资源描述
斜视的检查与操作,病史,眼位偏斜:双眼视轴呈分离状态。部分病人有时正位,注意力不集中时眼斜或凝视时斜 复视与视混淆:发生眼位偏斜,两眼的视网膜对应关系发生变化,健眼黄斑与斜眼黄斑外的视网膜成分对应。 外界同一物像落在双眼视网膜的非对应点上,被视中枢感知为两个物像复视 外界不同物像落在双眼视网膜的对应点上,视中枢来不及处理这种变化,感知为两个不同物像重叠在一起的影像视混淆,斜视的一般检查,假性眼位偏斜 假性内斜视:内眦赘皮、鼻根宽阔、负Kappa 角、黄斑异位、瞳孔间距小于55mm。 假性外斜视:眼间距过宽、正Kappa角、黄斑异位、瞳孔间距大于70mm。 假性上斜视:面部不对称、下睑退缩、眼眶肿物、黄斑异位。,异常Kappa角,Kappa角的意义:是视轴(连结注视的结点与黄斑的线)和瞳孔轴(通过瞳孔中心垂直于角膜的线)的夹角。临床上根据瞳孔中心来测定。50以内为生理性。,正Kappa角 假性外斜,负Kappa角 假性内斜,斜视的定性诊断,1.角膜映光法 对于间歇性内斜视需改注视调节视标诱出 对于间歇性外斜视需嘱患者看5mm以外的远距离目标诱出 2.交替遮盖试验 3.单眼遮盖与不遮盖试验 鉴别隐斜与间歇斜视,结果判断,隐斜:挡板撤离,迅速回正位 显斜:挡板撤离,停留、缓慢归位 共同性?二眼相同显斜OR不同 斜视眼:挡板撤离,该眼停留在斜位,另一眼仍注视 注视眼:挡板撤离,迅速回正位,另一眼滑向斜位,Maddox杆法,检查目的:自觉斜视度的定量检查,具备双眼单视功能 结果判断:水平放置马氏杆出现竖向光线,可判断水平斜度;垂直放置出现横向光线,可判断垂直斜度,斜视的定量检查 1.角膜映光法 2.三棱镜加角膜映光法(Krimsky test),150 300 450,三棱镜加遮盖试验 方法:将三棱镜置于注视眼前,用遮盖板交替遮盖,打破双眼融合,增减棱镜度数至眼位不动。 目的:为他觉的斜视度定量检查。 向上250及向下250注视的斜角,条件:双眼单视,三棱镜加Maddox杆法,R/L,内(隐)斜视,外(隐)斜视,下(隐)斜视,上(隐)斜视,眼球运动状态检查,一、单眼运动 1.内转: 瞳孔内缘达上下泪小点连线。 2.外转: 角膜外缘达外眦角。 3.上转: 角膜下缘达内外眦连线。 4. 下转:角膜上缘达内外眦连线。,二、双眼运动检查 双眼同向运动:6个方位,协调一致 双眼异向运动:集合运动,双眼内直肌进行辐辏运动 分散运动,双眼外直肌进行分散运动 双眼内旋,双眼外旋 集合近点:双眼注视33mm处光源,光点渐向鼻根部移 近,当一眼偏向外方,光源-鼻根 距离 正常值:6-8cm,10cm者 集合不足,A.V运动,检查目的:通过大角度上下运动,可考虑同名肌功能的状况。 检查方法:检查时上下转可超过25 o运动,此时可发现上下不同的斜度差距。 结果判断:当双上直肌不足或双下斜肌过强时,可出现“V”症,当双下直肌不足或双上斜肌过强时,可出现“A”症。,同视机法,右 左,客观角:交替熄灭一眼的注视画片,至眼球不动,主观斜视角 重合点,同视机画片经机臂的反光镜反射于目镜上(目镜一般为+6.5-7.00D)光线近乎平行状态 ,故应为视远的斜视角,但病人的心理作用,常常有调节的存在,同视机诊断眼位检查,检查目的:判断麻痹肌、过强肌;斜视度定性、定量 检查方法:在第一眼位及各个诊断眼位上斜度变化,将水平、垂直、旋转斜度清楚显示出来,Hess屏检查,检查目的:眼球运动功能状态的定性、定量检查 检查方法:利用红绿互补的原理,患者戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕布,黑色幕布中央每距15 o设红色注视目标,共9个结点,代表九个诊断眼位方向,结果判断:在图形上较原标 志向内收,表示肌肉功能 不足,向外扩张,功能亢进 整个图形面积缩小表示麻痹眼,结果判断:眼位偏斜度数最大的方位即为麻痹肌所在处,或为眼球运动受限明显处。