乙状结肠癌术后病例讨论.ppt

,乙状结肠癌术后护理疑难病例讨论 连云港市中医院肿瘤科,讨论目的：,1、通过一例乙状结肠癌术后的护理， 了解人工肛门袋的相关知识。 2、消化道大出血的急救护理。,病历简介,患者：安* 性别：男 年龄：79岁 诊断：中医：积聚 证属：痰瘀互结 西医：乙状结肠癌术后 肝转移高血压病 入院时间：2016-01-20,病历简介,患者2015-06-03因“结肠肿瘤”于连云港市第一人民医院行“乙状结肠肿瘤切除+横结肠造瘘术”，术后病理示：中分化腺癌，侵及肠壁全层达浆膜外脂肪组织，结缘净，肠周淋巴结癌转移（2/8）枚。术后未行放化疗。09-28至一院复查行抗炎、抑酸、补液治疗。10月起反复出现腹胀嗳气，至本院口服中药汤剂后略好转。10-27起患者自购自服“替吉奥”抗肿瘤治疗，已服用两月余。现今为进一步治疗收住入院。入院时：腹胀肠鸣，矢气频作，乏力，大便干，纳少，右锁骨下深静脉置管在位夹管，内置14cm。左腹见结肠造瘘口结人工粪袋。观舌质淡、苔白腻，脉弦滑。,病历简介及主要治疗,01-22下午患者发热，予吲哚美辛栓纳肛后体温降至正常。01-23患者解血色样稀便，遵医嘱给予禁食水，止血及营养支持治疗，01-25患者连续两日人工粪袋未见粪便。01-31患者再次出现血色稀便。02-02人工粪袋见成形软便。02-03患者呕吐胃内容物，排大量血色样稀便。02-19患者消化道出血停止。,既往史,1、高血压 2、乙状结肠肿瘤切除+横结肠造瘘术,辅助检查,1、CT:乙状结肠术后，肝脏多发转移，右侧胸膜钙化灶， 胆囊术后可能，右肾囊肿，主动脉硬化 2、化验：肿瘤标志物GI19-9Ag：1945U/ml，CEA:36.52ng/ml 电解质示：钾3.24mmol/L 血常规：白细胞10.55 10 9/L 粪常规：红细胞+,思 考,1、患者现存的护理问题？ 2、该患者相对应的护理措施？ 3、消化道出血的常见原因有哪些？,护理诊断/问题,1、舒适的改变：与腹胀有关 2、营养失调：与肿瘤消耗，出血，纳食差有关 3、活动无耐力：与乏力，电解质钾低有关 4、导管的护理：深静脉置管的相关护理 5、自我形象紊乱：与人工肛门有关,消化道出血的相关知识,消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食 管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及 直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以 上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬 韧带的肠道出血统称为下消化道出血。 病因：消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿 瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。,1.上消化道出血 2.中、下消化道出血 （1）肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。 （2）直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿 侵入直肠、感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、缺血等。 （3）结肠疾病感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、溃疡 性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等。 （4）小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、 肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。,临床表现,1.一般状况 小量（400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出 现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、 烦躁不安、休克等症状。 2.生命体征 脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减， 最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出 现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高， 随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。 3其他伴随症状及体征 根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、 肠梗阻、呕血、便血、柏油便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄 疸等。,检查,1.常规实验室检查:包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。 2.内镜检查:依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小 肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。 3.X线钡剂检查:仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且 病情稳定的患者的病因诊断。 4.血管造影:通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。 5.放射性核素显像:近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位。 其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描以探测标记物,从血管外溢的证据， 可初步判定出血部位。 6.其他:根据原发疾病的需要，可以选择CT、MRI、CT仿真小肠、结肠造影等协 助诊断。在此处输入文字,治疗,（1）对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。急性大量出 血时应该卧床休息、禁食；密切观察病情变化，保持静脉通路并测定中心静脉 压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。并针对原发疾病采取相应的 治疗。 （2）补充血容量急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下 降；血红蛋白低于6g/dl，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要 避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。 （3）内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥 漫性肠道病变作用不大。具体方法有：氩离子凝固止血（APC）、电凝止血（包 括单极或多极电凝）、冷冻止血、热探头止血以及对出血病灶喷洒肾上腺素、 凝血酶、立止血等药物止血。对憩室所致的出血不宜采用APC、电凝等止血方法 ，以免导致肠穿孔。,治疗,（4）微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。 大部分病例可达到止血目的，虽其中部分病例在住院期间会再次发生出血，但其 间改善了病人的全身情况，为择期手术治疗创造了良好条件。 （5）手术治疗在出血原因和出血部位不明确的情况下，不主张盲目行剖腹探查， 必要时可考虑剖腹探查术：,及,消化道出血的护理诊断,1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。 2、活动无耐力：与血容量减少有关。 3、排便异常：与消化道出血有关。 4、焦虑：与健康受到威胁，担心疾病后果有关。 5、知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。 。,消化道出血的护理措施,1.给予吸氧： 2.治疗护理：迅速建立静脉通道，根据生命体征适当、回快补液速度，在心 率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补 液过程中注意晶体和胶体的搭配，遵医嘱给予止血药 3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进 温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、 软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食 4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢 性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静 休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人 的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便 后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措 施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑,消化道出血的护理措施,5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、 脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意 识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情 况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿 量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红 细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血 ，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化： 急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质 ，应注意维持水电解质、酸碱平衡 6.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者 应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位 ，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。 病情稳定后，逐渐增加活动量,讨 论,护理病例讨论小结,通过此例将理论与实际相结合，了解消化道出血的知识和护理措施，积累临床护理经验，做好安全护理防范措施，评估患者病情，评估可能发生的危险因素，加强巡视，加强对患者及家属的健康教育。,