心脏及血管评估PPT演示课件

心脏与血管评估,心脏评估,虽然近代诊断技术的发展日新月异，但在心脏病的诊断中，用视、触、叩、听方法进行检查仍然具有非常重要的作用。目的：得到心脏有无疾病及何种疾病的初步印象，并由此决定选择必要的特殊检查。,心脏的解剖结构特点,四个瓣膜四个腔 左心房 左心室 右心房 右心室,二尖瓣,三尖瓣,主动脉瓣,肺动脉瓣,检查体位 患者可取仰卧、坐卧或坐位，必要时可取左侧卧位、前倾坐位等。注意身体勿左右倾斜，以免影响心脏的正常位置。,检查要求环境安静光线适当，最好来自患者的左侧患者一般取仰卧位，医生站在其右侧有一副适耳的听诊器一般按视、触、叩、听的检查顺序进行,案例 患者，男性，60岁，患高血压15年，因头晕、心慌、气促一周以“高血压性心脏病”收入院。查体：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外0.5cm处。问题：该患者心尖搏动位置是否正常？如不正常其原因是什么？,（一）视 诊,检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容： 心前区 心尖搏动 心前区异常搏动,心前区外形,心前区 正常人心前区与右侧相应部位基本对称。,心前区隆起 常见于心脏增大、 鸡胸、 心包积液。胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起。 见于：法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄、心包积液。胸骨左缘2肋间隆起， 见于：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,心前区凹陷 可见于马方综合症及二尖瓣脱垂患者。心前区扁平，见于：扁平胸,心 尖 博 动,心尖搏动 当心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向往搏动。正常位置 成人坐位时一般在第5肋间左锁骨中线内侧0.51.0cm处，搏动范围直径2.02.5cm 位置变化 由生理性和病理性变化引起。 强度变化 生理性和病理性变化引起强度增强或减弱，例如负性心尖搏动。,心尖搏动移位,心尖搏动位置变化体位：仰卧略上移；左侧卧位左移2.0至3.0cm；右侧卧位右移1.0至2.5cm。体型：肥胖体型、小儿及妊娠上外移动；瘦长者向下移位。横膈位置:大量腹水左外侧移位；严重肺气肿内下移位。纵隔位置： 一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧心脏增大：向左移位：右室增大；左下移位：左室增大、双心室增大。呼吸,心尖博动强度的变化,心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）,心前区异常搏动,正常情况 心前区无异常搏动异常搏动 在病理情况下心尖搏动可有位置、范围、强度、节律和频率等的变化。异常搏动出现的位置及常见病因 胸骨左缘第3、4肋间隙的明显搏动：右心室肥大等。 剑突下搏动 ：肺气肿伴有右心室肥大，腹主动脉瘤。 胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝：见于升主动脉扩张和升主动脉瘤等。,（二）触 诊,目 的 进一步确定心尖搏动、心前区异常搏动，检查有无心脏震颤及心包摩擦感。方 法 中指、示指并拢触诊法 用指腹确定心尖搏动的准确位置、强度和范围。 手掌或手掌尺侧触诊法 确诊震颤和心包摩擦感的有无、位置及心脏搏动时相。 触诊时压力要适当，否则影响检查效果,评估内容,心尖搏动和心前区搏动心脏震颤心包摩擦感,触诊的作用 更准确地判断心尖搏动和心前区异常搏动的位置、强度、范围，尤其是视诊未能发现的 了解心率和心律 判断抬举性心尖搏动 确定第一心音，判断震颤或杂音的时期,心尖与心前区搏动心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征震荡（shock）：一种短促的拍击感心音亢进或奔马律、开瓣音等,震颤（thrill）,亦称猫喘，指心脏跳动时，检查者用右手掌尺侧缘接触被检查者心前区胸壁时感觉到的一种微细的振动，与猫喉部摸到的呼吸震颤类似， 。