心力衰竭的疑难病例讨论.ppt

慢性心力衰竭的护理,疑难护理病例讨论 崂山急诊内科 2016.7,心衰概述,慢性心衰的总发病率0.5-2%，发达国家达10% 慢性心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最重要的死亡原因 半数4年内死亡，重症患者半数1年内死亡,病例汇报,一般情况：张某，女性，81岁 主诉：胸闷憋气5天 现病史：于5天前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴乏力，咳嗽，咳痰困难，伴双手、双下肢水肿，自行吸氧未好转，2天前憋气加重，不能平卧，以“心力衰竭”于2016.5.23收入院 既往史：冠心病 高血压 糖尿病 脑梗死 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞 主要诊断：心力衰竭,病例汇报,查体：患者神志清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，血压154/93mmHg，双下肢水肿,辅助检查,D二聚体2600ng/ml 肌红蛋白347ng/ml B型脑利尿钠肽3030pg/ml 尿素氮12.10mmol/L肌酐144.96umol/L,辅助检查,胸部CT:右肺多条片影，考虑炎症可能性大，双侧少量胸腔积液可能性大，心影增大 超声心动图：心肌梗死后改变，左室舒张与收缩功能减低，肺动脉高压 下肢B超：右侧股浅动脉闭塞，左下肢皮下水肿,治疗,入院后给予呋塞米利尿，爱倍扩血管，地高辛强心，凯韦可抗感染，枢维新平喘，科素亚降血压，糖适平降糖,病情变化,2016.5.28血钾2.59mmol/L,给予枸橼酸钾30mltid；B型脑利尿钠肽5000pg/ml；体温38.5 2016.6.3出现腹泻 给予培菲康 2016.6.9出现抽搐，牙关紧闭，频繁眨眼，给予鲁米那钠100mg肌肉注射，持续30秒-7分钟缓解监护示频发室早，血钾2.46mmol/L,给予枸橼酸钾40mltid,10%氯化钾7.5ml入液,病情变化,6.1511:30呼吸心率逐渐下降，立即给予肾上腺素，可拉明静脉推注，无效，给予心肺复苏，请麻醉科气管插管，应用呼吸机辅助呼吸，复苏成功，于15：30转重症监护室进一步治疗,1.下肢深静脉血栓的护理 2.心衰病人的液体及电解质管理 3.癫痫发作的护理 4.皮肤粘膜的护理,下肢深静脉血栓(DVT),崂山普外科,定义,下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。,DVT病因,静脉内膜损伤：静脉内注射刺激性药物和高渗溶液；静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片损伤；骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折和盆腔手术 血流缓慢： 血流缓慢是造成下肢深静脉血栓形成的首要因素（卧床或者麻醉后缺乏下肢肌对静脉的挤压作用） 血液高凝状态：各种大型手术是引起血液高凝状态的常见原因。（脾切除术后血小板增加；烧伤或者严重脱水增加血液凝固性；癌细胞释放的物质增加血液凝固性；避孕药、止血药、脱水剂的使用增加血液凝固性）,高危人群,高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的机会为40%80% 髋部骨折及术后 下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的 原发下肢血管疾病 高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖 心功能不全和以往有DVT形成史,临 床 表 现,疼痛：最早出现的症状 肿胀：最常见的症状： 下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状，大多数为单侧下肢肿胀。