NTPROBNP临床应用进展ppt课件

为何临床使用NT-BNP?,治疗监测,治疗,诊断,现在,药物,将来,营养,全方位健康管理,个性化选择,心衰的临床管理流程,高危人群筛选,筛选 早期心衰,诊断,根据危险分层进行治疗,预后,治疗监测,应用范围 初级医疗机构，如全科医生、心内科 急诊室,应用范围 初级医疗机构，如全科医生、心内科 急诊室,为什么需要生物学标记物？,筛选 大约50的左室功能不全的患者没有症状 诊断 很多人有心衰的症状却没有心衰,预后判断 临床严重程度的分级如NYHA不敏感 治疗监测 缺乏客观的标记物会阻碍了心衰的分级治疗,理想的心衰标记物 只来源于心脏 反应心脏的损害,ANP Atrial natriuretic peptide,BNP Brain natriuretic peptide,利钠肽,利钠肽, 正常心脏, 心衰,BNP NT-proBNP,心脏脑钠肽的合成与释放,ANP NT-proANP,back,NT-proBNP广泛用于心衰的临床管理,作为心衰的排除指标 心衰诊断的量化指标和早期诊断指标 心衰的危险分层和判断预后 指导心衰的临床治疗, 利钠肽: 病理生理学与生物化学 NT-proBNP的临床应用: - 预期值 - 心衰的诊断 - 心衰预后与监视的评估 - 急性管脉综合征的危险分级 BNP与 NT-proBNP主要差异，以及它的临床价值,NT-proBNP 临床应用进展 内容, 四种利钠肽生物化学与生理功能的相互关系 - 心房利钠肽 (ANP) - 脑（或B-型）利钠肽 (BNP) - C-型利钠肽 (CNP) - 尿钠素（urodilatin）, ANP 的轻度延伸形式,利钠肽家族, 生物化学 - 均呈 17个氨基酸环状结构 - 环状结构高度稳定 - 11/17 氨基酸具同源性 - 环状结构为生理活性所必须, 生理功能 对组织内钠的调节与血压体内平衡起多种作用,利钠肽家族概述,BNP与NT-proBNP的合成与分泌,N-端 proBNP: 较长的半衰期: 60 - 120 min，BNP为 20 min 血浆浓度较高: 更灵敏? 个体内变异小: 几乎无昼夜变化 血清与血浆的体外稳定性良好：室温下可稳定3天 对运送给实验室检验很重要 采血体位对样品结果无影响 与BNP (Natrecor)等药物无交叉反应： 可监视患者生理响应,利钠肽: NT-proBNP与 BNP的比较,NT-proBNP 临床应用进展 内容, 利钠肽: 病理生理学与生物化学 ElecsysproBNP的基本分析性能 NT-proBNP的临床应用: - 预期值 - 心衰的诊断 - 心衰预后与监视的评估 - 急性冠脉综合征的危险分级 BNP与 NT-proBNP主要差异，以及它的临床价值,95百分位数 (ng/L),年龄组,中国人 (n = 156) 欧洲人 (n = 1043),与年龄有关的预期值: 男性 China: X Shi et al. Clin Chim Acta 2005 Europe: G. Hess et al. Clin Lab 2005,年龄组,中位数 (ng/L),Chinese (n = 286) European (n = 500),与年龄有关的预期值: 女性 China: X Shi et al. Clin Chim Acta 2005 Europe: G. Hess et al. Clin Lab 2005,中位数 (ng/L),95百分位数 (ng/L),年龄组,年龄组,依据NYHA分级的NT-proBNP 水平 Cai B. et al. West China Hospital of Sichuan University, Chengdu, Chinese J Evidence-Based Medicine 2005; 5:2240,54,106,421,1991,5992,21 49 42 42 71,NYHA分级,NT-proBNP (ng/L),对照组,NT-proBNP检出心衰（HF）的诊断性能 Cai B. et al. Chinese J Evidence-Based Medicine 2005; 5:224,AUC = 0.880,155 ng/L Sens. = 81% Spec. = 81%,NT-proBNP对中国老年患者心衰（HF）的临床应用 Shi X et al. Peking University First Hospital, Beijing, Clin Chim Acta 2005,NT-proBNP检出无症状与有症状心衰的诊断意义 无症状HF 有症状HF n 44 67 AUC 0.840 