深静脉静脉血栓形成及诊治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,深静脉血栓形成的诊断及治疗,深静脉血栓形成（,DVT,）概念,DVT,是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（,PE,），两者合称为静脉血栓栓塞征。,急 性 期：发病后,14,天以内,亚急性期：发病,15,30,天,慢 性 期：发病,30,天,（一般所说的早期是指急性期和亚急性期）,DVT,临床分期,DVT,慢性期可发生,PTS,，主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹，静脉曲张、溃疡，严重者出现足靴区脂硬性皮病和溃疡。,DVT,病因和危险因素,DVT,病因：,静脉壁损伤,血流缓慢,血液高凝状态,DVT,危险因素：,原发性因素,继发性因素,DVT,危险因素,原发性危险因素：,抗凝血酶缺乏,先天性异常纤维蛋白原血症,高同型半胱氨酸血症,抗心磷脂抗体阳性,纤溶酶原激活物抑制剂过多,凝血酶原,20210A,基因变异,DVT,危险因素,继发性危险因素：,髂静脉压迫综合症 维生素,C,缺乏 心、肺功能不全,损伤、骨折,因子缺乏 长时间坐位,脑卒中、瘫痪或长期卧床 纤溶酶原缺乏 口服避孕药,高龄 异常纤溶酶原血症 狼疮抗凝物,中心静脉置管 蛋白,S,缺乏 人工血管,下肢静脉功能不全,因子缺乏 血管腔内移植物,吸烟 血小板异常 血栓病病史,妊娠、产后 手术与制动 重症感染,克罗恩病 长期使用雌激素,肾病综合症 良性肿瘤,血液高凝 肥胖,DVT,临床表现,DVT,主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。,发病,1-2,周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。,DVT,临床表现,严重的,DVT,可表现为,股白肿,，甚至是,股青肿,。,股白肿：,全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。,股青肿：,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，下肢呈高度水肿，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，广泛的静脉血栓形成，肢体严重淤血，皮肤呈青紫色。,预后,肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型“三联征”，常伴有动脉缺血、下肢动脉搏动或消失、皮温降低，截肢率高达,50%-55%,。,病理,分类,红血栓：圆柱状血凝块，是血栓形成的初始产物；,白血栓：主要由血小板、白细胞和纤维素及少量红细胞组成，为血栓形成后的继发性变化；,混合血栓：发病数日后出现，原发部位为白血栓，其余部分为红血栓。,病理过程,血栓的变化：血栓形成,血栓顺行、逆行及横向发展（从血栓形成到血栓繁衍至血流阻断约需,1,周）,纤维蛋白附着于血栓使血栓固化，与静脉壁粘连，纤溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥状（血栓形成后,8-14,天）,血栓与静脉壁紧密粘连（,2,周后,血栓进一步收缩、溶解、吸收，血管部分或完全再通，,静脉的变化：血栓形成,非细菌性炎症反应,静脉壁增厚（,1-2,周）,血管闭塞,再通,静脉瓣膜破坏,侧支循环建立及浅静脉扩张,分型,周围型,腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成，小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型；,血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多数可消融或机化，少数可向大腿扩展而成为混合型；,症状：主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限；,体征：,Homans,征及腓肠肌压迫试验阳性,中央型,也称髂股静脉血栓形成；,臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛；,血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型；,血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命；,混合型,全下肢静脉内均有血栓形成；,可由周围型或中央型扩展而来。,DVT,诊断,DVT,不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。,1.,血浆,D-,二聚体测定,诊断急性,DVT,灵敏度,99%,，（,500ug/L,）,2.,多普勒超生检查,灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。,3.,螺旋,CT,静脉成像,4.MRI,静脉成像,5.,静脉造影,判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况（金标准）,病史及临床表现,评分,肿瘤,1,瘫痪或近期下肢石膏固定,1,近期卧床,3,天或近,4,周内大手术,1,沿深静脉行走的局部压痛,1,双下肢水肿,1,与健侧相比，小腿周径,3cm,1,DVT,病史,1,凹陷性水肿（患肢）,1,浅静脉侧支循环（非静脉曲张）,1,与下肢,DVT,相近或类似的诊断,-2,DVT,诊断的临床特征评分,0,为低度；,1-2,分为中度；,3,为高度,DVT,诊断流程,DVT,可能性评估,低度可能,中、高度可能,D-,二聚体检测,超声检查,阳性,阴性,排除诊断,超声检查,阳性,诊断成立,阴性,排除诊断,阳性,阴性,诊断成立,影像学检查,阳性,阴性,诊断成立,排除诊断,DVT,早期治疗,抗凝,抗凝是,DVT,的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。