妊娠合并糖尿病的诊断与治疗.ppt

妊娠合并糖尿病的诊断与治疗博白县人民医院庞文欢,内 容,妊娠合并糖尿病的流行病学 高血糖对孕妇及胎儿的影响 妊娠合并糖尿病的诊断与治疗,妊娠期间的糖尿病,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常 糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,妊娠合并糖尿病的发病率,所有妊娠合并糖尿病的患者 妊娠期糖尿病约占 80%-90% 孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,20世纪初孕前糖尿病导致不良妊娠结局 20世纪40年代 产后发展为糖尿病的患者其围产儿死亡率明显增加 20世纪50年代 “妊娠期糖尿病”（gestational diabetes mellitu）的概念，认为GDM可导致胎儿不良结局，影响下一代的健康 1979 年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型,我国妊娠期糖尿病患病率高,赵伟，中国慢性病预防与控制. 2002; 10: 287-9 杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p38 马润玫等.中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 455-8,GDM患病率(),Lee CP等 1996年 （北京）1,Ko GT等 2002年 WHO标准2,杨慧霞等 2004年 NDDG标准2,马润玫等 2007年 WHO标准3,6.8%,14.2%,7.6%,11.6%,糖尿病对孕妇及后代产生不良影响,妊娠糖尿病对后代的近期影响,1. 杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2008年9月第一版，p68, 101, 252,糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环,Dabelea D, et al. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):83-88,肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环。,妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响,血糖,胰岛素,母亲,胎儿,胎盘,胎儿高血糖,胎儿高胰岛素血症,刺激胎儿胰腺,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，P251,妊娠期糖代谢特点,胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致“生理性胰岛素抵抗”1 为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加25倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加1 如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现出糖代谢紊乱，甚至GDM1 糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素、C肽分泌高峰延迟至餐后2 h2，第一时相的胰岛素分泌下降3，表现为餐后血糖的升高及延迟,1。薛莹,刘超。国际内科学杂志。2007；34：597601 2。廖军, 周玉琴. 中华围产医学杂志. 2005; 8: 5-8 3。Graziano D.C. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 1783-1788,2000年7月至2006年4月 9个国家、15个中心 23 316例孕妇，FPG58 mmolL，且口服75g葡萄糖后2 h血糖值111 mmolL,双盲试验 结果：即使血糖水平在正常范围的孕妇，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症等风险也会增加,HAPO（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes）,HAPO研究：在未达糖尿病诊断标准孕妇中血糖水平与胎儿出生体重和脐血C肽水平密切相关,FBG,1,2hr血糖不同程度升高与胎儿出生体重关系,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002,GDM患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果,Gonzlez-Quintero VH. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 467-470,*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。 注：表中数据为均值或百分比值,血糖未控制,血糖控制良好,P,n 生产时平均妊娠周数 新生儿体重(g) 巨大胎儿(g) 4000-4500 4500 大于胎龄儿 剖腹产 更高水平护理 新生儿低血糖 复合并发症*,1188 38.7 3491 15.7 12.3 2.5 19.8 48.5 10.6 9.3 33.1,2030 38.9 3364 9.3 7.8 1.5 11.1 37.4 7.3 7.1 24.0,0.001 0.001 0.001 0.001 0.034 0.001 0.001 0.002 0.031 0.001,2010年IADPSG(国际糖尿病与妊娠研究组)对HAPO结果进行分析,推荐的GDM诊断标准为：口服75 g葡萄糖，0GTT诊断界值为空腹、服糖后1 h和2 h的血糖值分别为51 mmolL、100 mmolL和85 mmolL 育龄妇女2型糖尿病患者增加，漏诊的2型糖尿病孕妇也增多,IADPSG建议所有孕妇(妊娠前确诊为DM除外)应在早孕期行FPG检查，如FPG70 mmolL，或HbAlc65，或任意血糖111 mmolL且有糖尿病症状，则考虑为孕前糖尿病合并妊娠 单纯任意血糖111 mmolL者，需行FPG或HbAlc确诊 早期检查未被诊断为孕前糖尿病者，应在妊娠2432周行GDM筛查,GDM的筛查和诊断方案的共识 除孕前已确诊为糖尿病者，所有孕妇均应在早孕期行FPG或任意血糖检测，尽早发现孕前漏诊的糖尿病 其他孕妇在妊娠2428周采用“二步法”进行GDM的筛查和诊断 