(选)疼痛治疗(吴新民).ppt

第14章疼痛治疗PainManagement吴新民中国医科大学北京大学附属第一医院,第1节概述,疼痛疼痛治疗(painmanagement)对各种原因所致的疼痛，采用药物和(或)神经阻滞等各种综合方法进行治疗，以缓解或消除症状，提高生活质量单纯镇痛对症治疗注意,第2节疼痛机制,transmissioncell,伤害性感受器nociceptor感觉神经游离端终末神经小体无雪旺鞘的末梢轴索皮肤、肌肉、关节、内脏,痛觉抑制通路粗纤维(闸门)网状结构缝际核5-羟色胺脑啡肽、内啡肽,中央回疼痛有无发生部位,网状结构边缘系统额叶、顶叶颞叶情绪反应植物NS反应意识性运动,外周敏化与中枢敏化,外周敏化(peripheralsensitization)低强度阈下刺激导致疼痛机制伤害性刺激致神经源性炎症受损部位细胞(肥大、巨噬、淋巴)释放炎症介质表现静息疼痛或自发性疼痛(spontaneouspain)原发性痛觉过敏(primaryhyperanalgesia)异常疼痛(allodynia),外周敏化与中枢敏化,中枢敏化(centralsensitization)继发性痛觉过敏邻近未损伤区对机械刺激反应增强机制CNS可塑性(plasticity)变化“上扬(wind-up)”效应，脊髓背角神经元兴奋性增强N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体,第3节疼痛对机体的影响,1精神情绪反应,急性兴奋、焦虑慢性抑郁、淡漠、反应迟钝,2神经内分泌及代谢,应激反应激素释放儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADH负氮平衡分解类激素，合成类激素水钠潴留糖原分解加强血糖、酮体、乳酸,3心血管系统,交感NS兴奋血压，心率，心律失常，增加心肌耗氧深部剧痛可兴奋副交感神经活动受限，血液粘滞,4呼吸系统,肌张力，膈肌功能，肺顺应性呼吸浅快，通气/血流比，低氧血症不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎,5消化系统,恶心、呕吐消化功能障碍,6泌尿系统,膀胱尿道排尿无力反射性肾血管收缩，垂体ADH，尿量尿路感染,7骨骼肌肉系统,诱发肌肉痉挛交感神经活性，末梢伤害感受器敏感性痛觉过敏或异常疼痛,8免疫系统,免疫力感染肿瘤扩散,9凝血系统,高凝状态血小板粘附功能增强纤溶功能减弱,第4节疼痛的分类,神经病理性疼痛(neuropathicpain)中枢性疼痛(centralpain)外周性疼痛(peripheralpain)精神性或心理性疼痛(psychogenicpain),第5节疼痛的测定和评估,口诉言词评分法(verbalratingscales,VRS)无痛轻微疼痛中度疼痛剧烈疼痛视觉模拟评分法(visualanalogscales,VAS)0-104轻度，46中度，7重度,第6节术后镇痛,哌替啶缺点止痛不及时血药浓度波动大，嗜睡、疼痛再现个体化用药重复注射致注射部位疼痛,术后镇痛方法1.肌内注射,储药泵+给药装置+连接导管参数单次剂量(demanddose)锁定时间(lockouttime)背景输注(backgroundinfusion)单位时间最大限量(maximumdose)负荷量(loadingdose)注药速率给药途径：静脉、硬膜外、皮下,术后镇痛方法2.病人自控镇痛（patient-controlledanalgesia,PCA）,PCA泵参数评估调整静息/运动时VAS、无效/总按压次数是否寻求其他镇痛药物补救、病人满意度优点镇痛及时迅速、病人满意度高消除个体差异、减少药物不良反应减少护理人员工作量、使用方便缺点费用高、人为失误或机械故障,术后镇痛方法2.病人自控镇痛（patient-controlledanalgesia,PCA）,操作有难度、特殊部位无法实施,术后镇痛方法3.