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职业病案例讨论,一、实 验 目 的,1掌握职业病的诊断及处理原则；2熟悉工作场所职业病危害调查与评价的 方法；3掌握职业中毒案例的分析方法,三、实习内容,【案例一】患者肖，男性，35岁，于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于1993年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.2，脉搏72次/min，呼吸20次/ min，血压120/70mmHg，心肺（），肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部X线照片未见异常改变。,问题讨论1上述资料中，你认为病史还应补充什么内容？2当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症？3引起腹绞痛常见的毒物是什么？哪些工种的工人可接触该毒物？,进一步追问患者的职业史，发现该人于1985年起从事印刷厂的浇板工作，即将一大熔铅锅融熔的铅水浇进字模当中，当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作8h，疑为慢性铅中毒。问题讨论4慢性铅中毒的临床表现有哪些？5要证实患者是铅中毒，还应做何临床检验？6对患者的工作场所应进行哪些职业病危害调查？,对患者工作场所进行调查，发现空气中铅烟浓度为0.3mg/m30.8mg/m3，根据患者的职业接触史和临床表现，随即转至职业病院进行诊治。入院时检查：尿铅12.5mol/L，尿ALA 80.5mol/L，血红细胞游离原卟啉为3.5mol/L，诊断为慢性中度铅中毒。问题讨论7常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么？其作用机制是什么？用药时应注意哪些事项？8除解毒治疗外，还应给以哪些辅助治疗？9经驱铅治疗，出院后应注意哪些事项？,职业病院组织了一个调查组到该印刷厂浇板车间进行调查，发现工人浇板时有一股蓝灰色的烟，熔铅锅上方有一个排毒罩，但经常不开。防护服、口罩、手套等防护用品很少用，调查同车间其他工人，大多数反映有头痛、头昏、记忆力减退、四肢无力、肌肉酸痛等症状，少数人有腹痛。组织该车间工人体检，发现9人中有6人的尿铅、尿ALA高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒性周围神经病。问题讨论10该工作场所中存在哪些问题？怎样改进？11试述职业病的三级预防范畴，职业病院组织工人体验属于哪一级预防？,腹 痛,腹痛,腹痛(abodominal pain) 是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。 对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的。,腹痛(abodominal pain),急性腹痛慢性腹痛,问诊要点,1. 腹痛的起病情况2. 腹痛的性质和严重程度3. 腹痛的部位。4. 腹痛的时间5. 腹痛的伴随症状,常见腹痛疾病,腹痛发生可分为三种基本机制,内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛,疼痛部位不确切 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛 常伴恶心、呕吐、出汗等。,1.内脏性腹痛： 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。,疼痛特点,发病机制,定位准确痛的程度强烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,躯体性腹痛,是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。,疼痛特点：,发病机制,是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区.,牵涉痛(referred pain),发病机制,发病机制,牵涉痛发病原因： 是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。 胆囊疾病-有上腹痛牵涉至右肩痛 心绞痛牵涉至-左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛-在脐周，疼痛可转 移至右下腹麦氏点,牵涉痛的临床意义,1.腹痛部位2.腹痛性质和程度3.诱发因素4.发作时间和体位的关系,临床表现,腹痛部位,中 上 腹 部-如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎 右 上 腹-胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹麦氏点- 急性阑尾炎痛在脐 部 或 脐 周-小肠疾病左 下 腹 部- 结肠疾病下 腹 部-膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂,临床表现,临床表现,弥漫性或部位不定的疼痛 -急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等,腹痛部位,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛， -多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，-应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安-常为胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石。,临床表现,腹痛性质和程度,阵发性剑突下钻顶样疼痛-是胆道蛔虫症的典型表现。 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直-提示为急性弥漫性腹膜炎。,临床表现,腹痛性质和程度,隐痛或钝痛多为内脏性疼痛-多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起胀痛-可能为实质脏器的包膜牵张所致。,临床表现,腹痛性质和程度,常有进油腻食物的病史，-胆囊炎或胆石症发作常有酗酒、暴饮暴食史-急性胰腺炎发作前,临床表现,诱发因素,餐后痛-可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不 良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性明显-十二指肠溃疡；左侧卧位可使疼痛减轻- 胃粘膜脱垂病人,临床表现,发作时间与体位的关系,膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解-十二指肠壅滞症患者；腹痛与月经周期相关-子宫内膜异位者；在月经间期发作-卵泡破裂者；,临床表现,发作时间与体位的关系,仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；-胰体癌患者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。-反流性食管炎病人,临床表现,发作时间与体位的关系,伴随症状,1.腹痛伴发热、寒战者-显示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。2.腹痛伴黄疸者-可能与肝胆胰疾病有关。3.急性溶血性贫血-也可出血腹痛与黄疸。