哮喘的规范化治疗课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,此处编辑母版单击标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,哮喘的规范化治疗,服从真理，就能征服一切事物,哮喘的规范化治疗哮喘的规范化治疗服从真理，就能征服一切事物哮喘的规范化治疗哮喘的流行病学,哮喘的发病机制,哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘,哮喘治疗指南-GINA,哮喘治疗常见问题,吸入激素应用原则哮喘流行病学哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升,欧美国家 10左右,亚洲国家 5左右,全世界哮喘患者超过一亿伍千万。,我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,引言,随着经济的发展和人们对出行入住条件的要求不断提高，酒店在硬件设施上都已经得到很大的加强，尤其是星级酒店在设施设备上更是已经表现的没有多大差别，酒店的竞争已经逐步转化到软件的服务上面。酒店在日常的服务过程中，为顾客提供个性化的优质服务，给消费者舒心的入住体验，这些具有特色的超常规的服务，都需要酒店员工来工作完成，可以说酒店在发展过程中，必须要把酒店员工当成是酒店的内部顾客，因为酒店的外部营销必须是通过内部的营销活动加以实施完成的，酒店只有通过员工对顾客提供高质量的服务才能赢得消费者的满意，所以说酒店营销中的内部关系营销是实现培养顾客忠诚的前提1。,一、酒店营销中的内部关系营销,1.给予酒店员工较好的工作报酬,从人的需求层次可以知道，人类生存最基本的生理需要，包括衣、食、住、行以及相关的生活必须具备的各种物质，人们也只有这些生存要素得以满足以后，才能更好的去从事相应的职业，所有酒店在发展过程中必须给予员工较好的工资待遇，除了确保基本的工资待遇以外，酒店还需为员工提供相关的福利待遇，如社保、医保、失业保险等各种福利性待遇，才能免去员工的后顾之忧，能够踏实安心的投入到工作当中去。著名的企业家李嘉诚之所以能够成为华人首富，就是因为他在工作的管理当中把员工放在也一个较为重要的位置，他曾经这样说过：“我不是一个聪明的人，我对员工只有一个简单的办法，一是给他们相当满意的薪金花红，二是要想到他将来要有能力养育他的儿女，所以我的员工到退休前一天还在为公司工作，他们会设身处地的为公司着想，因为公司真心的为我们员工着想。”可以说李嘉诚的这条经验之谈，对于酒店的领导管理者是一项非常值得借鉴的管理经验2。,2.给予员工相应的发展空间,（1）相应的晋升发展,可以说酒店行业是一个人员流失较快的行业，正是因为酒店岗位工作人员流动的频繁性，从而造成酒店的工作岗位随时出现空缺的出现，影响酒店的工作的正常开展。面对这种情况，酒店最佳的处理办法就是从内部提升工作人员来填补工作岗位，之所以说这是最佳的方法是因为，一方面提升上来的酒店员工对酒店的相关工作有着相当的了解，他们能够在工作中更快的适应工作的需要。另一方面是用酒店内部提升的办法，能够起到一定的刺激作用，让酒店员工看到了晋升机遇的存在，看到了职业发展的潜力，从而会更加认真努力的投入到工作当中去，为消费者提供更加满意的服务 。,（2）相应的培训发展,想要让员工更好的发展，还需要从本质上强化员工的服务技能和文化素养，因此最有效的办法就是给员工提供较好的培训。一方面是酒店员工的知识含量与其从事的工作岗位有着非常重要的关系，知识素养越高，所从事的工作范围也就越大。因此酒店通过相应的知识技能培训，不但可以让员工有着相应的发展机会，同时对酒店的发展也起到非常重要的促进作用。另一方面酒店帮助员工提升从业技能，也能够在提升酒店服务质量的同时，大大的降低不必要的劳动消耗。,二、给予员工充分的理解和尊重,酒店作为一个服务性行业，在工作中必须为消费者提供“宾至如归”的服务理念，因此酒店管理的领导阶层必须时刻为员工灌注“顾客永远是对的”的服务理念，哪怕顾客有些过错，工作人员也不应该与之进行争辩，要在日常的工作当中把“对”让给顾客，这里所说的“顾客上上帝，顾客永远是对的”也不是完全不替酒店的工作人员着想，在酒店服的日常事务当中，不排除有些无理取闹的顾客及消费者，甚至有些顾客肆意的辱骂酒店工作人员，因此酒店管理的领导者在处理顾客投诉时，要做到冷静处理，分析事情的前因后果，尤其是在没有调查事情的经过之前，不能听信顾客的一面之词，或者是当着顾客的面训斥指责自己的员工，这样不但处理不好事情，还会挫伤员工工作的积极性。对此，管理人员应该站在员工的工作立场，理解员工的工作性质，在给予员工相应的指导和帮助的基础上，用正面激励的的方式，树立员工的工作责任感和职业认同感3。,三、给予员工必要的关心,通常来说，服务性企业有着其自身的特点，一般员工在工作中所从事的内容都比较的辛苦和复杂，在工作中为了让员工有一个较为轻松的工作心态，酒店在日常事务中应该在生活上关心员工，让员工从内心里存有对酒店的归属感。