区域阻滞技术,硬膜外腔或蛛网膜下腔局麻药、阿片类或其他镇痛药物优点同上，镇痛更为完善缺点器械特殊、技术要求阻滞范围广、影响血流动力学、并发症高且危险对镇痛管理及监测要求高,术后镇痛方法4.椎管内镇痛,多模式镇痛,第7节慢性疼痛治疗,血管闭塞性脉管炎雷诺综合征,颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损,三叉神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛、周围神经炎,滑囊炎狭窄性腱鞘炎腱鞘囊肿肱骨外上髁炎(网球肘),偏头痛紧张性头痛丛集型头痛,(一)诊治范围,头痛,四肢慢性损伤性疾病,神经痛神经炎,颈肩痛腰背痛,周围血管疾病,癌症疼痛,心理性疼痛,(二)常用治疗方法,1药物治疗,精神心理性疼痛及抑郁症状氟西汀、赛乐特、左洛复、多虑平,辅助用药苯二氮卓类：地西泮、硝西泮药物依赖、耐药性,2神经阻滞,主要方法伤害性刺激疼痛(如烧灼痛)最佳行为或精神性疼痛无效长效局麻药常用阻滞方法,神经阻滞-交感神经阻滞,与交感神经有关的疼痛偏头痛、幻肢痛、血管闭塞性脉管炎雷诺综合征、带状疱疹,星状神经节阻滞stellateganglionblock,腰交感神经节阻滞lumbarsympatheticganglionblock,神经阻滞-星状神经节阻滞,下C、T1交感神经节融合C7和T1间前外侧支配头、颈、上肢0.25%布比或1利多(肾上腺素)10ml阻滞成功霍纳(Horner)综合征，手温度并发症误注血管毒性反应误注硬膜外腔或蛛网膜下腔血压、呼吸停止气胸膈神经麻痹喉返神经麻痹,神经阻滞-星状神经节阻滞,星状神经节阻滞,神经阻滞-腰交感神经节阻滞,45对(L2交感神经节)腰椎前侧面，腰大肌及其筋膜前左：腹主动脉后，右：下腔静脉后支配盆腔内脏及下肢血管0.25%布比或1%利多(肾上腺素)10ml阻滞成功下肢温度升高，血管扩张并发症误注血管毒性反应误注蛛网膜下腔全脊髓阻滞损伤大血管局部血肿,神经阻滞-腰交感神经节阻滞,腰交感神经节阻滞,3硬脊膜外腔注药,4痛点注射,明显压痛点腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛、腰肌劳损1%利多或0.25%布比14ml+泼尼松龙混悬液0.5ml(12.5mg)12次/w，35次=1疗程,5介入治疗,影像学设备引导穿刺针、导管椎间盘溶盘、脊髓电刺激鞘内注射、硬膜外腔内镜创伤小、效果较好,6针灸疗法,针刺疗法常用(较灸法)急慢性疼痛止痛确切,7按摩疗法(推拿),身体一定部位或穴位沿经络运行路线或气血运行方向各种手法矫正骨和关节解剖位置异常改善神经肌肉功能调整脏器的功能状态颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎腰肌劳损、腰椎间盘突出症,8物理疗法,电疗、光疗、磁疗、石蜡疗法癌症镇痛不宜,消炎消肿镇痛解痉,改善局部血液循环,提高组织新陈代谢,软化瘢痕,促进神经肌肉功能恢复,9经皮神经电刺激疗法transcutaneouselectricalnervestimulationTENS,电脉冲刺激治疗仪低压、低/高频脉冲电流透过皮肤刺激神经机制：提高痛阈，闸门学说疼痛部位/附近、支配疼痛区域的神经部位电针疗法(针刺)硬膜外腔脊髓电刺激,10心理疗法,解释、鼓励、安慰调动主观因素,生物反馈法,认知疗法,(三)癌症疼痛治疗,1WHO三阶梯疗法,强安定药氯丙嗪氟哌啶,抗抑郁药氟西汀,1WHO三阶梯疗法,原则依阶梯用药口服按时服药剂量个体化及时治疗副反应,2椎管内注药,硬膜外腔穿刺置管反复注药吗啡12mg(NS10ml)1次/d,蛛网膜下腔神经毁损药物破坏脊神经后根脱髓鞘苯酚、无水乙醇,3放疗、化疗、激素疗法,放化疗敏感癌瘤使肿块缩小，减轻压迫和神经组织侵犯所致疼痛激素依赖性肿瘤雄激素、孕激素晚期乳癌雌激素前列腺癌,4神经外科手术镇痛,外周脊神经、额叶短期效果好，但可再发存活期很短者,END结束,