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肝疾病 Liver Disease,1,熟悉肝脏的解剖生理 熟悉细菌性肝脓肿鉴别诊断和外科治疗 掌握原发性肝癌的临床表现、诊断、鉴别诊断和手术适应证 了解肝癌的治疗进展,教学内容,2,肝脏解剖生理概要,3,解剖部位 region of anatomty 韧带 ligament 肝门 porta hepatis 分段 subsection 血管 blood vessel 生理功能 physiological function,4,解剖部位 region of anatomty,大部分位于右侧 膈下和季肋深面， 小部分达左上腹 右下缘齐右肋 缘，左下缘剑突 下能扪到,5,解剖部位 region of anatomty 韧带 ligament 肝门 porta hepatis 分段 subsection 血管 blood vessel 生理功能 physiological function,6,韧带 ligament,膈面：左、右 三角韧带、冠状 韧带、镰状韧带 和肝圆韧带 脏面：肝胃韧 带、肝十二指 肠韧带,7,解剖部位 region of anatomty 韧带 ligament 肝门 porta hepatis 分段 subsection 血管 blood vessel 生理功能 physiological function,8,肝门 porta hepatis,第一肝门：倒“品”字形排列 第二肝门：肝左、中、右静脉 第三肝门：肝短静脉,9,解剖部位 region of anatomty 韧带 ligament 肝门 porta hepatis 分段 subsection 血管 blood vessel 生理功能 physiological function,10,分段 subsection,五叶 八段,11,解剖部位 region of anatomty 韧带 ligament 肝门 porta hepatis 分段 subsection 血管 blood vessel 生理功能 physiological function,12,13,血管 blood vessel,14,解剖部位 region of anatomty 韧带 ligament 肝门 porta hepatis 分段 subsection 血管 blood vessel 生理功能 physiological function,15,生理功能 physiological function,分泌胆汁：600-1000ml;作用 代谢功能:蛋白质,脂肪,糖,维生素,激素 凝血功能：凝血因子 解毒作用：单核-吞噬细胞系统 吞噬或免疫作用：Kupffer细胞,16,细菌性肝脓肿 Bacterial Liver Abscess,17,病因 pathogeny,细菌感染途径： 胆道：胆道蛔虫、结石 肝动脉：体内的化脓性炎症 门静脉：坏疽性阑尾炎 直接感染：外伤 隐原性：免疫力低下 致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄 球菌、厌氧菌等,18,病理 pathology,细菌感染 炎症 化脓性胆管炎-小脓肿形成-较大脓肿 右叶多见,19,临床表现 clinical feature,症状：寒战、高热、肝区疼痛；恶心、呕吐、食欲不振、周身乏力等。 体征：肝肿大、肝区叩痛 实验室检查： 血常规：WBC总数及中性比 彩超:液性暗区 X线：右侧膈肌抬高,20,诊断 diagnosis,病史 临床表现 血常规 彩超 X线,21,鉴别诊断 differential diagnosis,22,治疗 treatment,全身支持疗法：营养、电解质 抗生素治疗：较大剂量、细菌培养+药敏 彩超引导下肝穿刺引流： 切开引流：较大脓肿，有穿破可能；胆源性肝脓肿；肝左外叶脓肿；慢性肝脓肿 中医中药治疗：配合应用,23,原发性肝癌 Primary carcinoma of the liver,24,病因 pathogeny,乙型、丙型病毒性肝炎 肝硬化 黄曲霉素 饮用水污染 其它：饮酒、缺硒、华枝睾吸虫 等,25,病理分型 pathological somatotype,大体分型 巨块型：5cm 结节型 弥漫型 小肝癌：3cm 孤立或相邻两个直径 细胞分型 肝细胞型 胆管细胞型 混合型,26,27,28,转移途径 metastasis,血行转移 肝内最早最常见，门脉癌栓。 