,临床表现,4. 腹痛伴休克，同时伴贫血者-可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）5. 腹痛伴休克，无贫血者可能是-胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。,临床表现,伴随症状,6. 腹腔外疾病：-心肌梗塞、肺炎（也可伴有腹痛与休克）,7. 腹痛伴呕吐者-提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。8. 腹痛伴反酸、嗳气：-胃十二指肠溃疡、胃炎。9. 腹痛伴腹泻：-消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。10. 腹痛伴血尿,临床表现,伴随症状,急性腹痛,一 概述二 急腹症的病史及检体诊断（一）现病史1 对于腹痛的全面掌握（1）诱因: 油腻饮食-胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食-胰腺炎 剧烈活动-肠扭转 餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔 饮食不当-肠梗阻,（2）部位： 疼痛与病变部位一致 转移性腹痛 牵涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛（3）缓急： 轻 重： 炎症性病变 突发 恶化： 多为空腔脏器穿孔、扭 转或实质性脏器破裂,急性腹痛,1. 腹腔器官急性炎症 急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎 、 急性出血性坏死习性肠炎、 急性胆囊炎等。,急性腹痛,2.空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻 、胆道结石、胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等,3.脏器扭转或破裂 肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、肝破裂、脾破裂、 卵巢扭转、异位妊娠等,4.腹膜炎症 胃肠穿孔 、自发性腹膜炎,5.腹腔内血管阻塞 缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤,6.腹壁疾病 腹壁挫伤、腹壁脓肿、腹壁带状疱疹,7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心绞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂空疝,8.全身性疾病所致的腹痛 腹型过敏性紫癜、 尿毒症、铅中毒等,慢性腹痛,1.腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等,2.空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等,3.胃、十二指肠溃疡,慢性腹痛,4.腹腔脏器的扭转或梗阻： 慢性胃、肠扭转。,5.脏器包膜的牵张： 实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,6.中毒与代谢障碍： 如铅中毒、尿毒症等。,慢性腹痛,7.肿瘤压迫及浸润： 以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8.胃肠神经功能紊乱： 如胃肠神经症。,1体内铅负荷测定（1）血铅：正常上限值是2.41mol/L（50g/dL）；（2）尿铅：正常上限值是0.39mol/L（0.08 mg/L） 或0.48mol/24h（0.1 mg/24h）。,铅中毒实验室检查,2血液学指标 红细胞计数和血红蛋白测定3血液生化指标（1）尿-ALA测定： 正常上限值是30.5mol/L（4 mg/L）或 45.8mol/24h（6mg/24h）；（2）尿中粪卟啉测定：正常上限值是（+） （3）FEP、ZPP： 正常上限值分别为2.31mol/L （130g/dL）和2.08mol/L（130g/dL）,4神经系统检查指标 肌电图、脑电图等、神经毒理学测定,主要根据铅作业接触史，作业现场调查和铅烟、铅尘测定以及患者的临床表现，实验室检查结果综合分析，依据我国现行职业性慢性铅中毒诊断及分级标准（GB11504-89）进行诊断，还应注意有关的鉴别诊断。,诊断,有密切铅接触史，但临床表现不显著或根据常规尿铅检查不易分析判断时，可酌情采用依地酸二钠钙（CaNa2-EDTA）进行诊断性驱铅试验。,案例二：患者张某，女性，36岁，因头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过多，牙龈出血于入院，入院检查：神智清楚，呈贫血面容，皮肤粘膜无瘀点，体温37，呼吸21次/分，血压119/65mmHg，心脏（-），腹部平软，血象检查：白细胞计数不清，中性粒细胞1.3109/L，血小板50109/L，红细胞3109/L,血红蛋白60g/L；尿常规检查，肝功能正常。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。,1、引起再生障碍性贫血的最常见职业性毒物 是什么？哪些工种的工人接触该毒物？2、为什么怀疑该病员疾病与职业有关？要确 定其为职业性中毒，应采取哪些步骤证实 这种关系？,问题讨论,5月9日同车间职工联想到自己也有类似现象，其中两名女工于5月10日到县中心医院就诊分别诊断为上消化道出血和白血病（以后也均诊断为再生障碍性贫血）。未考虑职业危害因素。 问题讨论3、如果你在一个月连收三名来自同一小厂的再生障碍性贫血病例，你有何想法？如何证实你的想法？,5、简述慢性苯中毒的临床表现及苯中毒作用机制，比较急慢性苯中毒临床表现有何异同？6、造成此患者慢性苯中毒的原因？7、如何防止类似事件发生？,问题讨论,问题讨论6、慢性苯中毒的治疗与处理方法。7、患者为何再次入院？后果如何？,骨髓毒性和致白血病作用,抑制骨髓多能干细胞核分裂,GSHIL-1,2RNADNA,苯代谢产物,造血系统损害,基质巨噬C成纤维C,生长抑制,成熟造血母C凋亡,多种细胞系受损,毒作用机制,癌基因的激活：ras, c-fos, c-myc,急性毒作用主要是对神经系统的麻醉；慢性毒作用主要是对造血系统损害。,毒作用表现,1急性中毒以中枢神经系统的临床表现为主，先兴奋后抑制。轻度中毒先呈兴奋或酒醉状态，欣快感，面部潮红，继以嗜睡、头痛、头晕、恶心、呕吐、胸部紧束感、步态蹒跚等，并可有轻度粘膜刺激症状。重度中毒可出现视物模糊，震颤、呼吸浅而快、室性心律不齐、抽搐、谵妄和昏迷。少数严重病例可出现呼吸和循环衰竭，心室颤动。误服苯后除可引起全身性中毒外，还可发生口腔、咽喉、食管和胃粘膜刺激症状，甚至引起肺炎、虚脱。苯的液体吸入肺内，可引起肺水肿和肺出血。,临床表现,2慢性中毒 以造血系统病变为主 。神经衰弱综合征：可伴有植物神经功能紊乱，部分患者可出现中毒性周围神经病的表现。慢性苯中毒性白血病：多为急性粒细胞型。皮肤损害：因其脱脂作用而出现皮肤干燥，脱屑，皲裂等皮损。,造血系统损害：特征性表现。早期：白细胞总数及中性粒细胞减少，而淋巴细胞相对增多；中性粒细胞中出现中毒颗粒、空泡、破碎细胞等。中期：血小板减少，皮肤、粘膜出血及紫癜出血时间延长。晚期：全血细胞减少，形成再生障碍性贫血。骨髓象一般多为正常或轻度抑制，较重者为再生不良型。,急性苯中毒诊断： 短期内吸入大量高浓度苯蒸气 临床表现有意识障碍 排除其他疾病引起的中枢神经功能改变 按意识障碍程度，分为轻度和重度二级。,诊 断,.,Thanks!,
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