中医内科热病新进展.ppt

中医内科热病新进展,第一部分中医内科热病概述,中医内科热病学是研究外感热病、疫病和内伤发热的病因病机、诊断辨证治疗、转归预后及其预防的一门学科。中医热病学建立在温病学、伤寒论学的基础上，但又与之不同，在于其更强调临床诊疗规律。,外感热病,外感热病,是指感受外邪而引发的以发热为主证的一类疾病。古人称之为“伤寒”(后世称之为“广义伤寒”),即素问所谓“今夫热病者,皆伤寒之类也”。后世又将其分为“伤寒”(又称“狭义伤寒”)和“温病”两大类。西医所谓急性感染性疾病,特别是急性传染病,皆属中医外感热病的范畴。,1热病的临床症状,素问热论篇明确指出：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，提出热病者必有外邪侵袭，方能考虑为热病，同时也指出了发热是热病的主要症状。素问骨空论篇：“风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒”，素问热论篇：“头项痛腰脊强，身热目疼而鼻干，胸胁痛耳聋，腹满而嗌干”，伤寒杂病论太阳病脉症并治对此进行了阐发，“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”,素问热论篇谓：“三阴三阳，五脏六府皆受病，荣卫不行，五藏不通，则死矣。”提出了三阴三阳的实质就是脏腑受邪为核心的脏腑辨证方法。五脏在急诊热病辨证中占了主要的地位。内经亦提出发生热病时也必然有五脏热病见证，并相应采取五脏辨证方法。素问刺热篇：“肝热病者，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧；心热病者，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤，无汗；脾热病者，热争则腰痛，不可用俯仰，腹满泄，两颔痛；肺热病者，热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒；肾热病者，热争则项痛而强，骨行寒且痰，足下热，不欲言”。为临床治疗提供了重要的依据。,2热病的脏腑辨证,3热病的治则治法,治则方面素问至真要大论篇：“治诸胜复，寒者热之，热者寒之，温者清之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也。”素问热论篇：“治之各通其藏脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已”，灵枢热论篇：“以泻其热而出其汗，实其阴以补其不足者”。,3热病的治则治法,治疗方法素问至真要大论篇指出：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”，“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”。东汉仲景以后则多宗其伤寒之治，多用辛温以开其闭，如麻黄，桂枝之流，对于属风寒者取得了较好的疗效，但对于风热、温邪所致者则多有不治，至金刘完素以素问热论篇：“未满三日者可汗之而已，其满三日者可泄而已”的原则，提出分表里两类，治疗以寒凉为主，对于表证兼热者自创益元散，双解散等以表里双解，对里证者则多继承了伤寒承气之法。这种根据病程的长短，病位的浅深，邪实的轻重程度，对急诊临床治疗中有普遍的实用性。,4预防与调理,强调未病先防，调养正气。素问上古天真论篇所谓：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，素问评热病论篇：“邪之所凑，其气必虚。”在调理方面，指出合理的饮食有助于调理及复发的治疗，如素问热论篇：“诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。若此者，皆病已衰，而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗也。视其虚实，调其逆从，可使必已矣。”,第二部分中医内科热病学当代发展,由于时代的变迁，社会经济生活的发展变化，人类的疾病谱也随之不断变化，新疫苗的开发研制使人类对传染性疾病的控制能力越来越强。但是，生态环境的不断恶化和人与自然关系的不协调发展，引发了新型传染病的出现。