美国ICU基础教程PPT演示课件

ICU基础教程,.,确定能从CPR中获益的病人；提出CPR过程关于责任授权的程序；讨论SCA时的重要的治疗问题；强调脑保护和复苏的目标与介入时机,包括低温的应用；评价发生于机械通气的危重病人中的特殊心肺事件。,.,医院调度人员通知普通病房有一位54岁的心脏骤停病人。当你到达现场时，注意到一个护士正在应用面罩为病人吸氧，而另外一个护士则试图测量病人的血压。 假定病人需要复苏,你会立即采取什么措施?如果你是抢救组的领导者,下一步应采取什么措施?复苏时你会给其他医生分配什么任务?,.,IHCA的即刻抢救处理通常是由医疗保健机构的首诊医生、护士、住院医生及其它成员来承担。危重病医学会（SCCM）和基础危重病支持治疗（FCCS）建议由AHA提供BLS、ACLS，以及儿童高级生命支持（PALS）的训练教程。鼓励所有医疗卫生的从业人员都应很好地完成这一系列课程。,.,BLS以及ALS不可能让所有危重症病人获益在ICU中的CPR和进一步生命支持的目的是为了减少可逆性的疾病阶段或医源性并发症引起的突然的、意外的死亡。对于逐渐进展的心源性或脓毒性休克、OHCA延迟CPR、基础疾病状态（如肺炎，充血性心衰，肾衰竭）发生SCA时，病人要能幸存下来也是非常可能性很小的，但也有例外。,.,开始心肺复苏基于大家的默认共识，无需医生的医嘱，然而限制复苏则需要医嘱。“不进行心肺复苏”（DNR）的医嘱应与合理的解释一起记录在病历上。“不复苏”并不代表“不治疗”。适合病人特殊意愿和情况的适当的复苏计划应该由主治医师详细地记录在病历上并获得其他医生的认同。,.,不管什么时候当对现有的复苏情况产生怀疑时，除非有明确的信息，复苏应该持续进行。医务人员必须执行有效的DNR的医嘱。必须同时在治疗日志中记录下病人的生前希望，生存意愿及代理人或律师拥有的权力，并予以尊重。,.,在复苏过程中接受良好训练的团队可以复苏的成功率达到最大化。发现SCA患者的相关人员应能及时得到复苏所需的设备器械。发现SCA病人的人员间的相互配合。知识、技术和以及代表他们担任责任复苏角色的能力。,.,是否有合适的人选承担领导的角色?如果有，你可以为他提供帮助吗？?认清自己的能力并提供帮助。乐意接受派遣的任务并尽自己的努力完成，同时关注其他的复苏处理。如果没有，可能会要求你来扮演领导的角色，直到有更加合适或指派的团队来到。,.,评估病人反应确定病人有无脉搏的时间应10秒钟若病人无反应，立即启动EMSS评估呼吸、咳嗽、脉搏或代表循环的任何的躯体运动。无脉搏，应立即进行ECC直到可确定病人的心律恢复。没有自主呼吸，则打开气道并给予病人2次大于1s含氧量最高的呼吸。,.,假如快速监护电极(quick-look paddles)监测到VF/pVT并确定无脉搏时应立即双相波200J除颤。在除颤仪充电的期间应持续进行CPR电除颤后应立即行5轮ECC/BMV30:2 约2min后检查心律。假如病人已气管插管并与呼吸机相连，则必须脱机并转为BMV通气。,.,ECC 100 120次/min ，尽可能少的中断胸外按压以获得最佳的按压效果。派遣第二个备用人员每2min交换一次以缓解疲劳并指导交换过程。 气道管理，BMV非同步通气，10 12次/min，500 600ml。一旦病人气管插管建立，只有除颤和检查心律时才能中止ECC。只有发现心律规则后才能进行脉搏检查。