慢性病现状及综合防治.ppt

2019/12/27,1,慢性病现状及综合防治,慢性病定义,慢性非传染性疾病，简称慢性病，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病包括心脏病、脑血管病（脑卒中）、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病，视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口腔疾病和遗传疾患是另一类慢性病。,慢性病的特点,慢性病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同致病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果）；相互关联、一体多病等特点。,2003年死因构成比,全球中国,慢病（700万）,意外伤害（100万）,传染病（100万）,慢病（3300万）,传染病（1800万）,意外伤害（500万）,心脑血管疾病：心脏病、脑卒中肿瘤呼吸系统疾病糖尿病,慢性病,世界卫生组织2005年10月预防慢性病一项重要的投资,慢性病对全球健康的威胁,2002年中国居民营养与健康调查结果显示：高血压患者1.6亿高血脂患者1.6亿；超重者2亿；肥胖者6000万；糖尿病患者2000多万，糖耐量低减2000万,2002年中国六类地区居民高血压患病率(%）,六类地区血脂异常患病率（%）,超重及肥胖率（%）,Criteriaforobesity：0-6years：WHO-Zscore，7-17years：WHOCriteria,18years：ChineseCriteriaOverweight24BMI28，ObesityBMI28。,我国不同地区717岁儿童超重肥胖率(%),城乡分别为19.3%和18.6%,大城市、中小城市、一类至四类农村高血压患病率依次为20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。,BigcityM/ScityClass1RuralClass2RuralClass3RuralClass4Rural,18岁及以上成人血脂异常率(%),DYSHighTGLowHDLHighCholesterol,全国四次高血压调查患病率比较,与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。,糖尿病率(%)变化趋势,20years,BigCityM/SCity,超重肥胖率变化趋势,OverweightObesity20years,沉重的负担-影响劳动力人口成人高血压患者中劳动力人口的比例,1991及2002年高血压知晓率、治疗率及控制率,城乡居民高血压知晓率、治疗率及控制率,2004年全省主要健康指标,出生率为10.71，死亡率为5.76。婴儿死亡率11.395岁以下儿童死亡率15.14平均期望寿命75.99岁。居民前5位死亡原因：恶性肿瘤、呼吸系疾病、脑血管疾病、损伤与中毒和心脏病，占全部死亡的80%。,浙江省1995年居民死因构成,浙江省2004年居民死因构成,2019/12/27,22,2006年我国死因顺位,资料来源：卫生部新闻办公室,NCD是我国死因构成的首位,2019/12/27,23,我市死因构成的首位（2006年数据）,从肿瘤发病情况看，恶性肿瘤报告发病率215.65/10万，城市农村分别为244.79/10万和183.21/10万，35岁以上年龄组均有较高的发病率。肿瘤种类与死亡情况一致。,全省2004年恶性肿瘤发病情况,心脏病死亡率逐年上升，从1995年的52.03/10万上升到2004年的66.35/10万；脑血管疾病的死亡率从1995年的107.14/10万上升到2004年的122.83/10万。冠心病急性事件报告发病率40.83/10万，城市农村分别为36.70/10万和42.55/10万，农村高于城市，男性略高于女性，45岁以上发病率上升明显；脑卒中报告发病率183.63/10万，城市农村分别为177.34/10万和189.49/10万，农村高于城市，男性高于女性，35岁以上发病率上升明显。,全省心脑血管病死亡与发病情况,高血压等主要慢性病流行情况-2002年资料,1、高血压15岁以上居民高血压患病率19.80%，估计全省有高血压患者612万；城市患病率21.78%，农村19.39%；患病率高于全国水平；知晓率37%，城市50%，农村27%；服药率30%，城市43%，农村19%；控制率10%，城市14%，农村7%。,2、糖尿病15岁以上居民糖尿病患病率3.02%，估计全省有糖尿病患者98万。城市患病率4.12%，农村1.93%。糖尿病患病率高于全国水平。,2、超重和肥胖18岁以上居民肥胖患病率5.39%，估计全省有肥胖现患病人175万。城市5.92%，农村4.78%；18岁以上居民超重率为22.72%，估计全省有超重者740万。城市超重率24%，农村21%，男性24%，女性22%。,3、血脂异常18岁以上居民血脂异常率为24.66%，估计全省血脂异常现患人数为803万；城市30.34%，农村21.56%；高胆固醇血症现患率8.34%；高甘油三酯血症现患率20.73%；,1、膳食不合理钙、维生素A等营养素缺乏仍然存在。3-12岁儿童维生素A缺乏率3.51%;居民钙摄入量576毫克，相当于推荐量的60%。膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费偏少。全省居民脂肪供能比为30.16%，城市脂肪供能比为34.28%，农村居民为28.16%，（世界卫生组组推荐6个月）；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（6个月）。,2019/12/27,100,糖尿病患者随访管理,管理步骤1：建立或补全“管理卡”：由发现渠道发现并确诊的糖尿病患者由综合医院确诊转回社区卫生服务机构的糖尿病患者填写“糖尿病患者管理卡”,2019/12/27,101,糖尿病患者随访管理,管理步骤2：确定管理类别常规管理：定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标在目标范围以内的管理。对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。,2019/12/27,102,糖尿病患者随访管理,管理步骤2：确定管理类别强化管理：定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。对象：已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊情况；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。,2019/12/27,103,糖尿病患者随访管理,管理步骤3：随访干预常规管理：要求：随访每年至少6次强化管理：要求：随访每年至少12次,2019/12/27,104,表3糖尿病患者分类管理随访内容与频度,2019/12/27,105,表3糖尿病患者分类管理随访内容与频度,2019/12/27,106,糖尿病患者随访管理,随访方式1门诊随访（包括电话随访）：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。2家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。