如2003年春发生的传染性非典型肺炎，属于疫病范畴，其给中医热病学的研究提出了新的课题。,一对热病病因病机的创新,新病因病机学说的建立是不断丰富辨证论治方法的基础。在传统的六淫七情致病因素基础上，阐发新的病因病机，可以促进医学的不断发展。,1毒邪致病理论姜良铎认为，凡是对机体有不利影响的因素，无论这种因素来源于外界或体内统称为毒。以人体为界，来源于身体之外的有害于身体健康的物质，归于外来之毒范畴。如外感六淫之风、寒、暑、湿、燥、火等，病原微生物如细菌、病毒等，大气污染，农药、化肥对食品的污染，均为外来之毒。来源于体内的有害健康的物质归于内生之毒的范畴。,来源主要有三方面：一是指机体在代谢过程中产生的各种代谢废物，由于其在生命过程中无时无刻不在产生，因此是内生之毒的主要来源，也是机体排毒系统功能紊乱时存留体内危害人体健康的主要因素；二是指那些本为人体正常所需的生理物质，由于代谢障碍超出其生理需要量而转化为致病物质成毒，如血糖、血脂过高；三是指本为生理性物质由于改变了其所应存在的部位也成为一种毒，如胃液是人体正常的消化液，当进入腹腔引起腹膜炎时，也归于内生之毒。疾病的发生发展与“毒”在体内存在与否有直接关系。毒存体内对人体的危害，就是破坏了人体的阴阳平衡状态，使之转化为阴阳失调状态。根据存于体内之毒的性质、数量以及机体的功能状态决定了疾病的轻重缓急。,2伏气学说伏气学说在疑难病症的诊疗中发挥指导作用。吴又可温疫论指出，温疫之邪侵入人体后，伏于半表半里之膜原，疫邪从膜原向表里传变，或“内侵于府”或“外淫于经”，针对这一特有的病机和发病特点，提出了宣透膜原、透邪外出的治则。杨钦河认为“伏气”学说在温病发病中占有重要地位，对艾滋病、系统性红斑狼疮、白血病亦可从伏气温病论治，认为疾病的内因为正气虚损，外因为感受暑湿病邪、邪伏体内，正气较盛则不发病，倘正气不足，可由外因诱发，治疗以清、透、解毒为主，在实践中取得了一定疗效。,3外感病的内伤基础姜良铎认为，外感热病与内伤病证间有着非常密切的关系，两者相互影响，认识外感病的内伤基础，对于外感病的辨治具有重要意义。无内伤的外感热病多呈典型经过，易于诊断治疗；而有内伤基础时外感病则在病因病机、证候演变、转归预后等各方面表现出特异性，这一理论提高了外感热病的辨证水平和临床疗效，并帮助临床医师正确评估疾病的转归预后。,二诊断和辨证方法研究,1三期二十一候温热病辨证法董建华提出的三期二十一候温热病辨证规范，将急性外感热病分为表证期、表里证期、里证期三个阶段二十一个证候进行辨证，熔寒温为一炉，吸取各种辨证方法的精华，是外感热病学辨证规范化的重大进展。,2三维立体辨证方法刘兰林寒温融会地纳入外感热病证谱的各种证候，提出病期、病性及病位的外感热病三维辨证方法，综合分析外感热病的证候与病理，以全面适应外感热病的辨证。(1)辨病期：病期是指在外感热病前后连续发展的过程中，随着正邪双方具体态势不同，表现为诸多性质互异的病理阶段。具体分为表证期、气分期、营血期、正衰期、恢复期。(2)辨病位：外感热病的病位几乎可以涉及所有的脏腑、经络、组织等，大体分为邪在肌表，邪在半表半里，邪在脏腑，其他病位。(3)辨病性：外感热病的病证性质涉及到人体正气的状态、病邪的属性及邪正相争的整体反应，大致有虚实属性，寒热属性，六淫属性，其他病邪属性。,三治疗理论的研究进展,1截断扭转理论姜春华提出的截断扭转理论，认为治疗急性热病要重用清热解毒，早用苦寒攻下，及时凉血化瘀，经临床实践证明可以提高疗效，扭转病势，阻挡病邪深入，是治疗理论的重大突破。,2热瘀证诊疗理论杨进指出，瘀血是温病过程中一个重要的病理变化，一般以热毒与瘀血结合形式存在，形成热瘀证。随着对温病营血分病理实质研究的深入，对温病热瘀证的形成、表现、实质和治法原理的认识取得了一定进步，提高了温病的证治水平。提出了清气化瘀法、凉营化瘀法、凉血散血法、清气凉血化瘀法、通下化瘀法、养阴化瘀、益气化瘀法、清心开窍化瘀法、凉肝息风化瘀法、化痰破滞通瘀法等化瘀十法。,3急性外感热病治疗中益气法的应用高雅指出，气是机体实施防御功能的主要物质基础，起到护卫肌表、防邪入侵或与邪抗争的重要作用。“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”已指出疾病的发生有内因、外因。正气盛衰是内因，邪气强弱是外因，外因通过内因起作用，这是疾病形成的根本规律。