抗引力、肢体可以抬起离开床面、但不能抗阻力度能抗阻力、但较正常肌力差度肌力正常范围,（2）肌张力:静止状态下的肌肉紧张度肌张力增高 折刀样铅管样或齿轮样肌张力减弱,（3）不自主运动震颤(tremor)：静止性震颤、老年性震 颤、动作性震颤、扑翼样震颤舞蹈样动作（chorea）：儿童脑风湿病变手足徐动(athetosis)：肝豆、脑瘫 手足搐搦（tetany）:低血钙、碱中毒摸空症(carphology):脑膜炎、伤寒、肝昏迷,（4）共济运动指鼻试验(finger nose test)指指试验(ringer finger test)轮替动作(alternate motion)跟膝胫试验(heel-knee-tibia test)闭目难立征（Romberg 征）,（四）感觉系统检查,浅感觉检查：皮肤、粘膜（1）痛觉；（2）温度觉（3）触觉 深感觉检查: 深部组织的感觉（1）运动觉；（2）位置觉； (3)振动觉 复合觉检查:皮层感觉（1）定位觉；（2）两点辨别觉（3）实体觉；（4）图形觉,(五)反射,浅反射 深反射 病理反射,浅反射： 角膜反射（corneal reflex）腹壁反射（abdomenal wall reflex）提睾反射（cremasteric reflex）,深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应,肱二头肌反射（biceps reflex）,肱三头肌反射(triceps reflex),桡骨骨膜反射（radioperiosteal reflex）,膝反射（knee jerk）,跟腱反射（achilles jerk）,病理反射：锥体束病损时，失去了对脑 干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用。,病理反射,脑膜刺激征：脑膜受激惹的表现 颈抵抗 克氏征 （Kernig 征）布氏征 （Brudzinski 征）,脑膜刺激征 A 颈项抵抗；B 布鲁金斯基征；C 克匿格征,（六）自主神经功能检查,主要功能：调节内脏、血管、竖毛肌、汗腺等功能卧立试验（recumbent-upright test）竖毛反射（pilomotor reflex）皮肤划纹试验（dermographism）,偏瘫患者的临床护理,基础护理 心理护理 安全护理 体位护理 康复护理,一、基础护理,偏瘫患者的基础护理包括： 1.饮食护理 2.褥疮的护理,根据引起中风偏瘫的危险因素来讲，饮食控制，有利于患者的康复和防止再次中风。 1.低脂。禁吃食物有：肥肉、动物内脏、蛋黄、全脂奶、巧克力等，因为其成分中主要含有饱和脂肪酸，可使胆固醇分子进入肝脏，能使血中胆固醇浓度明显增高。2.低糖。忌用甜食、因为甜食可转化为脂肪。有糖尿病者尤应注意。3.低盐。食盐不宜过多，每日控制在6克以内。4.不宜吸烟、饮酒。烟酒会加速脑动脉硬化的发展，而且喝酒可使血压升高，诱发中风。 5.不宜过饱，更不要暴饮暴食。因为过度饱食后，代谢加强，使心肌耗氧明显增加，加重心脏负担。此外，不宜吃油炸、油煎及辛辣刺激性食物。,（一）饮食护理,不能自主进食偏瘫患者注意事项,1）不能自己进食的患者，可让患者采取坐位或半卧位，喂食时，将患者的头和身体偏向健侧，防止食物呛入气管。 2)喂食时速度不宜太快，每口量不能过大，不要催促患者，饮水，进食后应让患者咳嗽或拍其背数下。 ,1.避免局部组织长期受压。对于长期卧床及不能翻身的患者定时翻身拍背，及使用气垫床。 2.避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。要注意保持病人皮肤以及床铺的清洁干燥 3.促进局部血液循环。要经常检查患者皮肤状况，对于受压的骨突部位，在翻身时应给予一定的按摩，尤其是发现受压皮肤出现硬结时，要在减压的同时给予50%酒精局部按摩。 4.增加营养摄入。营养不良是导致褥疮的内因，又是影响褥疮的愈合。若病情许可，应嘱咐家属给予患者以高蛋白、高维生素膳食，适当补充矿物质。,（二）褥疮的护理,二、心理护理,患者起病急、重，且有肢体功能障碍，神志清醒患者大都 存有恐惧和焦虑心理，表现出抑郁和悲观。