膝关节以下肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉整个下肢肿胀表明髂-股静脉血栓形成 浅静脉曲张（后遗症）： 深静脉血栓形成后的继发反应,检查,血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影,分型,周围型,中央型,混合型,周围型,中央型,混合型,股白肿,股青肿,DVT并发症,肺栓塞 出血,肺栓塞,肺栓塞的临床表现,急性肺栓塞的急救处理,立即 平卧,避免 做深呼吸 咳嗽 剧烈翻动,报告医生,同时 高流量吸氧 建立静脉通道 心电监护,配合 医生抢救,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气 心跳骤停者心肺复苏术,现代护理的发展方向防治结合,预防在先,加强评估,及时处理,深静脉血栓重在预防,基本预防,抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察 避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧 避免脱水 戒烟戒酒 控制血糖血脂 多作深呼吸及咳嗽动作 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 鼓励患者主动活动 尽早下床,物理预防,遵医嘱应用：足底静脉泵间歇充气加压装置梯度压力弹力袜 下列情况禁用： 充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等,物理预防方法,梯度压力弹力袜 （GCS）,间歇充气加压装置 （IPC）,足底静脉泵 （ VFP）,药物预防,遵医嘱正确应用： 低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH 慎用止血药,DVT护理措施,绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞 每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效,溶栓护理 DVT护理措施,并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间 为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注 观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）,DVT治疗新进展,导管溶栓治疗 腔静脉滤器联合溶栓治疗,心衰患者的液体及电解质管理,崂山重症监护室,心衰的症状,左心衰：肺循环淤血、心排血量降低：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 右心衰：体循坏淤血，腹部纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流症阳性，肝脏肿大，水肿，胸水，腹水，紫绀,液体潴留的评估,症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀 查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（容量超载最可靠的体征），双下肢或全身水肿，胸水、腹水。 辅助检查：肺部罗音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高,准确记录出入量,正常成人每日水的出入平衡量,监测体重,每日测定体重以及早发现液体潴留 如在3天内体重突然增加2kg以上考虑患者已有钠、水潴留，需要加大利尿剂剂量,限钠限水,心衰患者的潴钠能力很强，应严格限制钠的摄入 避免含钠较高的食物 钠盐摄入：轻度心衰23g/d 中重度心衰2g/d 严重低钠血症（血钠130mmol/L)者，液体摄入量应2L/d,低钠血症,缺钠性低钠血症，主要发生在体液丢失时（如腹泻、呕吐、使用利尿剂）失钠，并伴有水的丢失，属容量较少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而尿比重高，治疗应予以补充钠盐 稀释性低钠血症，又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化患者，此时钠、水潴留，而水潴留多于钠潴留，顾又称高容量性低钠血症，患者尿少而尿比重低，治疗应严格控制入水量，并按利尿剂抵抗处理,高钠血症,水摄入不足 见于水源断绝的昏迷患者或进水障碍患者 水丢失过多 常见于尿崩症、渗透性利尿、腹泻呕吐者 钠排泄障碍 肾上腺皮质功能障碍患者钠排除减少 钠输入过多 常见于碳酸氢钠、高渗性氯化钠输入过多等,高钠血症,控制钠的摄入，输注5%的葡萄糖，同时应用排钠利尿剂 严密观察心肺功能，防止输液过多过快引起肺水肿,低钾血症,钾摄入不足：见于昏迷、消化道梗阻、长期禁食等 