,在外感热病治疗中，积极应用益气扶正药有四方面作用：可激活或调节感染宿主的免疫功能，对清热解毒等祛邪药作用的发挥具有积极意义；可迅速廓清病原微生物及其毒素，清除致热源；可防止外感热病由表向里传变，扶助正气，祛除邪毒；可补气救脱，解除危候。外感热病误治或病势进展易出现痉、厥、闭、脱等危症。如热病极期，热毒太盛正气不足，正不胜邪，会突发热势骤降、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥逆等正气暴脱之危候，应急予益气回阳固脱。,4温凉并用解表法温凉并用治疗外感热病，始于张仲景伤寒论之桂枝二越婢一汤，其后很多医家用之，临床多有治验。在治疗时，单纯辛凉则汗出不透，单用辛温，常汗出热不解，而温凉并用则风寒风热可以两解。治疗外感热病，在辛温剂中配辛凉之品，既可散郁热，又防温燥太过；辛凉剂中配辛温之品，既可散寒郁，又防凉遏太过，郁伏外邪，温凉并用，是谓两全。,第三部分中医对部分热病的认识和诊断治疗进展,一中医对流行性感冒的认识和诊断治疗进展,流行性感冒(简称流感)是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，是人类面临的主要公共健康问题之一。临床表现为发热、头痛、肌痛、乏力、鼻炎、咽痛和咳嗽，可有肠胃不适，早期与传染性非典型肺炎等其他急性呼吸道传染病的鉴别诊断困难。流感能加重潜在的疾病(如心肺疾患)或者引起继发细菌性肺炎或原发流感病毒性肺炎，老年人以及患有各种慢性病或者体质虚弱者患流感后容易出现严重并发症，病死率较高。,流感属于中医学“感冒”、“外感热病”范畴，是由于六淫、时行病毒侵袭人体而致病。以风邪为主因，风邪虽为六淫之首，但不同季节往往与其他当令之时气相合而伤人，一般以风寒、风热两者多见。若四时六气失常，如诸病源候论时气病诸候云“春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温”，即非时之气夹时行病毒伤人，则更易引起发病，且不限于季节，病情较重，往往互为传染流行。流感可按照热毒证、湿热证、热毒壅肺证等证候进行辨证论治。,二中医对传染性非典型肺炎的认识和诊断治疗进展,传染性非典型肺炎（SRAS）是由冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状；胸部X线检查可见肺部炎性浸润影，实验室检查外周血白细胞总数不高或降低，抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征。,SRAS符合素问刺法论“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的论述，属于中医学“瘟疫”、“热病”范畴。其病因属疫毒之邪，由口鼻而入，以发热为首发症状，伴极度乏力、干咳、呼吸困难。起病急，病情重，传变快，主要病位在肺，亦可累及其他脏腑。其基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚。积极应用中医药早预防、早治疗、重祛邪、早扶正、防传变可以取得良好的防治效果。SRAS可按照疫毒犯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证、内闭外脱证、气阴亏虚证、痰瘀阻络证等证候进行辨证论治。对SRAS的预防方面，中医预防属于非特异性预防，可根据需预防人群的不同特征，或口服中药，或应用室内悬挂，熏蒸中药或非药物疗法如针灸等方法进行预防。,三中医对乙肝的认识和诊断治疗进展,1对乙型病毒性肝炎病因病机的认识病毒性肝病虽然发生与发展的病机较为复杂,并随着遗传、体质、生活、饮食、情绪、心理的不同而表现多样性,但作为一个独立的疾病有它特有的规律与特征。因此,应从中医学角度,依照中医藏象学说与整体观念理论去解释、认识病毒性肝炎病变的规律与全过程,才能有的放矢地辨证施治。,2病因归属按照中医学的“三因致病”理论,乙型病毒性肝病既不属于外感六淫,亦不符合内伤七情。乙肝具有传染性,但无明显流行性,发病既不同于温热病的卫气营血的传变,亦不同于湿温病的上、中、下三焦的传变。但其发病确实有由气及血、由阳及阴、由中焦到下焦,甚至耗血、动血的演变过程。因此,可以说属于广义的温病范畴。其病因符合瘟疫论中“杂气”致病的范畴。瘟疫论指出,杂气致病的特点为:“盖当其时,适有某气专入某脏腑经络,专发为某病,故众人之病相同,非关脏腑经络或为之证也。