0.951 判断限 102 ng/L 205 ng/L TP 28% 61% TN 57% 99% 准确度 82% 94%,英国利钠肽研究 Zaphiriou A, Robb S; Murray-Thomas T; Mendez G; Fox K; McDonagh T; Hardman S; Dargie HJ and Cowie M. Eur J Heart Fail 2005; 7537-41,目的 确定BNP与NT-proBNP对心脏病门诊依据PG疑似心衰患者的 诊断准确度 方法 心脏病门诊依据新发作症状以及具心衰表现的患者 (n = 306, 年龄中位数74岁, 42%为男性) - NYHA I级与 II级= 69%; NYHA III级= 25% - 经全面评估后，确认HF的有104例个体（34%）; 76% 具有心脏收缩功能不良 24% 具有心脏舒张功能不全并伴有持久性左心室收缩,英国利钠肽研究 Zaphiriou A et al. Eur J Heart Fail 2005; 7537-41,Dx 准确度 AUC (95% CI) BNP 0.84 (0.79 - 0.89) NT-proBNP 0.85 (0.81 0.90) PPV NPV NT-proBNP: 125 ng/L 44% 97% BNP: 100 ng/L 59% 87% 30 ng/L 43% 93%,研究中患者的诊断 (n = 599),急性 CHF (n = 209) = 占所有急诊中具有CHF症状患者的35% 慢性阻塞性肺病（COPD）恶化或哮喘 (n = 150) 肺炎 (n = 64) 急性冠脉综合征 (n = 31) 肺部血栓栓塞 (n = 19) 急性支气管炎 (n = 10) 其他 (n = 116),对急诊室呼吸困难患者的proBNP观察 （The ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Study） JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54,4054,1175,114,有或无急性CHF患者的NT-proBNP水平 JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54,At 300 pg/ml: Sens. = 99% Spec. = 68% PPV = 62% NPV = 99% Accuracy = 83%,排除,应用NT-proBNP诊断急性CHF的ROC 分析 JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54,AUC p 0.96 0.046*/ 0.001* 0.94 0.006 vs. clinical J. 0.90,*vs. NT-proBNP; *vs. clinical judgement,NT-proBNP 与临床评估的ROC分析比较 JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54,综合 NT-proBNP 临床判断,因体征疑似 左心功能不全,不像心衰或左心 功能不全,正常,进行心电图、X光、或BNP/NT-proBNP 检查是否为心脏病,不正常,超声心动图检查 (核素血管造影或MRI), 继续,慢性心衰诊断的导则,不正常,正常,European Heart Journal 2005; 26:1115,因症状与体征 疑似心衰,NT-proBNP是所有死亡预测值与急性心脏移植的最好预示指标 R. S. Gardner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735,20例初次发作死亡者中，16 例(80%) NT-proBNP 浓度高于中位数(1490 ng/L) 水平；二次发作死亡或进行心脏移植的患者，有83%患者的NT-proBNP水平大于中位数。