著名酒店希尔顿酒店在关心员工方面就有着较为突出的表现，希尔顿酒店每个月会为当月过生日的工作人员举行生日聚会，而且这次生日聚会酒店的高层管理者都必须出席这个聚会，不仅如此酒店还为员工提供了较为完善的生活休息场所，同时还配备了电脑室、阅览室以及健身房等配套设施，这样员工在工作之余能够放松自己的心情，同时酒店还为员工准备了一项专门的经费来作为各部门之间聚会所用，这样不但在管理过程中增强了各部门之间的交流与合作，同时也大大提升酒店内部的凝聚力，同时对表现优秀的工作者提供免费享用用餐的的机。可以说希尔顿酒店正是这些人性上对工作人员的关怀，才使得其工作人员对酒店有着较强的归属感满意感，从而员工会更加认真负责的投入到工作当中去。,结语,内部营销的关键在于提升员工对酒店的认同感，发展酒店员工对宾客的意识，从而打造出一支文化素养高、服务技能强的工作队伍，在营销管理中真正的让员工满意，从而达到让顾客满意的目标。同时在内部营销的基础上还需拓展酒店的外部市场，培育员工用优质的服务和热情的态度吸引酒店外部宾客光顾酒店消费，为酒店造就成一批稳定消费者群体，从而不断的增加酒店的经济收入。从另一方面说酒店的经济效益好，也会给员工带来更多的福利，客观上也增加了酒店员工自身的满意度。只有这样，用正确的管理方法，反复的良性循环，才能在酒店管理上真正的实现应有的效益目标。,一、好的计算能力是学好初中数学的基础,计算是学好数学的基础，也是一项基本的数学能力，初中数学应用题、方程、函数、解直角三角形、图形面积体积、统计图表直至高中数学每一章节的内容都离不开计算，而初一数学中有理数的运算、整式的运算、因式分解、一元一次方程是初中数学计算的基础，初一可谓是培养学生计算能力的黄金时期。,二、初一学生计算存在主要问题及原因分析,每次数学测验，除选择题外，学生最喜欢计算题了，因为计算题不用审读冗长的题目，不用绞尽脑汁回忆定理，随手拈来即可下笔，遗憾的是结果常不如人意，即使是非常简单的计算，很多同学常痛失分数。据我的教学经验，初一学生在计算中主要存在以下几个问题：,1.小学思维“任性”影响计算快和准,刚踏入初中的学生，心理正处于一个重要的转折期，他们的思维方式仍保留着小学生那种以直观、形象思维为主的特点，侧重于记忆。而中学数学对数学概念的要求强化了，侧重于数学思想，学生做题时，总执着小学思维，任性地认为“我以前这样做是对的”，宁愿用小学知识解决问题，也不想适应初中思维方式，例如在讲一元一次方程时，已知直角三角形面积为20，其中一条直角边为8，求另一条直角边长。应用方程思想应设另一条直角边长为x，列方程=20解题，学生宁愿少分，还是喜欢用算式2028=5来解题。由于计算思维跟不上，学生在计算中普遍存在速度慢、准确性差的现象。,2.概念、计算方法模糊导致计算混乱,很多孩子在进行有理数计算的时候，已经非常故意放慢速度，算了半天结果还是算错了，自己检查可能还查不出错误。这里面包含着孩子从小学带上来的计算习惯的问题，最主要根源还在于计算概念的不清晰，运算方法掌握不牢（比如去括号的顺序、运算级别的顺序等）。,3.运算律的不灵活导致计算复杂化,有些学生对于计算有着很强的领悟力，总是能综合各种运算规律找到最简捷的运算途径，灵活而富有创造性地以最快的速度计算出结果。然而也很多学生认为：只要运算结果正确就行，是否简便灵活不管。这些学生习惯于用常规的步骤去做，其中的原因除了有思维定势之外，没有把各种运算定律、性质纳入到自己的认知结构是一个很大的问题。计算方法笨导致计算的速度慢、准确率低。,4.?此失彼，书写潦草造成出错,学生常常出错的另一个原因是粗心大意，顾此失彼，这大多是因为平时的不良习惯所致。,有些同学，字迹潦草，前面写了后面就不认识了。书写时卷面不整洁，模糊不清，有时甚至在手上、课桌上打草稿等等。,三、关于提高初一计算能力几点策略,1.对症下药，抓好起点教学,理解并熟悉概念。所谓“万变不离其宗”，学生理解了各种运算符号的含义，才能自信而熟练地进行计算。教师可通过类比的方法，让学生理解各类运算的区别与联系，当刚教完一个新的计算内容时，练习侧重对新概念的理解，重在算对，过了一段时间，逐步提高计算要求，重在算快。兵教兵。同龄人之间的对话，有时比老师“灌输式”讲授更易让学生接受。老师在设计教案时，可把教材上的例题、习题和公式等知识点改编成需要学生探究的问题，针对学生解题中出现的错误情况，把学生作业中出现的种种错误摘录下来，让学生去讨论、订正、体会，这样，学生通过分析、讨论，很容易找出上述解题中的错误，得出正确的答案。学生在热烈的讨论的气氛中受到感染，从而加深印象，避免类似的错误发生，取得了意想不到的效果。,2.巧妙练习，巩固中提升,练习的有效与否，更要突出一个“巧”字。我们平时应运用多种形式，口算、计算竞赛等，在计算竞赛安排中，可分三部分专题：一是典型题目重点练，二是易错题反复练，三是运算技巧常练，每次竞赛，给予成绩优异和进步较大的同学适当奖励，通过灵活多样的教学方法去鼓励、启发、引导学生发现和总结规律，去探讨应用，使学生尝到“有付出，有成功”的乐趣，,3.认真审题，规范书写,引导学生审题。做作业时，我们可以引导学生看清数字、符号、及数字与符号之间的关系，再根据式子的特点进行认真思考，算式里有几级运算，运算顺序怎样，应先算什么，再算什么，最后算什么，各步的符号如何确定，再想能否运用运算定律、性质，使计算简化，尽可能发现简捷计算的因素。打草稿有条理。混乱的草稿很容易导致计算的出错，导致难以看出题目的思路，引导学生打草稿条例清晰，有助于培养清晰的思路，提升对大型计算的信心和仔细程度，让计算做到快与准统一。,4.