或者直接行75gOGTT,GDM筛查诊断流程,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p101,首次产检评价高危因素,存在高危因素,无明显高危因素,孕早期/首次产前检查进行50gGCT试验,孕2428周50gGCT试验,GCT试验140mg/dL,GCT试验140mg/dL,OGTT，两项或以上异常,GDM诊断成立,50gGCT（葡萄糖负荷试验）： 随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min内服)，服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖,高危因素,高发种族(西班牙/非洲裔美国人;东南亚) 年龄30岁、肥胖 孕前患PCOS月经不规则 糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 早孕期空腹尿糖阳性 异常产科史(GDM史、RDS、畸形儿、胎死宫内巨大儿史) 本次妊娠疑巨大儿、羊水过多,筛查试验：55g葡萄糖粉+200ml水 1小时后抽血 或=7.8mmol/L 糖耐量试验 （OGTT）,筛选价值,GCT阈值定于7.8mmol/L，约80%GDM可被筛出 如阈值定于7.2mmol/L，可增加至90%GDM被筛出 如11.1mmol/L即患GDM可能性极大，应先测空腹血糖，如空腹血糖正常再行OGTT检查,妊娠中期50gGCT的价值,一步法与“二步法” 直接行75g OGTT 即先行50g葡萄糖负荷试验(glucose Challenge test，GCT)，再对筛查异常者行OGTT确诊 “一步法”诊断GDM的经济消耗较大 (1)GCT阳性但未进一步行OGTT明确诊断的患者数量 (2)“二步法”是否延误了GDM的诊断和治疗,新的筛选方案带来的启示,强调早孕期血糖的筛查，尤其适合高危患者，也很适合中国目前的国情-及早发现孕前糖尿病的患者，减少不良妊娠结局 诊断标准的降低，会导致GDM的发生率增高，但同时会有更多的患者纳入血糖的管理行列-减少不良妊娠结局的发生 血糖的管理应更规范、更严格-减少孕期高血糖的影响，减少宫内高糖环境对胎儿造成的近远期的影响,GDM治疗流程,GDM诊断成立1,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,严密母儿监测，孕38-39周引产,无其他高危因素 测定血糖 等待分娩,达标,不达标,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p58 中华医学会妇产科学分会产科学组, 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-7,3-5天,检测全天24小时血糖 （三餐前后和0点）,饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2,血糖控制目标,口服降糖药物的分类,口服降糖药物的分类（见表）,糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗,目标 血浆血糖(mmol/L)2,空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%，尽可能降到正常 避免低血糖,王晨虹, 袁荣. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 410-4 Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin糖尿病学（第14版）. 北京: 人民卫生出版社, 2007,1081,几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素1 在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准,糖尿病合并妊娠的管理原则,孕前咨询 孕前监测 维持孕期血糖正常 控制并发症,糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，糖尿病的分级 早孕期肾功能测定若肌酐清除率在正常范围或24h尿蛋白 2克，围产儿病率较低而且妊娠期及远期肾功能减退较少 R级(增殖期视网膜病变者)：孕前或孕早期已接受了激光 凝固治疗者可以妊娠,糖尿病的妊娠前咨询,应在怀孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平 DN准备怀孕时,孕前仍可应用ACEI，孕期禁用 服用二甲双胍怀孕者，妊娠后停药？ 孕前开始服用小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素 注意关于低血糖识别与监测 监测甲状腺功能，血脂与血压的监测与评价,原则,避免血糖忽高忽低及低血糖 由于GDM空腹血糖低，而餐后血糖高，可中效与短效胰岛素混合使用 孕28周前胰岛素用量宜小 孕期不宜用长效胰岛素 妊娠期最好用人胰岛素 分娩当天，可考虑停用胰岛素皮下注射，每2小时血糖监测一次，据血糖监测情况决定是否需要静脉用胰岛素 分娩后，胰岛素用量应减少1/2-1/3，GDM患者一般产后可停用胰岛素。糖尿病患者产后待正常饮食后，再调整用量,胰岛素治疗是控制妊娠合并糖尿病的最佳选择,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，妊娠期应用不会对胎儿造成不良影响 妊娠期应用胰岛素不会对孕妇内源性胰岛素分泌造成远期影响 GDM患者给予胰岛素治疗可降低血糖、恢复细胞调节功能，并且可提高肌肉转换葡萄糖体系功能与增加对胰岛素的敏感性,GDM患者应用胰岛素治疗的原则,尽早应用胰岛素治疗 GDM患者经饮食治疗35天后，测定孕妇24小时血糖轮廓，如夜间血糖5.6mmol/L，餐前血糖5.8mmol/L或者餐后血糖6.7mmol/L，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标者应及时加用胰岛素 尽可能模拟生理状态 剂量个体化 在饮食治疗的基础上进行,胰岛素使用方式,1.皮下 2.静脉 3.持续皮下胰岛素注射（胰岛素泵）,胰岛素使用方式,可用于妊娠的胰岛素种类及特点,胰岛素治疗方案,基础胰岛素治疗 适用于空腹血糖高，尤其是早餐前空腹血糖高的患者 餐前短效胰岛素治疗 适用于空腹血糖正常，仅仅为餐后血糖升高的患者（临床GDM多见） 基础餐时的胰岛素强化治疗 适用于内生胰岛素功能很差，血糖波动大的患者 持续皮下胰岛素输注(CSII) 1型糖尿病患者，2型糖尿病患者简单胰岛素治疗方案控制不佳者 糖尿病急性并发症如DKA的抢救期间 妊娠期糖尿病围手术期,剂量（供参考）,早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d 24-31周：0.8 u/kg/d 32-35周：0.9 u/kg/d 36-40周：1.0 u/kg/d 应该根据血糖轮廓结果调整胰岛素用量，首先应加用中效胰岛素降低夜间及空腹状态下高血糖，然后通过餐前短效胰岛素调整进餐后引起血糖升高。