对患者进行有效 的心理疏导，使其更好地配合治疗和康复护理。具体措施： 1、及时与患者沟通，建立起良好的护患关系， 2、做好家属的思想工作，使其在生活上、情感上、经济上给予患者支持。 3、帮助患者建立战胜疾病的信心，使其更加积极主动的参与康复。 4、创造一个安全、舒适、温馨的环境，减少噪音，利于患者放松心情。,三、安全护理,安全护理的必要性：由于偏瘫患者伴有认知障碍，意识障碍，躁动，肢体活动障碍，视力受损等功能障碍。容易出现压疮、坠床、跌倒、烫伤及搬运意外等。所以对患者是否进行安全教育直接会影响到患者住院期间的安全问题。,预防措施,1、防坠床、转运意外 对意识不清，躁动不安的患者加强巡视，使用床挡，并检查床挡是否完好。必要时使用约束带，使用约束带时要注意皮肤的情况，并定期放松肢体，使用平车时的安全措施到位。 2、防跌倒 对住院患者，明确告知下地行走时避免穿拖鞋，必要时使用手杖或助行器，视力视野受损的患者，在外出时应有专人陪伴。上下轮椅时手闸的正确使用。 3、防烫伤：由于偏瘫患者肢体感觉不良，应绝对禁止使用热水袋，以免烫伤. 4、环境安全 房间内摆放整齐简洁，走廊设有扶手，保持地面清洁干燥，无水渍。,四、体位护理,正确的体位摆放可以预防骨骼肌畸形，预防褥疮，预防循环功能异常。 体位护理工作主要有： 1.患者房间的安排布置； 2.患者仰卧位； 3.患者健侧卧位； 4.患者患侧卧位； 5.患者在床上与轮椅坐姿,（一）患者房间的安排布置,（图中阴影代表偏瘫侧） 为了避免偏瘫患者患侧感觉障碍加重，必须创造条件使患侧受到最大刺激。 1.病房内电视机、床头柜应摆放在患者患侧，以吸引患者将头转向患侧，避免患侧忽略。2.家属、陪人、医生、护士应站在患者患侧与其交谈及握手，以提供更多的刺激。,（二）患者仰卧位,要点： （图中阴影代表偏瘫侧） 1.双侧肩关节：抬高向前，固定于枕头上，预防后缩 2.患侧上肢：固定于枕头上,保持伸肘，腕背伸，手指伸展 3.患侧臀部：固定于枕头上，预防骨盆后缩及下肢外旋 4.患侧下肢：下肢伸直，膝下可置一小枕；踝关节须保持90 度，以免引起足下垂,（三）患者患侧卧位,要点：（图中阴影代表患侧） 1.躯干稍为后仰,背后和头部放一枕头固定 2.患侧上肢：患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋 3.患侧下肢：髋关节 伸展，膝关节微曲 4.健侧下肢：屈曲向前置于体前支撑枕上,（四）健侧卧位,要点（图中阴影代表患侧） 1.头位要固定，和躯干呈直线 2.躯干略为前倾 3.患侧上肢：患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上和躯干呈100度角 4.患侧下肢：膝关节、臀部略为弯曲；腿和脚均放枕头上,（五）患者在床上与轮椅坐姿,要点（图中阴影代表患侧） 1.下背部放置一个枕头 2.躯干：伸直 3.臀部：90度屈曲，重量均匀分布于臀部两侧 4.上肢：病人双手前伸，肘放在桌上，下置一枕头,五、康复护理,1、当患者病情稳定，即可早期进行肌肉按摩及患侧肢体的屈、伸、内旋、外展等被动运动，每日可进行被动运动12次，每次2030min，指导患者进行主动运动，如床上移行和床上翻身，在病情允许的情况下，训练患者自主翻身，并指导患者床上坐位平衡训练，并逐步进行站立平衡，行走训练等。 2、 日常生活能力训练 指导患者进行日常生活能力训练，设计简单易行的康复训练，如：投球、拨算珠、套圈、搭积木、抓木钉、沙板磨等，以及训练穿脱衣服，使用餐具。,并发症预防,长期卧床偏瘫患者易发生各种并发症如：褥疮、坠积性肺炎、便秘、尿路感染等。 1、加强基础护理，做到定时翻身、按摩受压部位及骨隆突处 ，翻身时避免拖、拉、推，以免损伤患者皮肤. 2、鼓励患者咳嗽、排痰，给患者翻身时应进行拍背，以利于痰液排出.3、嘱患者多吃高纤维和高维生素的食物，多喝水，减少便秘和尿路感染的发生.,护理注意事项,1、 护理工作中，切记勿在患者的患侧肢体输液，以免引发肿胀。 2.在转移患者体位过程中，应尽量避免牵拉患侧上肢，以免引起患侧肩关节半脱位。 3.早期步行训练应嘱咐患者尽量避免使用拐杖，因其会影响正确步行姿势及疾病的恢复，久之会产生依赖性。,谢谢大家!,