临床护理实践指南.ppt

临床护理实践指南 （2011版）,目录,第一章清洁与舒适管理 第二章营养与排泄护理 第三章身体活动管理 第四章常见症状护理 第五章皮肤、伤口、造口护理 第六章气道护理 第七章引流护理 第八章围手术期护理 第九章常用监测技术与身体评估,目录,第十章急救技术 第十一章常用标本采集 第十二章给药治疗与护理 第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理 第十四章孕产期护理 第十五章新生儿及婴幼儿护理 第十六章血液净化专科护理操作 第十七章心理护理,第一章 清洁与舒适管理,一、病室环境管理 二、床单位管理 三、晨晚间护理 四、口腔护理 五、会阴护理 六、协助沐浴和床上擦浴 七、床上洗头,口腔护理,1.评估和观察要点 1.1评估患者的病情、意识、配合程度。 1.2观察口唇、口腔黏膜、牙龈有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。,口腔护理,2.操作要点 2.1核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。 2.2选择口腔护理液，必要时遵医嘱准备药物。 2.3协助患者取舒适恰当的体位。 2.4颌下垫治疗巾，放置弯盘。 2.5擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。 2.6操作前后认真清点棉球，温水漱口。 2.7协助患者恢复舒适体位，处理用物。,口腔护理,3指导要点 3.1告知患者口腔护理的目的和配合方法。 3.2指导患者正确的漱口方法。 4注意事项 4.1操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。 4.2昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，放置遗留在口腔内，禁止漱口。 4.3有活动义齿的患者应协助清洗义齿。 4.4使用开口器时从磨牙处放入。,第二章营养与排泄护理,一、协助进食和饮水 二、肠内营养支持 三、肠外营养支持 四、排尿异常的护理 五、排便异常的护理 六、导尿 七、灌肠 八、持续膀胱冲洗,导尿,1评估和观察要点 1.1评估患者自理能力、合作程度及耐受力。 1.2评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。,导尿,2操作要点 2.1准备温度适宜、隐蔽的操作环境。 2.2摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。 2.3戴无菌手套，铺孔巾。 2.4检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后46cm（男患者至气囊后2022cm）。 2.5再次按无菌原则消毒尿道口。,导尿,2.6插入尿道内46cm（男性患者2022cm），见尿后再插入57cm。 2.7按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋。 2.8固定引流管及尿袋，尿袋位置应低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期。 2.9安置患者，整理用物。 2.10记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等。,导尿,2.11留置导尿管期间，应该做到： 保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等； 应每日给予会阴擦洗； 定期更换引流装置、更换尿管； 拔管前采用间歇式夹闭引流管； 拔管后注意观察小便自解情况。,导尿,3指导要点 3.1告知患者导尿的目的及配合方法。 3.2告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。 3.3告知患者离床活动时的注意事项。,导尿,4注意事项 4.1导尿过程中，若尿管触及尿道口以外区域，应重新更换尿管。 4.2膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000ml。 4.3男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。,第三章身体活动管理,一、卧位护理 二、制动护理 三、体位转换 四、轮椅与平车使用,卧位护理,1评估和观察要点 1.1评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度 1.2了解诊断、治疗和护理要求，选择体位 1.3评估自主活动能力、卧位习惯,卧位护理,2操作要点 2.1去枕平卧位 2.1.1去枕、头偏向一侧 2.1.2患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此卧位 2.1.3昏迷患者注意观察神志变化，谵妄、全麻未清醒患者，应预防坠床，必要时使用约束带。 2.1.4做好呕吐患者的护理，放置窒息，保持舒适。,卧位护理,2.2仰卧中凹位 2.2.1抬高头胸部1020，抬高下肢2030 2.2.2保持呼吸道畅通，按休克患者观察要点护理,卧位护理,2.3头低足高位 2.4侧卧位 2.5俯卧位 2.6半坐卧位 2.7端坐卧位 2.8屈膝仰卧位 2.9膝胸卧位 2.10截石位,卧位护理,3指导要点 3.1协助并指导患者按要求采用不同体位，更换体位时保护各种管路的方法 3.2告知患者调整体位的意义和方法，注意适时调整和更换体位，如局部感觉不适，应及时通知义务人员,卧位护理,4注意事项 4.1注意各种体位承重处的皮肤情况，预防压疮 4.2注意各种体位的舒适度，及时调整 4.3注意各种体位的安全，必要时使用床档或约束物,第四章常见症状护理,一、呼吸困难的护理 二、咳嗽、咳痰的护理 三、咯血的护理 四、恶心、呕吐的护理 五、呕血、便血的护理 六、腹胀的护理,第四章常见症状护理,七、心悸的护理 八、头晕的护理 九、抽搐的护理 十、疼痛的护理 十一、水肿的护理 十二、发热的护理,发热的护理,1评估和观察要点 1.1评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。 1.2评估患者意识状态、生命体征的变化。 1.3了解患者相关检查结果。,发热的护理,2操作要点 2.1监测体温变化，观察热型。 2.2卧床休息，减少机体消耗。 2.3高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。 2.4降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；注意降温后的反映，避免虚脱。 2.5降温处理30min后测量体温。 2.6补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。,发热的护理,3指导要点 3.1鼓励患者多饮水 3.2告知患者穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖 3.3告知患者及家属限制探视的重要性,发热的护理,4注意事项 4.1冰袋降温时注意避免冻伤 4.2发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量 4.3对原因不明的发热慎用药物降温，以免影响对热型及临床症状的观察 4.4有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温 4.5必要时留取血培养标本,第五章皮肤、伤口、造口护理,一、压疮预防 二、压疮护理 三、伤口护理 四、造口护理 五、静脉炎预防及护理 六、烧伤创面护理 七、供皮区皮肤护理 八、植皮区皮肤护理 九、糖尿病足的预防 十、糖尿病足的护理 十一、截肢护理,压疮预防,1评估和观察要点 1.1评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。 