IgA肾病PPT课件

,IgA肾病,1,IgA肾病,1968年由法国学者Berger和Hinglais首先描述和命名以肾小球系膜增生为基本组织学改变免疫病理显示在肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积,2,3,发病机制,迄今确切发病机制尚未阐明多种因素参与IgA肾病的发生及进展目前认为IgA1分子的糖基化异常可造成IgA1易于自身聚集或被IgA识别形成免疫复合物，这一过程可能是IgA肾病发病中的始动因素遗传因素可能参与或调节IgA肾病发病或进展的各个环节,4,病理,免疫荧光检查光镜检查电镜检查,5,免疫荧光检查,IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒状或团块状弥漫沉积,6,光镜检查,常见表现为弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增加,7,电镜检查,肾小球系膜细胞增生、系膜基质增加并伴有大团块状电子致密物沉积,8,IgA肾病三种组织分级系统的比较,9,IgA肾病牛津分级,由国际IgA肾病工作组和国际肾脏病理协会提出目的在于确定能更精确地预测IgA肾病进展的病理指标，以提高肾脏病医生和病理医生对个体患者预后的掌握由病理学家盲法确认重复性良好的病理指标,10,IgA肾病牛津分级,系膜细胞增多评分节段肾小球硬化毛细血管内细胞增多小管萎缩/间质纤维化,11,IgA肾病牛津分级,此4个指标被认为具有独立预后价值本研究的新月体发生率较低，故新月体的病理预后价值没有被强调,12,临床表现,发作性肉眼血尿无症状镜下血尿伴或不伴蛋白尿蛋白尿高血压急性肾衰竭慢性肾衰竭家族性IgA肾病,13,诊断,多见于青壮年与感染同步的血尿，伴或不伴蛋白尿确诊依赖于肾活检,14,鉴别诊断,链球菌感染后急性肾小球肾炎非IgA系膜增生性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎遗传性肾小球疾病肾小球系膜区继发性IgA沉积的疾病,15,治疗,扁桃体的切除鱼油抗凝、抗血小板治疗控制血压：ACEI/ARB糖皮质激素免疫抑制剂：CTX、AZA、MMF等,16,治疗,扁桃体的切除,17,扁桃体的切除,绝大多数资料显示扁桃体切除具有减少血尿蛋白尿作用，但对于肾功能的保护作用存在争议日本一项大样本平均随访16年的回顾性研究显示，切除扁桃体对肾功能有长期稳定作用仍缺乏RCT研究，目前KDIGO不推荐,18,治疗,鱼油,19,鱼油,一项临床荟萃分析显示鱼油治疗对IgA肾病稳定肾功能作用的可能性为752003年Strippoli等对3个资料完整的RCT试验荟萃分析发现鱼油治疗并无益处对于鱼油的肾功能保护作用，目前的循证医学不能予以肯定,20,治疗,抗凝、抗血小板治疗,21,抗凝、抗血小板治疗,1997年Lee C等进行的小样本研究：对于肾功能不全的IgA肾病患者给予双嘧达莫75mg/d以及低剂量华法林治疗，相比对照组，肾功能稳定由于样本量小，仍需进一步扩大样本予以验证目前KDIGO不推荐,22,治疗,控制血压：ACEI/ARB,23,控制血压：ACEI/ARB,控制血压是IgA肾病长期治疗的基础近几年的RCT研究表明ACEI对于非糖尿病肾病患者也具有降低蛋白尿和保护肾功能的作用近几年对慢性肾功能不全的IgA肾病患者应用ACEI/ARB的研究也显示，ACEI单独或联合ARB治疗可明显减少患者尿蛋白的排出或改善和延缓肾功能进展KDIGO推荐,24,治疗,糖皮质激素,25,糖皮质激素,Pozzi等的研究入选标准：中等蛋白尿（1-3.5g/d），肾功能正常的IgA肾病患者治疗组：总疗程6个月 泼尼松0.5mg/(kg.d)(隔日口服) 甲泼尼龙1g/dx3day（1、3、5月）对该类患者，激素可以降低蛋白尿、保护肾功能，而且短期治疗能够使患者长期受益,26,糖皮质激素,糖皮质激素是治疗IgA肾病的基础药物之一激素能够减少尿蛋白1g/d IgA肾病患者的尿蛋白及进入ESRD的危险尤其对中重度蛋白尿的患者，长程激素治疗可改善IgA肾病的预后,27,治疗,免疫抑制剂：CTX、AZA、MMF等,28,免疫抑制剂,2000年一项重复肾活检的研究入选标准： IgA肾病伴25-75新月体和血栓形成的患者治疗组：给予泼尼松/环磷酰胺/硫唑嘌呤治疗5-30个月，平均随访30个月重复活检发现血管炎病变减轻,29,免疫抑制剂,2002年Roberts等的一项随机对照研究入选标准：进展性IgA肾病治疗组：泼尼松40mg/d(2年内减至10mg/d) 环磷酰胺1.5mg/(kg.d)(3个月) 硫唑嘌呤1.5mg/(kg.d)(至少2年)治疗组5年肾脏生存率72，对照组5,30,治疗,免疫抑制剂：CTX、AZA、MMF等,31,免疫抑制剂,我国的两项RCT研究一项研究显示在ACEI/ARB有效控制血压的情况下，MMF能够有效地降低患者尿蛋白另一项研究提示在病理类型较重的IgA肾病患者中，MMF的治疗较泼尼松能更有效的降低尿蛋白,32,治疗,免疫抑制剂：CTX、AZA、MMF、环孢霉素A等,33,免疫抑制剂,1987年环孢霉素A的RCT研究入选标准：尿蛋白1.5g/d，肾功能基本正常的IgA肾病患者治疗组：环孢霉素A治疗12周随访1年发现患者尿蛋白明显下降，但肾功能却出现下降，停药后恢复不推荐使用,34,免疫抑制剂,免疫抑制剂对肾脏有明显的保护作用符合新月体肾炎的诊断标准，应按照新月体肾炎需要强化免疫治疗对于进展性IgA肾病、病理以急性炎症为主的患者，在激素治疗基础上是否需要联合使用免疫抑制剂，以及使用何种免疫抑制剂的问题目前尚无共识,35,IgA肾病治疗建议,36,IgA肾病治疗建议,37,IgA肾病治疗建议,38,小结,对于低危组患者（尿蛋白1g/d，肾功能正常），ACEI/ARB作为首选；当不能控制尿蛋白或出现肾功能进展，考虑加用激素或细胞毒药物对高危组患者（尿蛋白1-3.5g/d，肾功能正常，病理分级轻到中度），激素治疗能减少尿蛋白，保护肾功能,39,小结,进展性IgA肾病、病理以活动性病变为主、血肌酐不超过250umol/l，激素联合细胞毒药物能延缓终末期肾衰竭的发生进展性IgA肾病、病理以慢性病变为主，激素联合细胞毒药物可能会延缓肾功能进展的速度，但治疗毒副作用应予以足够重视血管炎和新月体性IgA肾病，激素联合细胞毒药物能改善病理、稳定肾功能符合新月体肾炎诊断患者，需强化免疫抑制治疗,40,谢谢,41,