肺栓塞2018中国指南.ppt

泰兴市人民医院心血管内科主任医师徐曙东,肺栓塞指南解读,证据和推荐意见的评价方法采用GRADE分级，由兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。指南设计与制订步骤依据2015年世界卫生组织指南制订手册，以及2016年中华医学会发布的制订/修订的基本方法及程序。,2018中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南,GRADE推荐强度分级与定义,GRADE证据质量分级与定义,肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。,血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。,定义,静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素,任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素），包括遗传性和获得性2类。,遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。获得性因素：指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术、创伤、急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等）、某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征等）和恶性肿瘤等。,肺栓塞的易患因素,肺栓塞常见症状,PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA),核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)、肺动脉造影等。,DVT确诊影像学检查包括加压静脉超声(CUS),CT静脉造影(CTV)、核素静脉显像、静脉造影等。,确诊检查,MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。MRPA无X线辐射，不使用含碘造影剂，可以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时间长。,肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择MRPA。,MRPA,肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞；病变部位肺通气异常，肺灌注正常或无灌注，提示肺实质病变；肺通气与灌注显像均正常，可排除肺栓塞。高度可能性：2个肺段灌注缺损，肺通气与胸片均未见异常；2个亚肺段和1个肺段的灌注缺损，肺通气和胸片无明显异常；4个亚肺段的灌注缺损，通气显像和胸片无明显异常。中度可能性：1个亚肺段的灌注缺损，且与通气显像不匹配；肺灌注显像异常虽不典型，但临床症状明显。低度可能性：肺灌注显像异常同时合并较大面积的胸片异常（肺炎或肺不张等）；灌注显像与通气显像均异常，胸片正常或异常面积小于肺灌注缺损；肺灌注缺损范围小，且不呈肺段或亚肺段分布。,核素肺通气/灌注（V/Q）显像,肺灌注显像,单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容，单击此处输入文本内容,输入标题,CTPA是诊断肺栓塞的金标准，通常用于非侵入检查不能明确诊断时。对于溶栓抗凝治疗有禁忌的患者，明确诊断同时行介入治疗。,CTPA与肺动脉造影,CT,肺动脉造影,除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像（CUS）。CUS通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。,90%的PT栓子来源于下肢DVT，诊断PTE患者70%有DVT。因此，CUS是PTE重要的筛查手段，联合多排螺旋CT检查，诊断效果更佳。,下肢静脉超声,D-二聚体、血气分析、心电图、全胸片,肌钙蛋白、脑钠肽、心超,疑诊相关检查,D-二聚体对PTE的诊断敏感性为92%100%，特异性为40%43%。阴性预测价值大，ELISA测定血浆D-二聚体500ug/L，有助于排除诊断。低危患者：不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-二聚体阴性，就能排除PTE。中危患者：只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性，才能排除PTE。高危患者：即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性，也不能完全排除PTE，需进一步综合评定。,D-二聚体,急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡一动脉血氧分压差P（A-a)O2增大。,但部分患者的结果可以正常，40%PTE患者动脉血氧饱和度正常，20%PTE患者肺泡一动脉氧分压差正常。,动脉血气分析,肌钙蛋白I(cTNI)及肌钙蛋白T(cTNT)，是评价心肌损伤的指标。急性PTE并发右心功能不全(RVD)可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重。,目前认为肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。,肌钙蛋白,脑钠肽(BNP)和N一末端脑钠肽前体(NT-proBNP);BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高。,升高水平可反映RVD及血流动力学紊乱严重程度，无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-proBNP增高，需考虑PTE可能;同时该指标也可用于评估急性PTE的预后。,脑钠肽,大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1一V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SQT征(即I导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。,心电图表现有助于预测急性PTE不良预后，与不良预后相关的表现包括:窦性心动过速、新发的心房颤动、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、SQT征、V1一V4导联T波倒置或ST段异常等。,心电图,发病前心电图,发病后心电图,溶栓后心电图,PTE患者胸部X线片常有异常表现:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大征，患侧横隔抬高，少至中量胸腔积液征等。,但这些表现均缺乏特异性，仅凭胸部X线片不能确诊或排除PTE。,胸部X线片,超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低，室间隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。,超声心动图可作为危险分层重要依据。在少数患者，若超声发现右心系统(包括右心房、右心室及肺动脉)血栓，同时临床表现符合PTE，即可诊断PTE。,超声心动图,2018版中国肺血栓栓塞诊治与预防指南首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来，提出了符合中国医师临床实践的诊断流程，即：疑诊、确诊、求因、危险分层。,急性PTE的诊断策略四部曲,壹,贰,叁,肆,疑诊,确诊,求因,危险分层,急性PTE诊断及处理,推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估（1A）。推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE（1A）。评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响。,临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查（1A）。临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查（1A）。,疑诊,确诊：血液动力学不稳定,确诊：血流动力学稳定,急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）（2C）。不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等（2C）。年龄相对较轻（如年龄50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查（2C）。,家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查（2C）。对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。,求因,中国肺血栓栓塞诊治与预防指南推荐的危险分层方法,建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危（2C）。血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为高危和低危（2B）。,请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。,国际指南推荐的危险分层方法（sPESI评分）,请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。,急性PTE或经过一段时间治疗后，如果出现新的DVT或血栓栓塞证据，称之为复发。抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查，在原来无栓塞的深静脉或肺动脉检测到新的血栓，或发现血栓在原有基础上有所延展，可诊断VTE复发。推荐意见：抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因（2C）。使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗（2C）。接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加1/41/3的剂量（2C）。,在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病。,复发性PTE或DVT的诊断标准,复发性PTE或DVT的原因,1.胸痛、呼吸困难心源性：急性冠脉综合征、主动脉夹层、动脉瘤、急性心包炎、肥厚型梗阻性心肌病,肺源性：气胸、外伤、肺挫伤、急性胸膜炎胃肠源性：溃疡病、胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、反流性食管炎,PTE的鉴别诊断,2.