1.2评估患者压疮易患部位。,压疮预防,2操作要点 2.1根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者 2.2对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 2.3保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。,压疮预防,2.4大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂 2.5高危人群的骨突处皮肤，可使用半透明敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用 2.6病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施 2.7每班严密观察并严格交接患者皮肤状况,压疮预防,3指导要点 3.1告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施 3.2知道患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁 3.3指导患者功能锻炼,压疮预防,4注意事项 4.1感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，放止烫伤或冻伤 4.2受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤 4.3正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物,第六章 气道护理,一、吸氧 二、有效排痰 三、口咽通气道（管）的放置 四、气管插管 五、人工气道固定 六、气管导管气囊压力监测 七、人工气道湿化 八、气道内吸引 九、气管导管气囊上滞留物清除 十、经口气管插管患者口腔护理 十一、拔除气管插管 十二、气管切开伤口换药 十三、气管切开套管内套管更换预清洗 十四、无创正压通气 十五、有创机械通气,吸氧,1评估和观察要点 1.1评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度 1.2评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等 1.3动态评估氧疗效果,吸氧,2操作要点 2.1严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式 2.2正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密 2.3根据病情调节合适的氧流量 2.4用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等,吸氧,3指导要点 3.1向患者解释用氧的目的，以取得合作 3.2告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全 3.3根据用氧方式，指导有效呼吸,吸氧,4注意事项 4.1保持呼吸道通畅，注意气道湿化 4.2保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲 4.3面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况 4.4吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表 4.5注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火,第七章引流护理,一、胃肠减压的护理 二、腹腔引流的护理 三、“”管引流的护理 四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理 五、伤口负压引流的护理 六、胸腔闭式引流的护理 七、心包、纵隔引流的护理 八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理,第八章围手术期护理,一、术前护理 二、术中护理 三、术后护理,第九章 常用监测技术与身体评估,一、体温测量 二、脉搏、呼吸测量 三、无创血压测量 四、有创血压监测 五、心电监测 六、血糖监测 七、血氧饱和度（SPO）监测 八、中心静脉压监测,九、Swan-Ganz导管监测 十、容量监测仪 十一、二氧化碳分压监测 十二、活化部分凝血活酶时间监测 十三、一般状态评估 十四、循环系统评估 十五、呼吸系统评估 十六、消化系统评估,第十章急救技术,一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器） 二、环甲膜穿刺 三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法） 四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人） 五、洗胃 六、止血,心肺复苏,操作要点 1检查脉搏时间10s 2胸骨下陷35cm，频率100次/分 3按压通气比30:2 4反复5个循环后，进行心肺效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s,第十一章常用标本采集,一、血标本采集 二、血培养标本采集 三、血气分析标本采集 四、尿标本采集 五、便标本采集 六、呼吸道标本采集 七、导管培养标本采集,第十二章 给药治疗与护理,一、护理单元药品管理 二、口服给药 三、抽吸药液 四、皮内注射 五、皮下注射 六、肌内注射 七、静脉注射 八、密闭式静脉输液,九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液 十、中心静脉导管维护 十一、置入式静脉输液港维护 十二、静脉给药辅助装置应用 十三、密闭式静脉输血 十四、局部给药,成人PICC维护,1记录导管刻度、贴膜更换时间、置管时间，测量双侧上臂臂围并与置管前对照 2输液接头每周更换1次，如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换1次 3冲、封管遵循SASH原则：S-生理盐水；A-药物注射；H-肝素盐水（若禁用肝素者，则实施SAS原则），根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每8h冲管1次；输注脂肪乳、输血等黏稠液体后，用生理盐水1020ml脉冲正压冲管后，再输其他液体；封管时使用10100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应2倍于导管+附加装置容积。,成人PICC维护,4更换敷料时，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料，戴无菌手套，以穿刺点为中心消毒，先用乙醇清洁，待干后，再用碘伏消毒3遍，或选择取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒剂进行消毒，消毒面积应大于敷料面积 5无菌透明敷料无张力粘贴固定；注明贴无菌敷料的日期、时间、置管深度和操作者姓名 6记录穿刺部位情况及更换敷料的日期、时间,