孕妇对胰岛素的敏感性存在个体差异，所以要个体化，通过血糖监测及时调整用量,随着孕期变化胰岛素用量的变化,Roy Taylor. et al. BMJ. 2007; 334: 742-745 许曼音，糖尿病学，第553页,妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象 妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定 分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握 产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染,胰岛素使用剂量及调整,遵循个体化原则，小剂量起始 无糖尿病急性并发症的前提下，多数患者起始剂量为0.30.8U/(kgd) 胰岛素用量分配：早餐前晚餐前中餐前 每次调整剂量的幅度为1020，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小 剂量调整应依据血糖趋势，而不是单独的血糖数值 剂量调整不要过频，每次调整后应观察23天判断疗效。 优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量,胰岛素应用方案,妊娠期间的低血糖,低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险，重度低血糖的发生率可高达40% 重度低血糖多发生于妊娠前半期（Type 1DM) 妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响,Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin糖尿病学（第14版）. 2007,1079,妊娠期间的胰岛素治疗 力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素 (U/ml),正常人胰岛素的分泌模式,时间,诺和锐：唯一拥有SFDA批准用于 妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物,诺和锐：更优秀的药代动力学特征,血浆胰岛素（pmol/L）,葡萄糖输注率（mg/min）,时间（分钟）,时间（分钟）,诺和锐,人胰岛素,诺和锐血浓度高峰出现时间是在注射后5060分钟，能够更好的控制餐后血糖 快速回落到基线水平减少了低血糖发生的几率,Mudaliar SR et al. Diabetes Care 1999;22:1501-6,与人胰岛素相比， 诺和锐有更平稳的血糖谱,时间(点),血浆葡萄糖水平 (mmol/L),诺和锐,妊娠12周时的8点血糖谱,* P 0.05,Elisabeth R, et al. Diabetes Care. 2007;30:771776,BB:早餐前；B90:早餐后90min；BL:午餐前；BD:晚餐前；BE:睡前,可溶性人胰岛素,*,与人胰岛素相比， 诺和锐可更好地控制餐后血糖,平均餐后血糖增值 (mmol/L),P 0.01,P 0.05,(n = 322),* 仅限筛查后妊娠的妇女,ElisabethR et al. Diabetes Care 30:771776, 2007,诺和锐,可溶性人胰岛素,诺和锐治疗：低血糖发生率低,全天,夜间,白天,低血糖发生率 (事件/年),P =0.096 危险性降低52%,P =0.660 危险性降低15%,P =0.362 危险性降低28%,在322例妊娠妇女中, 共有73例患者发生了287次重度低血糖事件,ElisabethR et al. Diabetes Care 2007；30:771776.,诺和锐,人胰岛素,诺和锐治疗：新生儿低血糖发生率低,需要治疗组,不需要治疗组,治疗不详,患者比率 (%),诺和锐 可溶性人胰岛素,血糖 2.6 mmol/L 血糖 2.6mmol/L,n=8,n=12,n=46,n=52,n=22,n=16,n=61,n=51,33.6,39.7,44.5,38.9,Hod M et al. Am J Obstet Gynecol. 2008 Feb;198(2):186.e1-7,妊娠期糖尿病患者中诺和锐的应用,随机、平行、开放试验 27名GDM患者，HbA1c7.0%， 试验时间为从诊断GDM开始到产后6周结束 患者随机分为诺和锐+NPH治疗和人胰岛素R+NPH治疗 在基线和治疗6周后进行标准餐试验，分别在进餐30、0、15、30、60、90、120、180和240分钟时抽血检测血糖、胰岛素及C肽 基线时连续三天进行三次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐，第二次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐（或人胰岛素R），第三次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素R（或诺和锐） 治疗6周后连续两天进行2次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐 (或人胰岛素R），第二次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素R（或诺和锐）,D. J. Pettitt. et al. Diabet. Med. 24, 11291135 (2007),诺和锐用于GDM降糖作用更好,诺和锐,人胰岛素R,P =0.003,血糖变化（mmol/L）,D. J. Pettitt. et al. Diabet. Med. 24, 11291135 (2007),试验期间无重度低血糖发生,诺和锐,人胰岛素R,-1.09,-0.54,诺和锐用于GDM胰岛素抗体水平更低,交叉抗体（%结合）,D. J. Pettitt. et al. Diabet. Med. 24, 11291135 (2007),诺和锐,人胰岛素R,诺和锐,人胰岛素R,2.1%,6.4%,小 结,诺和锐： 卓越的药代动力学特征，更适合妊娠患者使用 更有效控制餐后血糖 低血糖发生率低 不良妊娠结局发生率低,产时及产褥期胰岛素的应用,择期剖宫产或临产后，停用所有皮下注射的胰岛素，每2小时测定血糖，维持血糖在4.46.7mmol/L.血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量 AOCG建议产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量 血糖 mmol/L 胰岛素量 （U/h） 静脉滴注液（125ml/h）5.6 1.0 5葡萄糖乳酸林格液 7.8 1.5 生理盐水 10.0 2.0 生理盐水 12.2 2.5 生理盐水,谢谢！,