,所有死亡预测值与急诊移植（Tx）的表现 R. S. Gardner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735,患者住院期间NT-proBNP变化可预示死亡率或再入院的可能性 P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74,依据住院期间NT-proBNP水平的累积存活率与不重新入院的比率,降低 30% 82 27%,上升 30% 25 84%,变化 30% 49 49%,n 发生比率,住院期间NT-proBNP的变化与心容量超负荷是死亡率与再入院的最有力的预示指标 P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74,确认死亡和/或再住院预示的多变量Cox回归分析，以及因HF的入院指数出院后的死亡危险率,HR为危险率；NYHA：纽约心脏病学会,NT-proBNP是ACS患者死亡率长期观察的指标 : 四分位分析（GUSTO IV） James Stefan K et al. Circulation 2003; 108:275-81,NT-proBNP与 Troponin T的组合可确认非常高度危险组的患者 James Stefan K et al. Circulation 2003; 108:275-81,无-ST升高的 ACS 患者 NT-proBNP对TIMI危险计分与ACC/AHA分级 增加了实质性信息 Bazzino et al. Eur Heart J 2004; 25:1-8,0-2,3-4,5-7,NT-proBNP是ACS患者短期后果的预示 指标 :PRISM C Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,对ACS患者进行系列NT-proBNP检测 的动态危险评估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,尽管入院时患者NT-proBNP为低水平 (基础值 250 ng/L) ，但是，若在以后的72小时内，出现NT-proBNP 升高的，说明临床预后不佳。,若入院时患者NT-proBNP在高水平 (基础值 250 ng/L), 但是在以后的72小时内快速下降，说明在以后的27天内心脏病属低度危险。 若患者NT-proBNP 持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加。,对ACS患者进行系列NT-proBNP检测 的动态危险评估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110, 利钠肽: 病理生理学与生物化学 ElecsysproBNP的基本分析性能 NT-proBNP的临床应用: - 预期值 - 心衰的诊断 - 心衰预后与监视的评估 - 急性管脉综合征的危险分级 BNP与 NT-proBNP主要差异，以及它的临床价值,NT-proBNP 临床应用进展 内容,NT-proBNP: 较长的半衰期: 60 - 120 min，BNP为 20 min (至今)尚未 (了解) 它的生理功能 分析上的好处 较稳定；可以使用血清、肝素-与EDTA-血浆 临床意义?,NT-proBNP与 BNP的生物化学差异,BNP与NT-proBNP生物化学差异对临床可能的意义 假设,NT-proBNP (较长的半衰期/无生物功能) 在血液中累积具有较高的量 可较好地鉴别心脏功能的正常与否 BNP (半衰期短、有活性的激素) 与NP-受体快速结合 (在早期/轻度心衰时，大多NP受体没有被饱和) 在血液中不累积 不能较好地鉴别心脏功能的正常与否,标准化值于对照组的比较,健康对照组与心衰患者NT-proBNP与 BNP的对比 M Emdin, EuromedLab 2005,对具有轻度CHF患者 进行Elecsys proBNP 与其他 BNP测定的 诊断准确度 : NYHA I/II (n = 166) 与健康个体 (n = 172),NT-proBNP,NT-proBNP与BNP在检出早期/轻度形成心衰的比较 M Emdin, EuromedLab 2005,AUC,SE,Cut-off,Spec,Sens,NT-proBNP (red),0.999,0.002,219.8,100,98,TRIAGE_BNP (yellow),0.999,0.002,38.7,100,96,IRMA_BNP (black),0.996,0.004,38.4,98,98,BAYER_BNP (orange),0.992,0.006,40.68,97,97,ABBOTT_BNP (blue),0.982,0.009,68.85,94,94,NT-proBNP与BNP在检出较严重心衰的比较 M Emdin, EuromedLab 2005,对具有较严重CHF患者 进行Elecsys proBNP 与其他 BNP测定的 诊断准确度 : NYHA III/IV (n = 114) 与健康个体 (n = 172),在人群中检出左心室收缩功能不全 NT-proBNP优于BNP LC Costello-Boerrigter et al. 