PIVAS表格.doc

静脉药物配置中心青霉素类抗生素配置登记表日期科室青霉素类抗生素总量普通青霉素总量普通青霉素批号配置时间配置人员签名备注注：该表格由青霉素类药品配置人员负责登记，“普通青霉素”包括160万单位和80万单位2种青霉素。静脉药物配置中心青霉素类抗生素发药登记表日期科室青霉素类抗生素总量普通青霉素数量发药时间发药人员签名备注注：该表格由青霉素类药品打包装人员负责登记，“普通青霉素”包括160万单位和80万单位2种青霉素。静脉药物配置中心临时医嘱药品配送登记表日期科室营养药配置量普通抗生素配置量抗肿瘤类药物配置量非输液临时医嘱打包送药品空瓶发药时间接收时间签收人员备注注：该表格由临时医嘱发药人员负责登记。静脉药物配置中心药品配送、验收登记表批次日期空瓶抗生素营养药贵重药化疗药合计验收时间验收人员签名登记时间接收时间注：该表格由包装（发药）人员负责登记。静脉药物配置中心质量检查登记表检查人员：检查日期： 年 月 日 检查内容院内感染审方配置核对排药复核卫生安全检查结果 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口存在问题整改措施负责人意见 签字： 年 月 日注：该表格由PIVAS质量检查小组成员负责填写。静脉药物配置中心药品质量管理登记表检查人员：检查日期： 年 月 日检查内容药品拆零药品储存药品养护和陈列管理相关设备使用和维护不合格药品管理特殊药品管理人员培训检查结果合 格 口 不合格 口合 格 口 不合格 口合 格 口 不合格 口合 格 口 不合格 口合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口合 格 口 不合格 口存在问题整改措施负责人意见 签字： 年 月 日注：该表格由PIVAS质量检查小组组长负责填写。静脉药物配置中心药品质量检查登记表检查日期检查区域环境卫生细菌培养结果消毒、灭菌设备使用和监测物品消毒管理解决措施配置间包装间生活区消毒区二级药库检查日期配置间包装间生活区消毒区二级药库检查日期配置间包装间生活区消毒区二级药库检查日期配置间包装间生活区消毒区二级药库注：该表格由PIVAS质量检查小组成员负责填写。静脉药物配置中心不合格药品、辅料登记表事件名称：事件发生时间： 年 月 日事件相关人员：登记时间： 年 月 日登记人员：事件详情说明：相关图片： 图片提供人员签字：年 月 日科室处理措施及结果： 负责人签字： 年 月 日注：该表格由PIVAS质量监控组组长负责审核、登记。静脉药物配置中心不合格处方登记表日期剂量过大配伍禁忌药品溶媒不合适录入操作失误当日合计修改率(%)注：该表格由PIVAS审方人员负责填写，组长进行监督。静脉药物配置中心工作差错量化表日期姓名黄色警告类差错严重过错发现他人差错备注注：该表格由PIVAS质量监控小组成员填写。事件名称：事件发生时间： 年 月 日事件责任人：事件后果：登记时间： 年 月 日事件具体经过： 整改措施： 科室处理结果： 签字：年 月 日静脉药物配置中心重大差错、事故等级报告表注：该表格由PIVAS质量小组成员填写。静脉药物配置中心“三基三严”考试记录表日期考试题目优秀(人)合格(人)不合格(人)注：该表格由PIVAS “三基三严”培训小组组长填写。静脉药物配置中心空针消耗登记表日期1ml5ml10ml20ml30ml60ml注：该表格由PIVAS各配置间组长负责填写。静脉药物配置中心配置间紫外线灯消毒登记表日期照射起始时间照射终止时间照射时间(min)使用人签名备注注：该表格由PIVAS各配置间每日值班人员负责填写，组长进行监督。静脉药物配置中心冰箱温度湿度登记表日期照射起始时间温度()湿度（%）登记人签名备注上层中层下层上层中层下层上层中层下层上层中层下层上层中层下层上层中层下层上层中层下层上层中层下层上层中层下层上层中层下层注：该表格由PIVAS冰箱管理人员负责填写。静脉药物配置中心临床科室反馈意见汇总表日期科室名称反馈人员签名反馈意见PIVAS相应整改措施 注：该表格由PIVAS病房调研人员填写。静脉药物配置中心温度、湿度、气压登记表日期普通配置间三十万级区细胞毒配置间普通药气压细胞毒气压登记人员温度湿度温度湿度温度湿度 注：该表格由PIVAS早班人员填写，组长负责监督。静脉药物配置中心药品破损登记表日期药品名称规格数量单价(元)总价(元)破损原因解决措施记录人注：该表格由药品管理负责人填写，组长负责监督。静脉药物配置中心医疗垃圾处理登记表日期废弃空针数量医疗垃圾数量记录人备注注：该表格由院内感染监控小组成员负责填写。