总结反思，精益求精,我们要让学生认识到出错是正常的，但要发现错误，总结反思，找到方法是关键。平时学习中，可要求学生准备一本错题本，平时作业中的一些错例，摘录在自己的错题本上，订正作业时，要求学生做到“步步有依据”，每个步骤后面都注明所依据的定律、法则等。有时可组织学生互改错题本，因为往往同学之间指的错误更易于孩子接受和掌握，改错本能时时提醒这类孩子不犯相同的错误。教师要定期或不定期检查错题本，监督学生持之以恒，其实，初一是初中三年打基础的一年，掌握好各种运算本领对学生今后学习数学，以及化学、物理至关重要，在中考越来越考验计算的毅力和精确的背景下，打好初一计算牢固的基础，提高计算能力和技巧是必要的。,哮喘的规范化治疗服从真理，就能征服一切事物哮喘的规范化治疗哮,哮喘的规范化治疗课件,哮喘的规范化治疗课件,哮喘的规范化治疗课件,哮喘的规范化治疗课件,全球哮喘起病年龄情况,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K,L,M,N,百分比,A:0,B:1,C:2,D:3,E:4,F:5,G:6,H:7,I:8,J:9,K:10,L:11,M:12,N:13,起病年龄,全球哮喘起病年龄情况01020304050607080901,2000年全国014岁儿童哮喘流行病学调查,调查范围：31个省市，43个城市,总样本量：432483,年龄： 014岁,诊断标准：全国儿科哮喘组统一标准和方法,总况,2000年全国014岁儿童哮喘流行病学调查调查范围：31个,014岁儿童哮喘发病率前十位的省市,014岁儿童哮喘发病率前十位的省市,1990年与2000年儿童哮喘患病率比较,合计,%,患病率,年龄,1990年患病率,2000年患病率,1.87,0.91,1990年与2000年儿童哮喘患病率比较合计%患病率年龄19,哮喘是一种炎症性疾病,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础,气道炎症存在于哮喘的所有时段,炎症是症状和气道高反应性的基础,哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘的发病机制,哮喘是一种炎症性疾病哮喘的发病机制,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,Barnes PJ,粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,Barns PJ,哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受,炎症过程,Barnes PJ,粘液腺增生,水肿,平滑肌肥大及收缩,中性粒细胞嗜酸性细胞浸润,基底膜增后,粘液栓,上皮脱落,炎症过程Barnes PJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性,哮喘病人,正常人,气道炎症,哮喘病人正常人气道炎症,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,短效,B2,激动剂全身激素,吸入型激素,吸入激素长效,B2,激动剂茶碱,Acute on chronic inflammation慢,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价,气流受阻导致的各种症状,Global Initiative for Asthma,哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价Global Initi,诊断哮喘症状,症状,发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽,反复发作,夜间加重,季节性和家族史,诊断哮喘症状症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽,诊断哮喘 -肺功能,直接评价气流受限,-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率,间接评价气道高反应性,-气道激发试验-运动激发的气道反应性(儿童),Global Initiative for Asthma,诊断哮喘 -肺功能直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验-,气流受限的评价,FEV1,FEV,1,重复性好，难掌握，取决于用力情况,FEV,1, 1L ，,结果不可靠,FVC,重复性好，难掌握，取决于用力情况,FEV,1,/FVC 75% ( 20%， 诊断哮喘的标准,方法简单,价格相对便宜,Global Initiative for Asthma (1998),气流受限的评价峰值流速(PEF)PEF 与FEV1 相关性,1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次；,2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；,3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；,4.