取AED,.,进行ECG监测开放静脉通道作为给药的主要途径。首选外周小静脉，其次为骨内通道。按照需求给药（如抢救车的管理，除颤/起搏等）。做好复苏介入和病人评估的文档记录。获得诊疗记录和/或提供恰当的病人资料。通知病人的个人主治医师并告知SCA事件，获得更多的指导。讨论病人的状态，既往史，病人现存在的事先的意愿及与些相关的问题。移除不必要的设备以及复苏区域的无关人员。,.,为了复苏过程中确定或去除SCA的病因或诱因,我们应获得准确的实验室数据包括BG、ABG、血K+、Ca2+、Mg2+等。回顾病人既往史和任何可能引起SCA，心律失常或减少呼吸驱动的药物反应。并立即告知主诊医生。假设医生已经开具DNR或与此相似的医嘱，需要获得病人的基本信息或数据来确认。病人家属对SCA的态度可能是不同的。如果家属在场，医护人员应定期与家属沟通，告知复苏的信息。如果医疗机构和复苏救援队同意家属留在复苏现场，应该进行仔细考虑和计划。通常护理人员应尽早做好将病人转至ICU的安排。转运车，急救药，体外起搏器，便携式监护仪和其他辅助设施在病人状态稳定时应准备齐全，方便即刻转运。ICU则做好准备,必须电话告知他们病人所需的设备（如动脉或CVC穿刺设备，ECG，CXR，呼吸机等）。,.,闭合式胸外按压的心输出量可能为正常心输出量的1/3。开胸心脏按摩需要经过专业训练的人员来执行以获得最佳的效果。直接心肺转流对提高复苏成功率是非常有效的，但是在大多数医院无此设备。对于VF诱发SCA病人ROSC后昏迷的病人，推荐TTM（32 34）。避免癫痫、高热和高血糖。,.,即刻问题：CAB，100%氧气BMV通气在成功气管插管前是比较合适的病人评估：生命体征（包括SpO2）、气流运动、呼吸做功等指标可以提示是否存在呼吸功能的受损。正常的ABG并不能排除需要机械通气的可能,.,机械通气病人呼吸骤停可能的原因：气压性损伤（张力性气胸应被认为是气道阻力增高的原因）、呼吸机故障或脱离、气管插管移位或阻塞。处理：撤机，100%氧气手动通气，监测PetCO2；若怀疑COETT位置不对或阻塞，拔管并BMV通气，重新插管,.,张力性气胸典型的表现包括具有低血压和/或伴有心动过速的PEA。体检：颈静脉怒张、同侧叩诊鼓音和呼吸音降低。正常潮气量通气下Paw增高。在患侧第2肋间锁骨中线处穿过前胸壁无菌放置一根1618G导管（23G蝶状针用于儿童）进行胸腔引流术。,.,普遍性问题查房时应评估每个病人潜在问题的征兆，如电解质紊乱。又如，一患有肺气肿肺大疱的病人，突然发生PEA，则发展为张力性气胸（继发于肺大泡破裂）的可能性很大。主要关注事件气道管理和氧合/通气是功能接近失代偿的ICU病人所面临的主要问题。通过PE和PetCO2确认COETT位置通过大动脉搏动或A-line监测有无脉搏,.,病人的复苏状态应与病人的意愿相一致。要求复苏组的所有成员熟悉CPR指南的推荐意见。CPR的领导者必须承担特定的责任并监督复苏的进程。复苏组成员必须接受被派遣的任务并努力完成这些任务。胸外按压应最优化，每2min更换按压者，在电除颤前后继续ECC，减少中断。当机械通气的病人出现上述SCA，尤其是心动过缓时，应怀疑与机械通气相关。有低血压和/或PEA且检查发现符合张力性气胸的病人应毫不犹豫地进行穿刺经胸引流术。应早期监测危重病病人或具有危重病风险病人病情恶化的生理学指标，采取适当的措施以放SCA的发生。,.,