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比。,触及到震颤说明心脏有器质性病变，有震颤即有杂音，但听到杂音时不一定可触及到震颤。,案例 患者，女性，24岁，劳累后心悸、气促5余年。查体：心前区无隆起，心尖部可触及舒张期震颤，心率86次/分，律齐。问题：其发生舒张期震颤的最可能原因是什么？,心前区震颤的临床意义,心包摩擦感,心包有炎症时，纤维蛋白的渗出使心包变粗糙，心脏跳动时两层心包膜互相摩擦产生振动，传至胸壁，可在心前区触知一种连续性振动感。常在胸骨左缘第4肋间触及到，坐位前倾或呼气末最明显为心动周期收缩和舒张期双相粗糙摩擦感。当心包渗液增多时，摩擦感消失。,正常心包有少量液体，润滑着壁层和脏层的心包膜，无摩擦感。,心包摩擦感,部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主时相：收缩期、舒张期双相触诊：粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚,把你的手放在心脏所需要触及的部位，去感觉心脏跳动中的变化抬举样搏动、震颤、心包摩擦感,（三）叩 诊,方 法 直接叩诊法 间接叩诊法,案例 患者，女，40岁，有风心病、二尖瓣狭窄病史。此次因受凉后出现心悸、气短，不能平卧入院。问题： 1、对该患者如何进行心界叩诊？ 2、心浊音界发生了什么样的改变？,3. 叩 诊,叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 绝对浊音界: 心脏不被肺脏遮盖的部分叩诊呈实音（绝对浊音） 相对浊音界:被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音 相对浊音区反映了心脏的实际大小,心脏边界与肺脏重叠关系示意图,心脏相对浊音界与绝对浊音界,叩 诊,叩诊方法: 以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行以右手中指借右腕关节活动叩击板指顺序：从清浊,叩 诊,叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内先叩诊左心界，在叩诊右心界。叩诊左心界时，从心尖搏动外23cm处开始，逐渐向内叩诊，叩诊音由清音变为浊音时的部位为心界标记点，然后自下而上，叩诊至第2肋间。叩诊右心界时，先沿右锁骨中线自上而下叩出肝上界，于其上一肋间（一般为第4肋间）由外向内叩出浊音界，逐渐向上至第2肋间，分别做标记，并测量其与前正中线的距离。用直尺测量左锁骨中线至前正中线的距离,正常心脏相对浊音界,注：左锁骨中线距前正中线810cm,心脏各部在胸壁的投影,心脏左界与右界的组成,心浊音界变化及意义,心浊音界受多种因素的影响，如心脏本身病变或移位及胸膜、肺、心包、纵隔甚至叩诊力量等心脏以外的因素均可影响其大小，因此叩诊测量心脏大小时，应与触诊心尖搏动的发现结合起来考虑。,左心室增大,心左界向左下扩大心腰部呈直角心浊音界呈靴形常见于主动脉关闭不全、高血压心脏病又称主动脉型心,靴形心,右心室增大,显著增大时，心界向左右扩大向左增大为主，但不向下扩大常见于肺源性心脏病、二尖瓣狭窄,双心室扩大心浊音界向两侧扩大，左界向左侧扩大称普大型心见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭,3,左房及肺动脉扩大,肺动脉段向外扩大心腰饱满或膨出心界如梨形常见于二尖瓣狭窄又称二尖瓣型心,二尖瓣狭窄梨形心见：双心影，第三弓,返回,心包积液,心界向两侧扩大，且心界随体位而变化,坐位时心界呈烧瓶样,卧位时心界呈球型,5,依据水住低处流的自然规律,坐位上窄下宽呈烧瓶样, 卧位时上下一样宽呈直筒瓶。,心外因素,肺脏及胸膜病变造成纵隔移位: 肺不张、胸膜肥厚 心界向患侧移位 气胸、大量胸腔积液心界向健侧移位 腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心界向左、向上扩大 ，常见于大量腹水、腹腔巨大肿瘤。,听 诊,听诊是心脏检查中最重要的组成部分，也是较难掌握的方法。