父母有哮喘病等过敏史；,5.除外其他引起喘息的疾病。,6.,喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效?,婴幼儿哮喘诊断标准,1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次；婴幼儿哮喘诊断标准,儿童及成人哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。,*支气管激发试验或运动试验阳性；,*支气管扩张试验阳性；,*最大呼气流量(,PEF),日内变异率或昼夜波动率20%以上。,5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,儿童及成人哮喘诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳,咳嗽变异性哮喘(,CVA),诊断标准,1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效,2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断,3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断,4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断,5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常,6.除外其他原因引起的慢性咳嗽,GINA1998,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准 1.咳嗽是主要症状，,哮喘严重程度分级,间歇发作,轻度持续,中度持续,重度持续,Global Initiative for Asthma,哮喘严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续重度持续Global,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内,哮喘长期管理严重度分级病人出现任何一个严重度的征象，就足够将,病程对布地奈德疗效影响,0,2,4,6,8,10,12, 5,ASTHMA DURATION (year),at start of inhaled Budesonide,ANNUAL CHANGE in,% PREDICTED FEV,1,Agertoft and Pedersen, 1994,哮喘早期干预的重要性,病程对布地奈德疗效影响024681012,哮喘严重度和医药费用的关系,24%,30%,33%,10%,3%,2%,8%,20%,30%,40%,极严重,严重,中度,轻度,极轻,病人所占比例,总费用所占比例,哮喘早期干预的重要性,哮喘严重度和医药费用的关系24%30%33%10%3%2%8,早期干预有效改善病情,40例13岁,CSpL,无症状日(天)6238,每年费用(英磅)1397.81891.43,116例716岁,BA+CSBA+pL,每年脱课(天)1.73.7,无症状日(天)212174,2008例,BUD400ug/,日4,W,58%,睡眠改善；78%生活困扰减少,哮喘早期干预的重要性,英国资料,早期干预有效改善病情40例13岁CSpL哮喘早期干预,哮喘是种需花费的疾病,严重病人要承受大笔费用,从经济观点考虑的目的是防止轻度病人成为严重病人，如早期治疗得到研究非常重要(,START),哮喘早期干预的重要性,哮喘是种需花费的疾病哮喘早期干预的重要性,哮喘成功治疗应该:,控制症状,预防发作,保持正常的肺功能,防止不可逆的气流受限,维持正常的活动水平(包括运动),避免药物副作用,减少死亡率,Global Initiative for Asthma,哮喘治疗指南-,GINA,哮喘成功治疗应该:控制症状Global Initiative,哮喘管理计划- 6 部分,教育,评价和监护,哮喘,避免诱因,急性发作,的治疗计划,规律随访,Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,哮喘管理计划- 6 部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级,治 疗,间 歇,发 作,轻 度,持 续,中 度,持 续,严 重,持 续,适级开始治疗哮喘控制至少 3个月降级治疗,哮喘长期治疗 - 分级方案,Global Initiative for Asthma,一 级 二 级 三 级 四 级 降 级间 歇 轻,全球哮喘防治创议(,GINA 1998,年10月),速效吸入型,2受体激动剂,包括短效,2受体激动剂,抗胆碱能药物,短效口服,2受体激动剂,短效茶碱,全身性皮质激素,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素,长效,2,受体,激动剂,抗白三烯药物,缓释茶碱,色甘酸钠,尼多克罗米,酮替酚,长期预防药物,全球哮喘防治创议(GINA 