谈房颤及抗凝管理.ppt

,2019年AHA/ACC/HRS房颤指南 谈房颤及抗凝管理,心房颤动的定义,房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。 心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时)。,心电图特征,房颤的流行病学,房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。 全球房颤人口约为3300万。 国内大规模流行病学调研（N=29079）显示，中国房颤患病率为0.77%，男性0.9%，女性0.7%。 我国60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050年将达到1000万。,房颤病因,(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。 (2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。 (3)高血压心脏病(约占10%)。 (4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。 (5)风湿性心脏病引起的心房颤动。 (6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等 。,病理生理学机制,心房重构 肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。 炎症因子和氧化应激 自主神经系统的作用,房 颤,健 康 心 脏,房颤的机制-微小折返激动,临床评估-症状和病史,1.心排血量可减少25%以上。 2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21无症状。 3. 头晕、心绞痛、心衰。,临床评估-症状和病史,4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。 风心病房颤患者中60、非瓣膜病房颤患者中90以上心源性血栓来自左心耳。 5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久） 有无基础心脏病和可逆因素 药物疗效,临床评估-体格检查,心律绝对不齐 第一心音强弱不等 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则 注意：心室律突然规整应该考虑 1）：恢复窦性心律 2）：演变为房速或者房扑 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。,ESC2016 房颤五大分类与新增临床分类,新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤,Eur Heart J 2016,房颤治疗新策略： 2010 ESC 1.抗凝治疗：升为第一位 2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律 3.上游治疗：纠正病因和诱因,房颤的治疗目标及策略,治疗方法,1、药物治疗 目前仍属最常用的治疗方法 2、非药物治疗 外科手术：如迷宫手术 介入治疗：导管射频消融 起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等,房颤抗凝:Why？,房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的5.6倍； 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。,房颤抗凝治疗现状,CHADS2（房颤患者卒中风险评估）2的房颤患者： 欧洲华法林使用率约为55，而中国约为20。 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.03.0），平均为50.3，中国INR达标率与印度相当仅为36。 中国50以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）,预测房颤患者的卒中和出血风险,推荐用于卒中和出血风险的预测 出血风险因素,房颤卒中风险评估表,CHADS2评分,CHA2DS2-VASc评分,*2010年 ESC房颤指南；评分2，口服抗凝，评分=1，口服抗凝或阿司匹林，评分=0，无需抗凝,*2006年 ACC/AHA/ESC房颤指南；非瓣膜房颤患者卒中风险评估,HAS-BLED出血风险评分系统,积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险,预防房颤患者发生卒中,预防房颤患者发生卒中-禁忌症,口服抗凝药种类,维生素K拮抗剂（VKA）：华法林 非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）: * 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 * 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 * X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,患者出现活动性出血,VKA,轻度,中至重度,NOAC,按压出血部位,评估血流动力学状态、血压、凝血指标、 血细胞计数和肾功能,抗凝治疗期间出现活动性出血的管理,了解用药史（最后一次抗凝治疗的时间和剂量）,重度或 危及生命,推迟VKA直到INR2,补液、输血 治疗病因,推迟NOAC服用一次或一天,补液、输血、治疗病因 服用2-4h内，可考虑口服活性炭或洗胃,输注新鲜冰冻血浆 凝血酶原复合物 血小板,拮抗剂 凝血酶原复合物 血小板,抗凝中断与桥接,需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS）,房颤合并ACS,出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形成）,三联治疗（IIa B）,出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形成）,三联治疗（IIa B）,双联治疗（IIa C）,双联治疗（IIa C）,抗凝治疗（I B）,抗凝治疗（I B）,0,1,3,6,12 终身,月,OAC,阿司匹林,氯吡格雷,+,+,+,+,+,+,