《医疗安全不良事件报告》培训

,医疗安全不良事件,培训内容,一,医疗安全不良事件概述,三,2017年不良事件上报,二,不良事件报告报告与管理,一,医疗安全不良事件概述,一、为何要进行不良事件的报告,1、国家医疗相关法律法规的规定； 2、医疗环境（医患关系）改变的产物； 3、医院发展的需要（等级评审的要求）； 4、提高医疗质量管理水平（质量管理理念创新、质量检查方法改革）的必然步骤；,法律法规的要求,2006年开始颁布患者安全目标,医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。,医疗事故管理条例第十三条,哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿 。,医疗环境的因素,WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%,数据来源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-1686,2010年国 外 不良事件 发 生 率,年度卫生事业费损失290亿美元 患者死亡：占死因第8位 其中死于可预防的差错有4.4-9.8万人 损伤：70%导致伤残,等级医院评审 国标：A类20例/100床 (2011年开始）,医院发展需要 等级评审（核心条款）,二 不良事件的概念,最早在美国提出：指“由医疗行为导致患者受到伤害。与疾病的自然转归相反，其延长了患者的住院时间，或对患者造成损害，或两者皆有。” 医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行，影响医务人员人身安全的因素和事件。 原因是：因医疗行为而非疾病本身 结果是：造成患者的损害或虽未造成损害但导致病人延期出院等 影响医务人员人身安全 特 点： 包涵范围广，包括诊断、治疗、护理的失误及相关的设施、设备引起的损害。,（三）、报告的目的 1、 通过报告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。 2 、医疗安全（不良）事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施，防患于未然。 3、便于职能（质量监管）部门运用质量管理工具进行管理，持续改进。 4、提高临床医护、医技人员自身技术水平。,分级,四 不良事件分级,级,级,级,警告事件 非预期死亡，或永久性功能丧失（自杀事件、术中死亡、就诊、住院期间意外死）,无任何损害，或轻微后果完全可以恢复（输液肿胀、未及时发现的核对差错、引流管脱落无后果或轻微后果） 未造成后果事件,不良后果事件 机体和功能损害（严重药物不良反应如用药引起的严重骨髓抑制）,及时发现错误、未形成事实（及时发现的核对差错、仪器乱放等各种安全隐患） 隐患事件,级,强制上报,鼓励上报,五、不良事件分类,信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等,不良事件分类,医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件 医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件 治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件 医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件,不良事件分类,非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 其他事件：非上列之异常事件,培训内容,二,不良事件报告报告与管理,医院相关管理制度 1、医疗安全（不良）事件报告制度（2017年医务部制度汇编018）018医疗安全（不良）事件报告制度及报告流程.doc 2、鼓励医疗安全（不良）事件报告制度。见工作制度与管理职责P50 3、2017年12月4日修订的医疗安全（不良）事件报告流程（OA）发布 4、2017年12月18日OA发布的后勤安全（不良）事件上报及处理流程 5、医疗安全不良事件记录（本）（ 医院评审工作文件盒目录）,一、原则,保密性,非惩罚性,公开性,强制性,级和级-强制性 、级-保密性、非处罚性和公开性 保密性：对报告人（部门）以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。 非处罚性：不作为对报告人（部门）或他人（部门）违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 公开性：通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人（部门）和被报告,鼓励不良事件上报,二、报告形式,三、报告主体,四、报告不良事件的形式,电话报告,特殊情况怎么报告？,补报报告表,质控科,五、报告时限 一般不良事件要求2448小时内报告 重大及情况紧急事件应在实施补救措施的同时电话或口头报告，并在24小时内补记、上报医疗安全（不良）事件报告、处理、反馈表。 报告表(2017-12-4).doc,六、报告的受理,总务科,质控科,保卫科,一个季度,一个季度,后勤设施安全,影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全,医疗、护理、药品使用、输血、医院感染、医技诊疗、医疗器械,节假日、8小时以外！,七、报告流程 流程图(2017-12-4).doc,八、报告的审核和处理,质 控 科,护理部,医务科,院感科,设备科,药剂科,输血科,八、报告的审核和处理,质 控 科,护理部,医务科,院感科,设备科,药剂科,输血科,医疗安全不良事件记录(科室）,1、医疗安全不良事件记录本 2、涉及部门-医院各部门、科室 3、登记人-（科）主任或护士长或指定专人负责 4、记录的内容-科室和部门发生的各类别的医疗不良事件，包括：发生的经过、处理的过程、导致的后果，科室的讨论情况（必要时使用管理工具）、改进的措施、上期事件的落实情况，体现持续改进。 注意与上报的一致,培训内容,三,2017年不良事件上报,1、总数451件（合格400）（医疗122、护理161、药品79，器械48），以级事件最多71%个人上报为“零” 2、护理不良事件报告高于医疗不良事件 3、2017年与2016年比报告数略高，主要是器械不良事件的增多，但是2017年级事件2件（2016年是0） 4、在上报的种类中排名前三的是：导管脱出、跌倒、方法和技术错误。 5、“零”报告的科室有： 6、发生了3件为医护人员不良事件,2017年医疗安全（不良）事件上报情况,2016年与2017年医疗安全（不良）事件,2017年医疗安全（不良）事件每季度分布,2017年医疗安全（不良）事件类型,2017年医疗安全（不良）事件等级分布表,2017年上报职称分布,2017年医疗安全（不良）事件报告时间分布图,方法/技术错误事件 遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等,信息传递错误 接受医师判定意见 护理判定意见 医技判定意见 口头医嘱 书面医嘱 其它方式 口头医嘱传递 书面医嘱传递 其它方式传递 其它信息与传递 信息传递错误的具体表现 正确信息，传递与接受错误 正确信息，信息传递与接受延迟 正确信息，信息传递与接受不准确 错误信息/或传递错误 信息传递与接受其它错误形式,1、部分医师对医疗安全（不良）事件的定义不清楚，将一些明显不属于医疗安全（不良）的事件上报 2、同一事件与护理不良事件或药物反应事件重复上报。 3、员工对医疗安全（不良）事件上报意识不足。 4、部门与科室对不良事件管理需加强。 5、未实施用科学管理工具进行持续改进,存在的问题,感谢大家聆听！ THE END,