通过听诊可获得心率、心律、心音变化、杂音和心包摩擦音等多种信息，不仅可提供解剖诊断，还可作出病理生理分析。因此，心脏听诊非常有助于心血管疾病的诊断与鉴别诊断。,心脏瓣膜听诊区,为心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区。与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。,四个瓣膜五个听诊区,二尖瓣区：左侧第5肋间锁骨中线稍内侧，心尖搏动最强点肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉听诊区：胸骨右缘第2肋间主动脉第二听诊区：胸骨左缘3、4肋间三尖瓣区：胸骨下端左缘,心脏瓣膜听诊区简图,听诊顺序及方法,顺序：逆时钟方向，先从心尖搏动处即二尖瓣听诊区开始听诊，逐渐移到肺动脉瓣区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。 方法：为防止漏听杂音应常规在坐位、平卧位时听诊；必要时可再取左侧卧位或前倾坐位。 听诊器的使用：避免隔衣听诊；连接管不能打折；听诊时稍用力使体件紧贴胸部皮肤；钟型体件易听清低调的心音和杂音，膜型则易听清高调的杂音和肺部音。,听诊内容,心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音,案例 某男，40岁，行健康体检。心脏评估结果：心率68次/分，律齐。问题： 1、被评估者心率是否正常？如何听取心率？ 2、请说出心脏各瓣膜听诊区听诊位置,正常成人的心率范围60100次/分心动过速大于100次/分 心动过缓小于60次/分 儿童心率偏快，3岁以下儿童多在100次/分以上， 婴幼儿心率大于150次/分为心动过速。,心率,心率指静息时每分钟心搏次数。 （计数心率应至少听诊1分钟，尤其在心律不整齐时）,心 律,概念：心脏跳动的节律 正常表现：规则、整齐 心律失常 期前收缩：二联律、三联律 在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变。 心房颤动:三个不一致 听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。 临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。,第一心音 S1 第二心音 S2 第三心音 S3 第四心音 S4,心音,正常一次心搏的心音共有4个,S1和S2听诊特点,第一心音(S1)和第二心音（S2）,S2是心室舒张期血流在主动脉和肺动脉内突然减速，主动脉瓣和肺动脉瓣突然先后关闭引起瓣膜振动所致。标志着心室舒张的开始。,S1是在心室开始收缩时，二尖瓣和三尖瓣的瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音。标志着心室收缩的开始。,第三心音(S3),可能是由于心室舒张早期血液快速流入心室，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张引起振动所致。一般不易听到，部分儿童和青少年可有。,第四心音（S4）,出现在心室舒张末期，心房收缩时，房室瓣及其相关结构（瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张产生振动所致。 正常情况下S4一般听不到，如听到多属病理情况,.,57,正常心音的特点,.,58,心音强度改变的临床意义,.,59,S1增强见于：二尖瓣狭窄(瓣膜尚未钙化僵硬) :由于左心室充盈减少，于舒张期二尖瓣位置较低，收缩时间亦相应缩短，左心室内压上升迅速，致低位的二尖瓣关闭速度加快，产生较大振动所致；高热、甲状腺功能亢进:由于心动过速及心室收缩力增强所致。S1减弱见于：二尖瓣关闭不全:由于左室过度充盈，二尖瓣位置较高，活动幅度减小所致； 心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭:系由于心肌收缩力减弱使S1低钝所致。S1强弱不等:心房颤动、室性心动过速、频发室性期前收缩及度房室传导阻滞。,.,60,第二心音改变：主动脉内压增高：A2增强，可带有高调金属撞击音，主要见于高血压、主动脉粥样硬化。