急性右心衰肺源性心脏病、急性右室心肌梗死、肺动脉高压、急性心包填塞、大量快速静脉补液,3.咳嗽、咯血慢阻肺、支气管扩张、肺癌、肺出血、成人呼吸窘迫综合征、心脏疾病所致咯血,PTE的鉴别诊断,请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。,PTE的鉴别诊断,对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。,一般支持治疗,临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（普通肝素UFH、低分子肝素LMWH、磺达肝癸钠等）【2C】。一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。,急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.03.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d【1B】。,急性期抗凝治疗,常用LWMH和磺达肝葵钠的使用,直接口服抗凝药物的特点及其在PTE中的用法,有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。,特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。,抗凝疗程,无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。,亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT)，若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。,偶然发现或亚段PTE的处理,抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因【2C】。使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗【2C】。,接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量【2C】。,复发性PTE或DVT的抗凝治疗,急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗【1C】。急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【2B】。,急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2h持续静脉滴注【2B】。急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH【2C】。,急性期PTE的溶栓治疗,溶栓禁忌证,溶栓药物使用方法,急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】。,低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。,急性PTE的介入治疗,急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】。,急性PTE的手术治疗,特殊情况下PTE的诊断与处理,妊娠期疑诊急性PTE：（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。,妊娠合并急性PTE治疗：（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】，产后建议切换为华法林【2B】；（2）溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE【2C】。,妊娠合并PTE的诊断和处理,恶性肿瘤患者疑诊急性PTE,D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少36个月【2B】。,活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。,恶性肿瘤合并PTE,急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略【2C】。活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理【2C】。,如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗【2C】。,PTE合并活动性出血,围手术期并发急性高危PTE：（1）若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗【2C】；（2）若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗【2C】。对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：（1）如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5d停用华法林并进行桥接抗凝【2C】。（2）如接受胃肠外抗凝（UFH或LMWH）或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议,在手术前46h停用【2C】。如使用LMWH，建议在手术前大约24h停用，术后24h重新启用【2C】。如进行高出血风险手术，建议在术后4872h重新启用【2C】。（3）如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗【2C】建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs【2B】。,围手术期PTE,建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病【2C】。右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险【2C】。体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗【2C】。,在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等【2C】。,PTE合并右心血栓,对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因【2C】。若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具【1C】：（1）4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】。（2）4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT【1B】。（3）4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】若诊断HIT：（1）建议停用UFH或LMWH【1A】，更换为阿加曲班或比伐卢定【1B】。,（2）HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至150109个/L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR【1C】。HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。,血小板减少合并PTE,1疑诊CTEPH患者：（1）推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH【1B】。（2）V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA【1C】、右心导管和肺动脉造影【1B】。2确诊CTEPH患者：（1）若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗【1B】。（2）推荐进行手术评估，如能手术，首选PEA【1C】。,（3）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗【2B】。（4）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入治疗【2C】。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,外科手术患者，建议应用Caprini评分，进行VTE风险分级【1B】。外科手术患者，推荐术后早期活动【2C】。外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度（Caprini评分12分），建议应用机械预防【2C】；VTE风险为中度（Caprini评分34分），建议应用药物预防或机械预防【2B】；VTE风险为高度（Caprini评分5分），推荐应用药物预防【1B】，或建议药物预防联合机械预防【2C】。具有VTE风险患者，如果同时存在较高大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用【1B】。,多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后714d【2C】。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间【2B】。外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防【2C】。出血可能会导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术等），建议应用机械预防【2C】。当VTE风险为高度（如因恶性肿瘤行开颅术），如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防【2C】。,外科手术患者的VTE预防,内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级【1B】。内科住院患者，推荐早期活动【2C】。VTE高风险的内科住院患者：（1）不存在高出血风险，推荐应用药物预防【1A】；（2）存在高出血风险，推荐应用机械预防【1A】。,活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：（1）单纯接受化疗，不推荐常规预防【1C】；（2）留置中心静脉导管，不推荐常规预防【1B】。多数VTE高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防714d【2C】。,内科住院患者的VTE预防,谢谢聆听,