1998年10月)速效吸入型2,哮喘用药原则,支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状,抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma,哮喘用药原则支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性,GINA,阶梯疗法-快速缓解药物,5岁以上儿童及成人,四级：严重持续,根据症状按需吸入,b,2,激动剂，或溴化异丙托品，或口服,b,2,激动剂，不超过34次/天,三级：中度持续,根据症状按需吸入,b,2,激动剂，或溴化异丙托品，或口服,b,2,激动剂，不超过34次/天,二级：轻度持续,根据症状按需吸入,b,2,激动剂，或溴化异丙托品，或口服,b,2,激动剂，不超过34次/天,一级：间歇发作,根据症状按需吸入,b,2,激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周,GINA 98,年10月版,GINA阶梯疗法-快速缓解药物 5岁以上儿童及成人四级：,GINA,阶梯疗法-长期预防药物,5岁以上儿童及成人,一级：间歇发作：,不需用药,二级：轻度持续：,每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或,Nedocromil,或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。,GINA 98,年10月版,GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人一级：,GINA,阶梯疗法-长期预防药物,5岁以上儿童及成人,三级：中度持续,每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型,b,2,激动剂，缓释茶碱长效,b,2,激动剂片剂或糖浆,在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型,b,2,激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。,*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。,GINA 98,年10月版,GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人三级：,GINA,阶梯疗法-长期预防药物,5岁以上儿童及成人,四级：严重持续,每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂： 长效吸入型,b,2,激动剂 缓释茶碱 长效,b,2,激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆,GINA 98,年10月版,GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人四级：,预防药使用原则,早期用药 (,START,研究),长期用药 阻断气道炎症的发展,控制症状,改善肺功能,降低气道的反应性,联合用药(抗白三烯药物、长效,2,激动剂),Global Initiative for Asthma,预防药使用原则早期用药 (START研究)Global,哮喘治疗遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染未控制 胃食道反流 鼻窦炎 药物的使用选择不当 (特别是吸入药物),哮喘治疗遇到的问题 部分病人仍然控制不满意的原因 持,药物使用及选择不当,吸入激素剂量不足,医生处方剂量偏小病人用药时间不够长病人病情重，无法吸入足量药物,吸入方法不正确,病人依从性差,药物性质和副作用的影响,药物使用及选择不当 吸入激素剂量不足医生处方剂量偏小,吸入剂量不足解决办法,适级治疗,控制不满意者升级,通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧,教育病人长期用药,病情重时使用雾化吸入,联合用药,吸入剂量不足解决办法适级治疗,控制不满意者升级,吸入方法不正确解决办法,耐心培训患者正确使用吸入装置,使用简便易学的装置(如都保),使用雾化吸入,吸入方法不正确解决办法 耐心培训患者正确使用吸入装置,吸入糖皮质激素的几个临床问题,吸入糖皮质激素的时机,吸入糖皮质激素的剂量,吸入糖皮质激素减量停药问题,吸入糖皮质激素存在的缺陷,吸入糖皮质激素的几个临床问题吸入糖皮质激素的时机,吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物,发病率(症状、急性发作),生活质量,死亡率,防止气道功能下降,吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物发病率(症状、急性发作),吸入糖皮质激素的时机,吸入糖皮质激素作为轻度(持续)、中度及重度哮喘的第一线治疗已得到公认。