3集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”，通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。,2019/12/27,107,糖尿病患者随访管理,管理步骤4：双向转诊转出标准：达到下列转诊条件之一的患者，及时转到综合医院治疗。1.妊娠和哺乳期妇女；2.在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意；3.血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；,2019/12/27,108,糖尿病患者随访管理,管理步骤4：双向转诊转出标准：4.血糖波动很大，临床处理困难者；5.出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症；此类患者应作紧急处理后尽快转诊；6.有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；,2019/12/27,109,糖尿病患者随访管理,管理步骤4：双向转诊转出标准：7.在随访过程中出现新的靶器官损害；如：（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；（3）视力模糊；,2019/12/27,110,糖尿病患者随访管理,管理步骤4：双向转诊转出标准：8.下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；9.患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；10.糖尿病伴发感染；,2019/12/27,111,糖尿病患者随访管理,血糖控制效果评估,2019/12/27,112,表4糖尿病控制目标(亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组),2019/12/27,113,高血压、糖尿病患者的自我管理,2019/12/27,114,患者自我管理的目的,树立患者信念，强调患者自我管理的作用；建立管理目标和治疗计划；通过培训、咨询、指导和健康教育等方式，促进患者防治知识、技能和信念的提高；为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。,2019/12/27,115,患者自我管理的内容,患者高血压、糖尿病可防可治的信念加强患者依从性的能力（如药物治疗的依从性、随访管理的依从性等）；患者自我监侧血压、血糖的技能和自我评估能力；患者掌握行为矫正的基本技能；患者寻求健康知识的能力和就医的能力；掌握药物治疗是一般知识，对药物作用及副作用的简单了解。掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理。,2019/12/27,116,患者自我管理的支持,支持系统的组织机构：包括综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构等利用的社区资源要为患者提供连续的支持。支持系统组成人员包括：医生、护士、有经验的患者、家庭成员、志愿者及其他人员。支持形式：讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等。对提供自我管理支持的人员进行培训。制订有效的自我管理教育材料、自我管理手册和管理工具。,2019/12/27,117,医务人员培训,内容：基层医务人员进行高血压、糖尿病等慢性病防治知识和技能的培训及相关规范、指南的学习,2019/12/27,118,相关疾病监测,监测病种包括：脑卒中、急性心肌梗塞。报告方法：填写社区新发脑卒中、急性心肌梗塞病人登记表和高血压相关疾病死亡个案调查表。考核评估制定高血压相关疾病监测制度。高血压相关疾病新发病例登记和流行病学个案调查完整性、及时性，及资料存档情况。,2019/12/27,119,高危人群管理,2019/12/27,120,高危人群管理的概念,高危人群管理是针对个体和群体的、与高血压糖尿病有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危和健康行为的措施和行动。,2019/12/27,121,高危人群管理的目的,增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率掌握行为改变技能降低或预防高危人群患病的危险,2019/12/27,122,高危人群管理的内容,开展健康教育和促进开展行为干预、促进健康行为的形成进行个体危险因素评估，提供咨询和检测服务,2019/12/27,123,高危人群干预的分类,个体水平干预（培训、同伴教育、一对一促进、小组讨论）社区水平干预（社区动员、倡导、宣传、建立网络和机构）地区水平干预（多社区系列干预活动构成、大众传媒）,2019/12/27,124,高危人群干预的主要方法,培训（多次培训、采用讲课、示教和练习相结合的方式）小组讨论（以焦点问题为中心、现场小组）强化教育干预社区综合干预（媒介、外展宣传和社区动员）一对一强化促进和咨询,2019/12/27,125,非药物干预,2019/12/27,126,非药物干预是指针对高血压、糖尿病患者和高危个体存在的可控制的危险因素，指导患者和高危个体采取相应的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到预防和控制高血压、糖尿病以及减少其他心血管病的发病危险的目的。,2019/12/27,127,非药物干预的原则,非药物干预是所有高血压、糖尿病的基础治疗，应终身进行。除高血压、糖尿病急症、并发症和继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用；非药物干预要与患者和高危人群的日常生活相结合，要具体化、个体化；针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒；定期随访患者和高危个体，对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。,2019/12/27,128,非药物干预的方法和步骤,针对行为改变的“5A”方法评价（Access）：掌握主要问题建议（Advice)：针对性方案患者的认同（Agree）：赢得患者认同和配合支持（Assist）：创造环境和支持系统计划（Arrange）：实施具体,一、评价（Access）,首先针对患者的生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识和态度，确定其最主要的危险因素。,二、建议（Advice),根据患者的行为危险因素水平，提出有针对性地建议，使患者了解生活方式干预与药物治疗等同等重要内容。,2019/12/27,131,内容,控制体重合理膳食戒烟规律体育锻炼减轻精神压力，保持平衡心理,三、认同（Agree）,提高患者的参与程度，与其共同制定个体化、切实可行的目标和健康改善行动计划，并提供感兴趣的活动方式，提高患者对非药物治疗的依从性和可行性。,四、支持（Assist）,创造社区支持环境并为患者提供个体保健指导。,五、计划（Arrange）,制定具体实施计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊随访等方式指导进行随访管理和干预。,高血压患者的药物治疗原则,1、小剂量开始2、合理联合3、避免频繁换药4、24小时平稳降压5、个体化治疗,2019/12/27,136,谢谢！,