肺动脉内压增高：P2增强，主要见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭。主动脉内压降低：A2减弱，主要见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。肺动脉内压降低：P2减弱，主要见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。高循环阻力、高血流、高血压半月瓣关闭有力振动大声音响; 低循环阻力、低血流、低血压半月瓣关闭障碍振动小声音弱。,.,61,S1、S2同时改变：S1、S2同时增强：见于心脏活动增强时，如劳动、情绪波动、贫血等。S1、S2同时减弱：见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌严重受损，左侧胸腔大量积液、肺气肿或休克等循环衰竭时。 同时增强主要见于心外因素; 同时增弱既可以见于心外因素，更多的见于心脏因素。,心音性质的改变,钟摆律胎心律 临床意义：重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。,心音分裂,S1分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、完全性右束支传导阻滞。S2分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。,舒张期额外心音：有病理性第三心音、奔马律、开瓣音（二尖瓣开放拍击音）收缩期额外心音：收缩期喷射音、收缩中、晚期喀喇音。医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。,额外心音,在原有心音之外出现的病理性附加音称额外心音，可出现在收缩期或舒张期。,病理性第三心音与S3的鉴别,案例 患者，女，42岁，心慌气短20余年，2天前突然咯粉红色泡沫痰约150mg。查体：面色轻度发绀，心率90次/分，心尖搏动向左移位，心尖部可触及舒张期震颤，叩诊心浊音界呈梨形，听诊心尖部可闻较局限的隆隆样舒张期杂音。问题： 1、应首先考虑的疾病是什么？ 2、听取心脏杂音时应注意分析哪些内容？,是指在心音和额外心音之外， 心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生涡流或漩涡所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的持续时间较长的异常声音。正常血流呈层流（就像平静的河水流动一样），不发出声音。当血流加速（涨大水时）、异常血流通道（两河交汇处）、血流管径的异常（狭窄或关闭不全）以及血黏度的改变（比较倒油和倒水时产生的声音）等，均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动，而产生相应部位的杂音。,杂音,杂音产生的原因,血流加速(72cms时)：主要是出现旋涡，流速越快，杂音越响。瓣膜口、大血管通道狭窄：越狭窄，狭窄两端的压力差越大，杂音越响。瓣膜口关闭不全：主要是出现旋涡而产生杂音。异常血流通道：两股不同方向流动的血流相互碰撞而产生旋涡出现杂音。心腔内有漂浮物：就像河床上有一个大障碍物，而水流过时产生旋涡出现杂音。大血管瘤样扩张：从狭窄的河床突然流入一宽广河面的河床，可产生湍流而出现杂音。,血液在心脏和血管里流动、就像河水在河里流动, 只要出现打破河水平静流动的因素时, 就会出现异常声音。,杂音听诊的要点 听到一个杂音，应根据其出现的时间、起源的部位、传导方向、性质、强度及与呼吸、体位变化的关系等来判断它的临床意义。,杂音听诊要点,最响部位：杂音最响部位与病变部位密切相关。出现时期：收缩期、舒张期、连续性及双期杂音。 一般认为，舒张期和连续性杂音为器质性杂音，而收缩 期杂音则可能是器质性或功能性杂音。性质：振动频率不同，音色和音调也不同。 常用生活中的声音来描述，如吹风样、喷射样、隆隆样 、叹气样、机器样及乐音样和鸟音样等，根根据音调 的高低可分为柔和的和粗糙的杂音,强度：取决于瓣膜口的狭窄程度、血流速度、瓣膜口或异常通道两侧压力差、心肌收缩力。 