,1997年美国国立卫生研究院(,NIH),出版的,哮喘防治指南,中指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂来控制症状的所有病人均应推荐常规使用包括吸入糖皮质激素在内的抗炎治疗。,见1998年,WHO,制订的 。,Expert panel report: National Heart and Blood Institute Information Centre; 1997，50-70,吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素作为轻度(持续)、中度及重,吸入糖皮质激素的剂量,中国哮喘诊治指南,GINA,方案 (1998年) (1998年),轻度持续 =500,g/,天,重度持续 600,g/,天,800-2000,g/,天,吸入糖皮质激素的剂量,吸入激素减量停药问题,临床症状改善,肺功能恢复正常或接近正常,PEF,变异率 15%,痰,EOS,绝对计数明显下降或正常,痰,ECP,浓度明显下降或正常,BALF,中炎症细胞数明显减少,气道反应性下降或正常,气道粘膜活检炎症明显减轻或基本正常,吸入激素减量停药问题临床症状改善,吸入激素维持剂量问题?,对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误解，即认为只要能控制症状应尽可能用低剂量维持。已有报道吸入低剂量二丙酸倍氯米松(,BDP) (336,g/,天)4周，病人症状及通气功能改善，但反映气道炎症的指标无好转。因此，过份强调低剂量吸入糖皮质激素可能会减弱激素的抗炎作用而最终影响疗效。,Fahy JV.Eur Respir J 1998 ;11(6):1240-1247,吸入激素维持剂量问题?对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误,吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性,期望的效应,不希望出现的作用,效应,剂量,PEDERSEN 52(39): 1-34,有效性 : 危险性比例,吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性期望的效应不希望出现的作用效,经正规治疗仍未完全控制的哮喘,增加吸入激素用量 - 依从性、安全性？,维持原吸入激素用量，增加茶碱 - 安全性？,维持原吸入激素用量，增加抗白三烯 -价格合理？,维持原吸入激素用量，增加长效,b,2,激动剂,经正规治疗仍未完全控制的哮喘增加吸入激素用量 - 依从,吸入糖皮质激素的缺陷,吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物。这些治疗的目标主要集中在疾病的最终阶段气道慢性炎症上，与高血压降压、糖尿病降糖的对症处理似无本质差异。,若把应用支气管扩张剂视为浅层次的对症治疗，吸入糖皮质激素可认为仅仅是深层次的对症治疗。,哮喘治疗的目标应趋于疾病发病的起始阶段。,吸入糖皮质激素的缺陷吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1:,间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2:,轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3:,中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4:,严重而持续,控制药：每天用药,吸入激素,色甘酸钠或,Nedocromil,或缓释茶碱,考虑使用抗白三烯制剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,控制药：每天用药,吸入激素和长效支气管扩张剂,抗白三烯制剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,控制药：每天多次用药,吸入激素,长效支气管扩张剂,口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的,症状控制至少三个月后减少治疗药物,持续监护,GINA Guidelines 1998,治疗避免或控制激发因素STEP 1: 间歇性发作避免或控制激,6,、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。,斯宾诺莎,7,、自知之明是最难得的知识。,西班牙,8,、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。,塞内加,9,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,赫尔普斯,10,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,笛卡儿,Thank you,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛,-,治疗三叉神经痛,-,治疗,6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。斯宾诺,