水平肌的功能状态可在左右注视位上表现出来,垂直度或旋转度可在左上、左下、右上、右下位置上表现出来,旋转斜度的定量检查,双马氏杆检查 检查目的:主要用于旋转斜度的定量检查 检查方法:将个马氏杆同方向放在试镜架上并置于二眼前,注视灯光目标 结果判断:若垂直放置双马氏杆,二眼显示水平光线条如一眼鼻侧线高、颞侧线低时为内旋,反之为外旋,5.双Maddox杆试验测量旋转偏斜,外旋,内,Bagolini线状镜,检查目的:线状镜可检查视网膜对应情况,可利用线状镜某些特性做旋转斜度的定性检查 检查方法:在暗室中,眼前放置线状镜分别注视灯光,并观察光线条的角度变化,结果判断,内旋斜视:上下对顶角可变为锐角,水平对顶角为钝角 外旋斜视:上下对顶角可变为钝角,水平对顶角为锐角,眼底照相检查,正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2.5PD视盘下1/3处,向下移位过多说明有外旋,向上移位则说明有内旋,歪头试验(Bieschowsky test) 原理:当头位倾斜时,正常人会出现姿势反射,使两眼的垂直轴始终保持垂直地面 主要用于鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直肌麻痹,若右眼上斜肌麻痹:当头向右肩倾,使之内旋的肌肉为右眼上斜肌,它同时有下转作用,而右眼的上直肌正常,与上斜肌的下转力量平衡,若右眼上斜肌麻痹,则其下转作用不足以对抗右眼的上直肌的上转作用,使得此时右眼明显上斜,若左眼上直肌麻痹,当头向右肩倾,左眼外旋,主要左眼下斜肌起作用,下斜肌的次要上转作用与左眼下直肌平衡拮抗,回避了麻痹的左上直肌的作用。当头向左肩倾,左眼内旋,左上直肌不敌左眼上斜肌的下转作用,左眼下斜加重,代偿头位,检查目的:发现头位倾斜的类型,协助麻痹性斜视的诊断。 检查方法:嘱患者保持正常的视物习惯,由检查者直观望诊。 结果判断: 面向左右转:为代偿水平肌功能不足。 下颏内收或上抬:为代偿垂直斜度的某垂直肌功能不足。 头向某肩倾:为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾斜。,被动牵拉试验 目的:将眼球牵拉至正位时,有无复视 :鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是 机械牵制因素,或兼而有之 方法:表麻下用镊子夹住角巩缘牵拉眼球于 所需判别的方向(若欲检查鼻侧有无 牵制,应嘱其向颞侧转动眼球。),结果判断,主动牵拉试验:夹住受限侧,并对抗受累肌的收缩力量,如收缩力不足,说明肌肉麻痹明显 被动牵拉试验:夹住受限侧角膜缘,并向受累肌方向运动,如有张力出现,说明对抗肌挛缩或有机械性限制,鉴别诊断,.上直肌麻痹与眶底骨折 .上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹 .眼球后退综合征时,内转受限,可推断外直肌纤维化。 .下直肌的甲状腺相关病(肌源性)和上转肌麻痹上转受限时为下直肌的甲状腺病,不受限时为上转肌的功能不足。,遮闭试验,检查目的: 眼性斜颈还是非眼性斜颈 隐斜状态的麻痹性斜视 怀疑婴幼儿外展是否受限,检查方法:用遮蔽物将一眼盖住 结果判断:遮盖后头位变正,说明为眼性斜颈 遮盖一眼后,一眼视物反而清楚,说明有隐斜。