钾排出过多：如呕吐、腹泻、胃肠道引流等,低钾血症,停用排钾利尿剂及洋地黄制剂，予以补钾，通常应用10%枸橼酸钾口服液或氯化钾静脉应用均可有效吸收，严重低血钾者可静脉补钾，静滴浓度不宜超过40mmol/L，速度最大为20mmol/h(1.5g/h),严禁氯化钾溶液直接静推,高钾血症,钾摄入过多：静脉补钾过多和（或）过快 钾排出减少：急性肾衰、间质性肾炎、应用保钾利尿剂 分解代谢增强：如大面积烧伤致细胞内钾离子移至细胞外、输入大量库存血等,高钾血症,停用保钾利尿剂，纠正酸中毒 静注葡萄糖酸钙剂，应用胰岛素10IU加入50%葡萄糖50ml静脉滴注 肾功能不全的严重高血钾（7mmol/L),立即行CRRT治疗,心衰液体管理注意事项,滴速：严格控制输液速度，心脏病人2030gtt/min，严重心衰病人：成人20gtt/min,婴儿10gtt/min 密切监测尿量、体重、血钾等电解质 负平衡的管理：应用强效排钠利尿剂时不要过度控制钠盐的摄入，否则可导致低钠血症 监测体重：早餐前、穿相同衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.51kg左右,心衰液体管理注意事项,难治性心衰患者严格控制液体入量：24h总入量宜控制在1500m. 24h补液量宜控制在补液量+800ml 每日出入量应依据床旁胸片所示肺水肿程度而定,心衰液体管理注意事项,利尿剂的剂量应根据病人每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加0.5kg/d，则要增加利尿剂的剂量 利尿的治疗目标是消除液体潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿的消失）,癫痫的护理,崂山神经内科,护理措施,一、保持呼吸道通畅 1.病人抽搐时，先解开病人领口，取出活动性假牙，使用舌钳，防止舌后坠，阻塞呼吸道同时取平卧头侧位，清除口鼻分泌物，防止窒息，必要时使用通气道支持呼吸 2. 遵医嘱予以解痉药物，（如鲁米那钠），必要时监测血氧饱和度和血气分析 3.给予低流量吸氧，及时吸痰 4.保证充足水分摄入，每天2000ml以上，以降低分泌物粘度,防止外伤的发生,1.嘱病人有前期症状时立即平卧 2.癫痫发作时勿用力按压病人肢体，防止外伤和脱臼 3.癫痫发作时，用纱布包着压舌板塞入臼齿处，防止舌咬伤 4.尽量使病人平卧，移开一切可能伤害病人的物体 5.遵医嘱应用抗惊厥药 6.癫痫持续状态加用床档，烦躁者必要时约束肢体 7.反复发作及恢复期病人应有人陪伴，并注意让病人充分休息,生活护理,1.定时定量给予病人鼻饲，保证充足营养和水分摄入，并注意保持口腔清洁 2.掌握病人排便排尿规律，及时给予便器或留置尿管，留置尿管者，每4小时放尿1次，训练膀胱功能，同时每天更换引流袋，预防泌尿系感染 3.着宽松肥大棉布衣服，保持床单清洁、干燥、平整 4.保持会阴清洁干燥，出汗或尿湿后及时更换衣服、被褥，及时擦洗身体，按时翻身，按摩 5.给病人进行生活护理，注意提供隐蔽舒适的环境，并注意保暖，避免过久或过分暴露，防止感冒,家庭急救措施,1.有先兆发作的患者应及时告知家属或周围人 2.有条件及时间可将患者扶至床上，来不及者可顺势使其平躺于地面，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的伤害。 3.迅速松开患者衣领，使其头转向一侧，以利于分泌物及呕吐物从口腔排出，防止流入气管引起呛咳窒息。 4.不要灌药，防止窒息。不要去掐患者的人中？，这样对患者毫无益处。不要在患者抽搐期间强制性按压患者四肢，过分用力可造成骨折和肌肉拉伤，增加患者的痛苦。 5.癫痫发作一般在5分钟之内都可以自行缓解。如果连续发作或频繁发作时应迅速把患者送往医院。,呼吸道及皮肤粘膜的管理,崂山急诊内科,呼吸道的管理,口腔护理,有无痰鸣音,呼吸困难 有无减轻,痰液的观察,保持呼吸道通畅,给氧后发绀 有无改善,呼吸道的管理,口腔护理,患者在第一次抽搐时口腔粘膜发生了咬伤，对于这一点我们应该怎样护理呢？,口腔护理,评估 如果较深，无法自行愈合，需请口腔科给予缝合 如果较浅，可以给予漱口水漱口，贝复新bid涂创面 检查有无松动的牙齿 吸痰时使用通气道,肛周护理,患者于入院10天后发生了腹泻，进而发生了肛周发红，甚至破溃，我们应该如何来护理呢？,肛周护理,去除腹泻的原因 红肿早期可以使用液体敷料喷涂 如有破溃可以清洁后给予造口粉涂抹，再此基础上喷涂液体敷料 如有表面发黄，有感染迹象，可以使用银离子+水胶体覆盖,皮肤护理,患者水肿，大小便失禁，喜半卧位，血糖高，我们应该怎么做好皮肤护理呢？,皮肤护理,预防为主，根据皮肤的情况随时调整护理方案 加强营养 翻身 使用气垫床 做好健康宣教 使用适宜的敷料,