瓣膜口狭窄越重，杂音越响，但过度狭窄杂音减弱。 血流速度越快杂音越强。 狭窄的瓣膜口或异常通道两侧压力差越大，杂音越 强。 心肌收缩力强则杂音强。,收缩期杂音强度分级法,传导：杂音可沿血流方向传导，也可经周围组织传导。杂音越响，传导越广。 一定杂音向一定的方向传导，顾可根据杂音的最响部位和传导 方向来判断杂音的来源及性质。体位、呼吸、运动对杂音的影响：会使杂音增强或减弱，借此判断病变部位和性质。,.,74,体位：改变体位可使某些杂音的强度发生变化 左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期杂音更明显 前倾坐位：主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显 仰卧位：二、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显。 由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加：二、三尖瓣、主、肺动脉瓣关闭不全的杂音增强。 由卧位或下蹲位到迅速站立，则可使上述杂音减弱。呼吸：呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，影响杂音的强度。 深吸气：心脏顺钟向转位，右心发生的杂音增强； 深呼气：心脏逆钟向转位，左心发生的杂音增强； 吸气后紧闭声门，用力作呼气动作：左、右心发生的杂音减弱。运动：运动时心率加快，心排血量增加，可使器质性杂音增强。,杂音强度改变，与听诊时的距离、心脏的位置、回心血量及心室排血量的多少有关。,.,75,常见心脏瓣膜病变的杂音特点,杂音的不同特性，对诊断与鉴别心血管疾病有重要价值，但二者并不是平行关系。,杂音的临床意义,病理性杂音,分类,器质性杂音,功能性杂音,生理性杂音,临 床 意 义,器质性病变？,心包炎症时，由于炎症渗出使心包的脏层、壁层粗糙，在心脏收缩和舒张时相互摩擦，产生一种音质粗糙的表浅的声音，称为心包摩擦音。可出现在收缩期和舒张期，其发生与心脏活动有关，而与呼吸无关。在胸骨左缘第3、4肋间隙处可以听见，在坐位、前倾、屏住呼吸时更为明显。,心包摩擦音,第六节 周围血管检查,脉搏 血压 周围血管征,一、脉搏,案例 男性，25岁，因心前区闷痛伴呼吸困难15天，以“心包积液”收入院。查体发现其脉搏随深吸气逐渐减弱甚至消失，呼气时又有所加强。问题： 1、该患者的脉搏为哪种异常脉搏？ 2、常见的异常脉搏有哪些？,动脉血管内的压力随着心脏节律性的舒缩而升降，从而血管壁也相应地出现一次次的扩张和回缩，称为动脉脉搏，简称脉搏。检查脉搏时，选择较浅表的动脉，一般用桡动脉，在某些情况下需检查颈动脉、股动脉、肱动脉等。通常用示指、中指、无名指的指腹，平放于桡动脉的近手腕处，轻压至感觉搏动最强。注意两侧对比。,脉搏触诊内容,脉率：每分钟脉搏搏动的速率，一般与心率一致。脉律：脉律通常是心脏节律的反映，正常人通常是规则的。借助脉律可初步判断有无心律失常。强弱：脉搏的强弱与心搏出量、脉压和周围血管的阻力有关。紧张度与动脉壁状态 波形：脉搏搏动的情况可用脉波仪描记出具有一定形态的曲线，这一曲线称为脉搏的波形。水冲脉、交替脉、奇脉及无脉见于何种疾病？,血压,SBP：心室收缩时，主动脉内压力急剧升高，在收缩中期达到最高称为收缩压。正常成人140mmHgDBP：心室舒张时，主动脉内压力下降，在舒张末期达最低值，称为收缩压。正常成人90mmHg脉压：收缩压和舒张压的差值。正常为3040mmHg两上肢血压相差510mmHg下肢血压较上肢高2040mmHg,BP指血管内的血液对血管壁产生的侧压力。,成人血压水平的定义和分类,案例 患者：男，35岁，入院诊断为“甲状腺功能亢进”。查体时血压135/80mmHg，周围血管征阳性。问题： 1、该患者为什么会出现周围血管征？ 2、周围血管征包括哪些？见于哪些情况？,三、周围血管征,周围血管征是由于脉压差增大时出现的体征，主要见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进等脉压差增大的疾病。周围血管征包括枪击音、水冲脉、杜柔双重杂音和毛细血管搏动征等。