RAAS与充血性心力衰竭ppt课件

心力衰竭的理论与实践,举 例,患者，女，68岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。,临床表现,左心 症状：呼吸困难,咳嗽咳粉红色泡沫痰,临床表现,左心,体征：,心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音,临床表现,右心,体征：,肝大水肿颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征,临床表现,全心左心衰右心衰,由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。,心脏能力减损,CO,静脉淤血,动脉灌注不足,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,心室收缩运动的协调性,心脏机械结构的完整性,心脏横切面图,漂浮导管示意图,心力衰竭的血流动力学基础,LVDP 或左室充盈压18mmHg；RVDP或右室充盈压10mmHg，即为心力衰竭,心力衰竭的血流动力学基础,血流动力学的变化（CO，LVEP） 是心力衰竭临床症状的基础。（过去治疗心衰的目标）心室重塑（心室结构的变化） 心衰发生发展的基础。（现代治疗心衰的目标）,肺水肿的发病机理,左室造影（正常）,左室造影室壁运动减弱，室壁瘤形成,心肌重塑（remodeling）,心力衰竭的发生机理,前向性与后向性心力衰竭的病理生理图解,后向性衰竭,前向性衰竭,病因,(一) 基本病因心肌负荷过重心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒,后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）,前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）,病因,(二) 诱发因素感染,病因,体力、精神负荷过重,病因,妊娠分娩,病因,心律失常,病因,输液过多、过快,CHF的治疗模式,心肌收缩力降低(心肾模式) 40-60年代洋地黄,利尿剂心室负荷过重(心循环模式)70-80年代血管扩张剂,正性肌力药RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)90年代ACEI,-阻滞剂心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡,治疗,CHF治疗目的,改善症状改善工作能力改善生活质量提高生存率,三套车,负重加鞭（正性肌力药物）,负重减速（负性肌力药物）,轻装加速（扩血管药物）,心力衰竭神经激素异常,长期神经激素激活,细胞因子,水、钠潴留,水肿 肺充血,血流动力学异常,冠脉及全身血管收缩,心肌耗氧量增加心肌氧供应降低,心肌细胞功能障碍和坏死,心肌重塑和功能恶化进展,疾病进展,生存率降低,血管紧张素和儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action,Angiotensinogen,Angiotensin ,Angiotensin ,Vascular contraction,Angiotension IIReceptor antangonists,ACEInhibitors,Angiotensin converting enzyme(ACE),Renin,Renin ingibitors,etc.,etc.,etc.,Receptor,LOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDEPENDENT OF ACE,BLOCKADE OF RAS,ACEI治疗CHF的适应症,所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外）无症状的左室功能不全(EF35-40%)有液体潴留者与利尿剂合用,临床应用结果(1),CONSENSUS(1987) 6个月所有原因死亡降低40%，12个月死亡降低31%。NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用V-HeFTII（1991）2年enalapril使所有原因死亡降低28%,临床应用结果(2),SOLVD治疗(1991)41个月降低所有原因死亡16% 降低死亡和心衰住院风险26%SOLVD预防(1992) 降低死亡和症状心衰发生的风险29%,ROLE OF AT1 AND AT2 RECEPTORS,VASOCONSTRICTIONVASCULAR PROLIFERATION ALDOSTERONE SECRETIONCARDIAC MYOCYTE PROLIFERATIONINCREASED SYMPATHETIC TONE,VASODILATIONANTIPROLIFERATIONAPOPTOSIS,ANGIOTENSIN II,AT1受体拮抗剂应用,事件发生率%,P0.001,17.7,15.9,9.0,7.3,9.4,14.5,ELITE II研究：n=3152，NYHA II-，EF40%，随访555天,AT1受体拮抗剂应用,仅可作为因血管神经性水肿或剧咳不能耐受ACEI治疗病人的替代药物可产生与ACEI类似的副作用，如低血压、肾功恶化及高钾,交感神经活化的作用,NE水平增高受体兴奋,肾上腺素能的激活,CNS交感冲动输出,肾脏及血管的交感活性,1受体,心脏交感活性,1受体,2受体,心室重塑,血管收缩钠潴留,b1 受体,a1 受体,心室重构,b2 受体,交感激活,BisoprololMetoprolol,Propranolol,Carvedilol,受体阻断剂治疗心衰的机制,Packer, AHA 2000,-阻滞剂治疗CHF的机制（一）,使衰竭心肌-受体密度上调，恢复CA敏感性纠正交感支配不均引起室壁运动不协调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应,-阻滞剂治疗CHF的机制（二）,降低血CA，改善CA长期增高所致代谢和心血管损害降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用,卡维地洛的作用机理,血管紧张素,心脏交感神经活性,1受体,1受体,2受体,心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌坏死、纤维化,心室重塑,血管收缩,治疗,CHF治疗目的,改善症状改善工作能力改善生活质量提高生存率,强心,洋地黄甙的应用地高辛 (Digoxin)西地兰应用利尿剂、ACEI、-阻滞剂联用用于CHF伴有快速房颤病人的心室率,强心,-受体激动剂多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂安力农米力农,PROMISE临床试验,NYHA III、IV级，EF35%米力农 1000例结果：总死亡率28% 心血管死亡率的危险性34% 猝死危险性69%亚组结论：心功能越差，危险性越高试验提前终止,PRIME III,Ibupamine 953例随访试验组347天，对照组363天死亡率试验组25%，对照组20%试验提前终止,扩血管,减前负荷容量负荷（静脉血管扩张剂）硝酸甘油（静脉、贴膜）消心痛减后负荷压力负荷（动脉血管扩张剂）酚妥拉明、压宁定肼苯哒嗪,扩血管,动静脉同时扩张硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂ACEI,醛固酮拮抗剂,RALIS研究：n=1663，NYHA ，安体舒通 25mg/d与安慰剂，治疗24个月安体舒通降低死亡风险27%(p0.0002)降低心衰住院风险36%(p0.0002)降低死亡+住院联合风险22%(p0.0002)药物可被很好耐受,乳腺增生的发生率8-9%*NYHA 病人使用小剂量安体舒通,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,强心剂,利尿剂,硝酸酯,动脉扩张剂,ACEI 硝普钠,抗心律失常药,外科机械方法,心脏移植（NYHA级，无不可逆性肝肾损害，存活期不足一年）左室修复成形术（室壁瘤切除，内膜补片，室壁折叠）骨骼肌动力心肌成形术左室机械辅助设备肌细胞移植,心衰治疗的展望,心肌重构ACEI 、 blocker二酯酰酸甘油修饰剂蛋白激酶C3抑制剂心衰时分子生物学治疗手段基因治疗干细胞治疗,谢 谢,