肝外转移：肺 、骨、脑等。 淋巴转移 种植转移,29,临床表现 clinical feature,肝区疼痛 肝肿大 肝硬化征象 全身和消化道症状：乏力、消瘦、 食欲不振 、 恶心、呕吐、发热等症状。,30,并发症 complication,肝性脑病 上消化道出血 15% 肝癌结节破裂出血 10% 继发感染,31,实验室检查 laboratory examination,AFP： 血液酶学：GGT、ALP等。 其它肿瘤标记物：,32,甲胎蛋白（AFP） alpha fetoprotein,用于普查诊断判断疗效预测复发。 早于临床症状出现612月。 特异性70。 除外活动性肝病、生殖腺胚胎原性肿瘤、妊娠。,33,原发性肝癌诊断标准 diagnostic criteria,影像学检查有明显肝实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具下列条件之一者： 1.AFP200ug/L 2.典型的原发性肝癌影像学表现 3.无黄疸而ALP或 GGT明显增高 4.远处有明确的转移性病灶或血性 腹水或腹水中找到癌细胞。 5. 乙肝肝硬化。,34,影像学检查 imaging study,超声显像 小肝癌多为低回声型 CT 多为低密度影 DSA MRI T1加权图像多为低信号强度区， T2加权图像强度明显升高 混合区 放射性核素肝扫描,35,36,37,鉴别诊断 differential diagnosis,继发性肝癌：多发、牛眼征、不强化 肝硬化：大结节，肝穿刺活检 肝脓肿：血常规、彩超 血管瘤：强化CT“晚进晚出”征象 包虫病：病史很重要，疫区生活史,38,治疗一 手术治疗 surgical treatment,适应证： 1.病变局限于一叶或半肝，未侵犯肝门及下腔静脉。 2.肝功能代偿良好，PT接近正常，无明显黄疸、腹水或远处转移 3.心肺肾功能良好。,39,治疗一 手术治疗 surgical treatment,手术方式： 不规则性、局部根治性切除，距肿瘤边缘不少于1.0cm，肝切除量保留正常肝组织30，肝硬化50。 II期手术：经综合治疗使肿瘤体积缩小再切除，术前TACE12次，末次后 48周进行。 肝移植：早期肝癌、偶然癌、纤维 层板型肝癌疗效好，晚期肝癌不 宜进行。,40,治疗二 肝动脉栓塞化疗术（TACE） transcatheter arterial chemoembolization,方法 化疗药物：5-FU MMC EPI CDDP 栓塞剂：碘化油、明胶海棉 并发症：1.异位栓塞 2.肝功能受损 3.消化道出血,41,治疗三 局部治疗 local treatment,无水酒精注射： 冷冻治疗：液氮（沸点-196） 高温治疗：射频、微波，正常细胞可长时间耐受4243度高温,42,治疗四 其他疗法 other treatments,放射治疗： 导向治疗：亲肿瘤物质为载体，以有细胞毒作用的物质为弹头进行治疗 中医治疗： 免疫治疗：卡介苗、干扰素、肿瘤坏死因子 等 基因治疗：,43,复发性肝癌 recurrent liver cancer,根治性切除术后五年复发率 60%-70% 术中仔细操作：如采用无瘤技术、癌栓清除、门静脉化疗、腹腔冲洗。 术后1月DSA检查，视情况行TACE 可为原发病灶转移，或为再发。 有手术条件再手术切除，五年生 存率 46.6。,44,预后 prognosis,小肝癌术后五年生存率5060以上,45,预防 prevent,一级预防 改水 防霉 防肝炎 二级预防 早发现 早诊断 早治疗 35岁以上的乙肝病毒标志阳性或慢性肝炎患者为高危对象，每6个月查B超、AFP，其肝癌捡出率较自然人群高35倍。,46,参考书目 bibliography,吴在德、吴肇汉 外科学（第7版） 吴孟超 肝脏外科学（第2版） 黄洁夫 腹部外科学 黄志强 现代腹部外科学 克氏外科学精要,47,Thank you!,48,
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