,测试题,1正常成人心尖搏动位于 A第5肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm B第4肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm C第5肋间、左锁骨中线内侧2.02.5cm D第5肋间、左锁骨中线外侧0.51.0cm E第6肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm2二尖瓣关闭不全的最主要体征是 A第一心音减弱 B心尖区全收缩期吹风样杂音 C可闻及第三心音 D肺动脉瓣区第二心音分裂 E肺动脉瓣区第二心音亢进3二尖瓣狭窄最具特征性的体征是 A心尖部可扪及震颤 B二尖瓣面容 C心尖区 S1 亢进 D心尖区可闻及局限的隆隆样舒张期杂音 EP2亢进并分裂 答案：1.A 2.B 3.D,4心脏听诊，先从哪里开始 A心尖区 B肺动脉瓣听诊区 C主动脉瓣听诊区 D主动脉瓣第二听诊区 E三尖瓣听诊区5体检某病人，心率94次/分，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反映有病理变化的特征是 A心率 B心律 C呼吸 D杂音 E第二心音6关于听诊房颤的描述正确的是（多项选择） A第二心音分裂 B心律绝对不齐 C心室率快而规则 D脉率少于心率 E第一心音强弱不等7第一心音的特点包括（多项选择） A音调较低 B音响较强 C低钝 D在心底部最清楚 E持续时间较长 答案：4.A 5.D 6.BDE 7. ABCE,测试题,一、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案1.有关期前收缩正确的是A.心音提前出现，其后有一较长间歇B.提前出现的那次心跳第一心音增强C.提前出现的那次心跳第一心音后的第二心音减弱D.期前收缩如每隔一个正常心搏后出现一个称二联律E.以上都是2.有关心脏杂音听诊分析要点哪项不正确A.最响部位 B.时期和性质 C强度和传导方向D.杂音与体位、运动、呼吸的关系 E杂音的发生机制3.男，62岁，查体：心尖搏动于左侧第6肋间锁骨中线外15em处，呈抬举感，提示A. 左心室扩大 B左心室肥大 C右心室肥大 D. 左心房扩大 E.心包积液4.女，38岁，心脏叩诊左侧第3肋间心浊音界扩大，心界呈梨形，应考虑为A.主动脉瓣关闭不全 B二尖瓣狭窄 C心包积液 D.高血压性心脏病 E二尖瓣关闭不全,单 选 题,一展身手 -试题测试,试 题,答 案,5女，31岁，心慌、气短3年，加重1周，查体：P 85次min，心界向两侧扩大，心率126次min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及响亮的舒张期隆隆样杂音和56级收缩期吹风样杂音，并向左腋下传导。首先考虑最可能为A.二尖瓣狭窄 B二尖瓣关闭不全 C二尖瓣狭窄合并关闭不全 D主动脉瓣狭窄 E室间隔缺损6脉搏短绌提示A.主动脉瓣关闭不全 B心房颤动 C左心室衰竭 D心包填塞 E多发性大动脉炎二、提供一个案例，下设若干道考题。在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案。 女，16岁。主诉心悸1个月余，既往无类似病史。查体：脉率98次min，心率120次min。7此种脉率少于心率现象称 A.水冲脉 B交替脉 C脱落脉 D奇脉 E脉搏短绌8给此病人心脏听诊时，发现其心律绝对不等，心音强弱不等，考虑为 A.过早搏动 B心房颤动 C度房室传导阻滞 D缓脉 E休克,一展身手 -试题测试,试 题,答 案,单 选 题,9此病人最可能患A.风湿性心脏病二尖瓣狭窄 C冠心病 B.甲状腺功能亢进D.先天性心脏病 E心脏神经官能症10最可能出现的心脏杂音表现是 A.心尖部收缩期吹风样杂音B胸骨左缘第三、四肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音C胸骨左缘第三肋间可闻及吸气样舒张期杂音D心尖部舒张期隆隆样杂音不传导E.以上都不可能,一展身手 -试题测试,试 题,答 案,单 选 题,三、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择所有正确答案。11二尖瓣关闭不全的体征有 A.