,1,普通肝素,一般采用静脉给药，起始剂量为,80-100U/Kg,之后以,10-20U/,（,Kg,h,）静脉泵入，以后每,4-6,小时根据,APTT,再做调整，使,INR,保持在,1.5-2.5,。在使用的第,3-6,天复查血常规，若血小板减少症（,HIT,）诊断成立，应停用。,DVT,早期治疗,2,低分子肝素,出血性不良反应少，,HIT,发生率较低于普通肝素，使用时无需检测凝血功能。,每次,100U/Kg,，每,12h,一次，皮下注射，肾功能不全者慎用。,3,直接,a,因子抑制剂（阿加曲班）,相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。,HIT,及存在,HIT,风险的患者更适合应用。,DVT,早期治疗,4,间接,a,因子抑制剂（磺达肝葵钠）,治疗剂量个体差异小，每日一次，无需检测凝血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。,5,维生素,K,拮抗剂（华法林）,长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测,INR,。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合，建议剂量,2.5-6.0mg/d,，,2-3,天后开始检测,INR,，使其稳定在,2.0-3.0,，并持续,24h,后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。,DVT,早期治疗,6,直接,a,因子抑制剂（利伐沙班）,治疗剂量个体差异较小，无需检测血凝。,单药治疗急性,DVT,与标准治疗（低分子肝素,+,法华林）疗效相当。,急性期,DVT,，建议使用维生素,K,拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素，当,INR,达标且稳定,24h,后，停用低分子肝素或者普通肝素。,高度怀疑,DVT,者，如无抗凝禁忌，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据结果决定是否继续抗凝。,推荐,DVT,早期治疗,溶栓,溶栓药物首选,尿激酶,，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。,一般首次剂量,4000U/Kg,30min,内静推；,维持剂量：,60,万,-120,万,U/d,，持续,48-72h,，必要时持续,5-7d,。,DVT,早期治疗,溶栓的方法,导管性溶栓：,将导管置入血栓内，使溶栓药物直接作用于血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。,系统性溶栓：,经外周静脉全身应用溶栓药物。血栓溶解率较导管性溶栓低，但对早期的,DVT,有一定疗效，减少血栓栓塞综合征的发生。,DVT,早期治疗,推荐,溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（,FG,）和凝血酶原时间（,TT,），当,FG,1.5g/L,应停药，,INR,应控制在,2.0-3.0.,对于急性期的,DVT,，在全身情况好、预期生存期,1,年、出血风险小的前提下，首选,导管性溶栓,。如不具备条件，在考虑系统性溶栓。,DVT,早期,手术,治疗,对于急性期,DVT,，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓。,手术取栓常用,Fogarty,导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股静脉,/,腘静脉血栓。,对于多数,DVT,患者，,不推荐,常规应用下腔静脉滤器，但对于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器。,DVT,长期治疗,DVT,患者需要长期行抗凝等治疗以预防血栓蔓延和（或）复发。,维生素,K,抑制剂、直接,a,因子抑制剂（利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度治疗（,INR1.5-1.9,）疗效,有限,，而且,不能,减少出血风险；高标准强度（,INR3.1-4.0,）并,不能,提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险,增加,。,推荐,使用维生素,K,抑制剂，治疗过程使,INR,维持在,2.0-3.0,，需定期检测。,DVT,长期治疗,疗程,评估,对于继发于一过性危险因素的初发,DVT,患者，使用维生素,K,拮抗剂,3,个月，足够,；,危险因素不明的初发,DVT,患者，使用维生素,K,拮抗剂,6-12,个月或更长；,伴有癌症并首次发生 的,DVT,患者，应用低分子肝素,3-6,个月后，长期使用维生素,K,拮抗剂；,对于反复发作的,DVT,患者和易栓症患者，建议长期抗凝，需定期行风险效益评估。,DVT,其他治疗,1,静脉血管活性药物：,如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁。,2,物理治疗：,包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）。两者均可以促进静脉回流，减少静脉血在下肢的停留时间，减轻淤血和水肿，是预防,DVT,发生和复发的重要措施。,Thank You!,