个体 (n = 1869), EF 40% (n = 37),群体 NT-proBNP BNP n p AUC Sens Spec AUC Sens Spec 所有个体 1869 0.009 0.94 86.5 86.0 0.89 81.1 81.1 年龄 = 65 747 0.036 0.92 88.5 88.4 0.87 76.9 76.9 年龄 65 1122 0.091 0.96 90.9 90.9 0.88 81.8 81.8 所有男性 907 0.015 0.95 86.2 87.4 0.91 82.8 82.4 所有女性 962 0.811 0.91 83.3 83.3 0.94 87.5 87.5,在所有个体组、男性组、以及年龄 65岁组， NT-proBNP 的AUC都较大。,肾功能的影响? BNP由NP-受体、神经肽链内切酶 (NEP) 、与其他尚不清除的机 理等清除 NT-proBNP 清除的机理不了解 BNP (3.5 kDa)与 NT-proBNP (8.5 kDa)能自由地通过肾小球； BNP与NT-proBNP 的肾处理没有差异 (R. van Kimmenade, EuroMedLab 2005) BNP与 NT-proBNP诊断价值受肾功能影响相似 (R. Chritenson, EuroMedLab 2005) BNP与 NT-proBNP 预后价值受肾功能影响相似 (RL Fitzgerald, AACC 2005),NT-proBNP与BNP的生物化学差异,NT-proBNP 与BNP: 肾功能对诊断准确度的影响 R. Christenson, EuroMedLab 2005,同时进行BNP与 NT-proBNP测定比较 患者 n CHF/ACS BNP NT-proBNP p* 所有患者 942 56.7% 0.73 0.72 n.s. GFR 60 464 48.2% 0.72 0.71 n.s. GFR 60 448 66.1% 0.70 0.68 n.s. *AUC BNP 与 NT-proBNP的比较 结论 对于肾病患者， BNP与 NT-proBNP 在诊断准确度上没有显著差异 BNP与 NT-proBNP二者在（不）受肾功能影响上是相似的,AUC,NT-proBNP与BNP: 肾功能对预后价值的影响 RL Fitzgerald, AACC 2005,- 确定为肾病患者 (n = 171) - 随访268 天，记录心脏病事件 均值 (ng/L) AUC 患者 n BNP NT-proBNP BNP NT-proBNP 无心脏病 151 84 438 有心脏病 20 266 1774 0.71 0.71 结论 Both, BNP与 NT-proBNP 二者，对这些患者都具有预后应用价值。,NT-proBNP临床应用的进展 结论, 心衰的诊断 NT-proBNP是良好的排除试验 ： - GP设定：判断限 125 ng/L (NPV 97%) - ED设定：判断限 300 ng/L (NPV 98%) 心衰预后与监视的评估 - NT-proBNP 是短期与长期心脏病问题的强烈指标 - 住院期间NT-proBNP水平的相对变化，是恶化后果的最敏感预示指标 急性冠脉综合征的危险分类 NT-proBNP死亡率的最有用的预示指标， 也对TIMI危险计分与 ACC/AHA分类增加了实质性信息 早期/轻度心脏功能不全 NT-proBNP看来在检出早期/轻度心脏功能不良（包括心脏舒张功能不 全）是很有用的,氨基末端脑钠肽原检测是急诊评估呼吸困难病人除病史和体格检查之外有用的辅助检查。 在评估呼吸困难病人时， 氨基末端脑钠肽原的检测结果应该与病史和体格检查相结合。 对怀疑急性心力衰竭的病人进行评估和诊断，合理的使用氨基末端脑钠肽原检测，花费-功效比是合理的。 灰色区域不应被忽略!,诊断充血性心力衰竭,为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐氨基末端脑钠肽原300 ng/L 为了鉴定急性不稳定性心力衰竭，年龄独立的氨基末端脑钠肽原截值900 ng/L 与BNP = 100 ng/L 有相似的敏感性/ 特异性/ 阳性预测值。 NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，并且没有改变总体的敏感性和特异性。 推荐使用ICON试验中高效的三界值 450/900/1800 ng/L,诊断慢性充血性心力衰竭,