心尖搏动向左移位 B.抬举性心尖搏动 C.心浊音界可向两侧扩大 D.心尖部可闻及36级以上的吹风样收缩期杂音 E.第一心音增强12心脏听诊的内容应包括 A.心率 B心音 C心律 D心包摩擦音 E杂音13心房颤动的主要听诊特点为A.心律绝对不齐 B.第一心音强弱不等 C.脉率少于心率 D.心室率超过130次min E.可听到第四心音 14二尖瓣狭窄时症状可有 A.劳力性呼吸困难 B.胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤 C.声音嘶哑 D.主动脉区可闻及收缩期喷射性杂音 E.乏力、心绞痛15风心性主动脉瓣关闭不全的体征有A.抬举性心尖搏动 B.结核性腹膜炎 C.心界向左下扩大 D. S1分裂 E.主动脉瓣第二心音减弱,多 选 题,一展身手 -试题测试,试 题,答 案,1. A 在各种致病因素的作用下，激动提前起源于窦房结以外的异位起搏点，所以在规则心律基础上提前出现的了一次心跳。听诊特点为：心音提前出现，其后有一较长间歇；提前出现的那一次心跳第一心音增强，第二音减弱。2. E 心脏杂音听诊分析要点主要是指根据心脏杂音，判断临床疾病所必须要注意的内容：部位、时期、性质、强度、传导方向，杂音与体位、运动、呼吸的关系。而不须要分析杂音的发生机制。3. B 从心脏正常的解剖学投影来看, 当左心室肥大时, 心界向左向下扩大, 当不伴有心力衰竭时, 心尖搏动在向左下移位的同时呈抬举性搏动; 如合并心力衰竭时抬举性搏动消失。而右心室肥大时, 心界向左或向左向右而不向下扩大, 也不会产生抬举性心尖搏动。4. B 二尖瓣狭窄时左房内的血液, 在心脏舒张时不能完全的流入左室使左房内淤血左房扩大从心脏正常的解剖学投影来看, 左房正好处于心腰部X线正位片看到心脏影像呈梨形, 故把此影像称之为梨形心。5. C 心脏杂音是诊断风湿性心瓣膜病的主要诊断依据; 临床上风湿性二尖瓣狭窄的患者通常容易并发房颤。6. B 在心房颤动和一部分早搏的患者, 由于心脏收缩时的强弱不等, 而导致心脏射血的量也不相等, 而出现射血量少的时侯, 不足以引起脉搏波动, 而出现心率数大于脉搏数, 即脉搏短绌现象。,答 案,一展身手 -试题测试,试 题,答 案,7. E 本患者从体检看：心率120次min,脉率98次min，即心率数大于脉搏数脉搏短绌。8. B 心房颤动是由于心房异位节律点发出的冲动引起心脏的节律紊乱而导致心脏节律绝对不规则, 心音强弱不等, 心率数大于脉搏数(脉搏短绌)。9. A 临床上风湿性二尖瓣狭窄的患者通常容易并发房颤。10. D 根据杂音听诊的原则, 杂音的听诊部位不是心脏瓣膜在体表的直接投影, 而是血流冲击的方向;杂音最响的部位就是病变部位, 故风湿性二尖瓣狭窄的患者, 杂音最响的部位应在心尖部(左侧第5肋间锁骨中线稍内0.51cm处), 二尖瓣狭窄时影响心脏舒张期, 故杂音表现为：在患者的心尖部听到较局限的舒张期隆隆样杂音。11. A B D 二尖瓣关闭不全时在心脏收缩时左室内的一部分血可返流回左心房左心房除接收肺静脉回流的血液外,还要接收二尖瓣关闭不全时, 心脏收缩时左室返流回左心房的血液而导致左心房内血量增加当心脏舒张时左心房内大量血液流向左室左室扩大(看第三题解答), 因二尖瓣关闭不全时影响心脏收缩期, 故杂音表现为：在患者的心尖部听到收缩期粗糙的吹风样杂音并向左腋下传导。12. A B C D E 心脏听诊的内容应包括：心率, 心律,心音, 额外心音,杂音,心包摩擦音。,答 案,一展身手 -试题测试,试 题,答 案,13. A B C 心房颤动时的听诊特点：节律绝对不规则, 心音强弱不等, 心率数大于脉搏数(脉搏短绌)。14. A C 当二尖瓣狭窄时, 左房淤血,左房明显扩大时可压迫喉返神经引起声音嘶哑; 左房淤血导致肺静脉回流受阻, 肺静脉压增高, 肺淤血, 而影响气体交换, 导致患者呼吸困难。B D E主要见于主动脉瓣狭窄的患者。 15. A C E 当主动脉瓣关闭不全时, 心脏在舒张期不仅要接受主动脉瓣关闭不全返流回的血量还要接从左房流入的血量, 从而导致左心室明显扩大, 无心力衰竭, 心缩有力呈抬举性；由于瓣膜关闭不全,血液的倒流,使主动脉内压力降低, 故主动脉瓣第二心音减弱。,答 案,一展身手 -试题测试,试 题,答 案,