遮盖后眼位变正,并可外转者,说明外转肌肉功能尚好,新斯的明试验,检查目的:鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力 检查方法:皮下或肌肉注射新斯的明0.5-1mg, 10分钟之后观察眼外肌状况一次,连续观察半小时,其它相关检查,肌电图(EMG) 眼电图(EOG) 病理学方面的检查:通过影像学或实验室检查找出局部或全身因素所致麻痹性斜视 影像学检查 CT,MRI,颈A造影(CAG),椎A造影(VGA) 实验室检查 血糖、尿糖;内分泌方面检查;神经学及全身其他检查等,双眼视功能检查 定义:它是外界物体的像,分别落在两眼视网膜对应点上,主要是黄斑布神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑,在视觉中枢将来自两眼的视觉信号综合、分析为一个完整的有立体感知觉的过程。又称双眼单视功能。 临床分级: .同时视:两眼能同时看到一个物体,但不必完全重合。 .融合:在视觉中枢综合来自两眼的相同物像,并在知觉水平形成一个完整印象的能力。 .立体视:双眼由一定的视差,在上述二级的基础上形成的三度空间知觉,是双眼视觉的高级部分。,常用方法 orth四孔灯,主眼,同视机法 . 同时视:,客观斜视角,主观斜视角(重合点),正常值:3+3,正常的集合范围:,分开范围:, 垂直分开范围:,旋转融合范围, . 融合, .立体视,其它立体视检查方法 itmus偏振光立体图:60” 随机点立体视觉检查图:40”,复视的检查 复视有两种,生理性和病理性,前者是人们建立深度觉、立体视觉的基础。 后者见于各种病变.神经源性:支配眼外肌的颅神经受损,如外伤。 .肌源性:如rave病。 .机械性:如挫伤引起眼外肌水肿。,判断原则: 一般外转肌(外直肌,上、下斜肌)麻痹时,产生同侧性复视;而内转肌(内直肌、上、下直肌)麻痹时产生交叉性复视,水平肌产生水平复视,垂直肌产生垂直复视。根据复像的上述三点,判断出哪一眼哪条肌麻痹。上转肌麻痹时患眼眼位低、物像高;下转肌麻痹时患眼眼位高、而所见物像低。这是由于视网膜成分具有向空间投射的方向性,外界物体的影像落在视网膜上,视网膜成分将照它自己固有的方向性向空间投射,这种功能由高级视觉中枢的结构所决定。,一、红玻璃试验 条件:半暗室,光源距被检者.5,一眼前置红玻璃片,保持头部不动。 询问: .复视像是水平或垂直,交叉或同侧。 .复视分离最大距离方向。 .周边物像恒属于麻痹眼属于哪眼(向右转时,右侧的物像;向上转时,转高的物像)。,复视像的诊断,周边物像恒定是麻痹眼 向右转,右侧物像;向上转,转高的物像。 一般外转肌(外直肌,上、下斜肌)麻痹 时,产生同侧复视;一般内转肌(内直肌, 上、下直肌)麻痹时,产生交叉复视 眼交叉,影不交叉;眼不交叉,影交叉。,左,左,右,右眼上斜肌麻痹,右眼外直肌麻痹,右眼内直肌麻痹,视网膜异向投射,二、 Hess屏检查 三、同视机九眼位,150,(调节性辐辏/调节)比率的测定,调节与辐辏是两种密切相关的眼生理功能,眼进行调节时所伴随的辐辏运动为调节性辐辏,将其与调节量之比称为AC/A比率,其正常值为3-5,即1.00D调节引起3-5个三棱镜度辐辏的意思。,调节,辐辏,测量AC/A的临床意义 临床上调节性的内斜视有两种不同的类型,一种是由未经矫正的远视所引起,其辐辏的增强与调节过程保持正常的比例关系,即AC/A比率正常。另一种类型的调节性内斜视是由于辐辏对调节的反应过强所引起的,调节虽有所增加,但引起辐辏的量超过两者正常比例,即AC/A比率高。两种不同类型的斜视对治疗的反应是不同的,前者可以期待在屈光矫正的情况下斜视地以消失,后者则不能如此期待。对高AC/A的内斜视可使用双光镜片,还可用缩瞳剂,因为局部睫状肌紧张,可减少使用中枢性调节,相应减少了调节性辐辏,内直肌减弱术可以改变AC/A比率。,斜视病历的书写格式,视力: 矫正视力:散瞳验光: 主诉:发病年龄: 诱因: 家族史: 斜视特点: 复视特点: 查体:第一眼位: 33cm 6m 右眼注视: -15 L/R1O0 -20 L/R150 左眼注视: -15 L/R150 -20 L/R200,0 -200(间歇),
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