不可以年岁四时为拘,盖非五运六气所能定者,是知气之所至无时也”。,3演变规律中医认为肝炎病毒是“杂气”的一种。就乙型肝炎的疾病演变规律与临床特点而言,其“杂气”的性质属于湿毒,基本病机为湿毒内蕴、肝脾同病。其总体演变规律为:湿毒之邪久踞体内,病变由脾失运化,肝失疏泄,依素体差异和/或生存条件的不同,进而演变或为脾虚湿盛、肝热血瘀;或为湿毒炽盛、扰营入血。久则脉络瘀阻,瘀血内生,以致气、血、痰、湿互结于胁下。或影响水液代谢形成鼓胀；或因气血无源生化,肝血不足精血不化,以致肝肾阴虚;或脾阳不足,肾阳衰微,以致脾肾阳虚。整个病变的发展由气及血、由阳入阴、由中焦到下焦,并且“湿毒”之邪贯穿于疾病的始终。,四中医对艾滋病(AIDS)的的认识和诊断治疗进展,艾滋病(AIDS)是由感染人类免疫缺陷病毒(HIV)而引起的一种慢性传染病。,1.1艾滋病的病因是疫毒,其病机演变有固有的规律艾滋病的病因非常类似于温病学家所提出的“杂气”,也类似于其他医家所说的“疫毒”、“瘟邪热毒”、“湿热秽浊”等。但艾滋病毕竟是一种新的传染病,其病因与上述所说也毕竟有不尽吻合之处。根据调查的2000多例HIV/AIDS(国家十五科技攻关项目)来看,艾滋病的病因还有戕伤元气、多兼湿性、可控可防等特点。至于艾滋病病因的中医名称,有待继续商讨。,有人认为艾滋病的病因为伏邪温疫(即疫毒)。伏邪温疫通过性接触、血液传播、母婴传播而入侵人体。因其具有强烈传染性、潜伏性和严重的致病性,所以不同于一般外邪所化之毒。伏邪瘟疫属疠气的一种,具有很强的传染性。疫毒侵入人体,有一定的潜伏期,一旦发病,病情凶险。素问刺法论中提到:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”明代吴又可的温疫论指出:“温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感。”这里的伏邪温疫就属于“异气”的一种。,艾滋病具有潜伏期长,病死率高,病情复杂,传染性和流行性强等特点。艾滋病前期,以发热、痰核瘰疬、咽痛、皮疹、腹泻、口干、溲黄、舌红、苔厚腻等为主要临床表现,即呈现一派温毒或湿热秽浊之邪致病的特点。故认为多属于瘟疫的范畴。因其潜伏期长,艾滋病前期发病呈现由里及表的特点,故艾滋病属于伏气瘟疫。艾滋病呈现进行性慢性虚损性的改变,其主要病因为疫毒之邪已成为共识。关于本病疫毒的性质,有学者认为属于瘟邪热毒,也有认为属于湿热秽浊之邪。,疫毒之邪侵入人体是否发病不仅取决于疫毒之邪的强弱,更主要取决于机体的抵抗能力。如禀赋不足、房劳过度、血虚体弱、毒品损伤、情志所伤等内在因素,均为促进本病发生发展的重要因素。人体免疫功能在中医属元气的作用,元气根于肾,并经三焦而敷布周身,激发和推动人体各个脏腑组织的功能活动。有关研究对本病的发病及演变过程给出了全面的分析,指出人体感受毒邪之后,其发病与否取决于正气强弱,正气强者可不发病,或仅呈带毒状态;正气虚者则毒邪使人发病。由于疫毒深重,发病多直入营血,然后由里出表,符合伏气温病的发展规律。,疫毒侵入人体后的病机演变有一定的规律。疫毒往往先伤肺脾,然后深入心肝肾诸脏,渐见虚损征象;同时,毒邪兼痰阻滞经脉而出现瘰疬。随着病情进一步发展,脾气渐衰,肝血耗伤,邪毒与痰瘀结滞日久,可出现癥瘕包块以及失荣等病证,如痰浊兼挟肝风,风痰蒙及心窍,可发为震颤抽搐,窜犯经隧则见肢体麻木或半身不遂,痰涎壅塞神窍可呈现痴呆,病至终末期多因邪盛正衰,阴涸液竭、阳气脱绝而死亡。疫毒是可以预防可以控制的,重视预防可以不病,重视控制可以少病,日常生活接触可以不被传染,这又是疫毒的特点之一。,1.2艾滋病的病因病机既符合伏气温病,又有内伤杂病的特点运用中医温病学理论进行统一研究的依据是:统一的许多临床证候与温病的某些特征极为相似。近年来,国内外临床报道已经证实应用中医卫气营血理论辨证治疗AIDS,对改善患者生活质量,延长患者寿命起到了一定的作用,取得了可喜的成绩。,艾滋病的病理演变可概括为2种:外感疾病的演变过程,由于本病具有病情重、症状相似、传染性强、易于流行等特点,故属于中医温病学范畴;内伤疾病的病理变化过程,即气血阴阳虚衰,或后期虚实夹杂的传变过程。如持续发热、盗汗、体重减轻、异常消瘦、疲乏、食少、纳差、长期腹泻、慢性咳嗽和呼吸困难等特点。,根据以上诸多症候,加之本病潜伏期长,发病时病情严重,温热邪毒从里透发可引起斑疹、吐衄、便血、尿血等出血症状,甚则出现热毒炽盛,热盛动风的表现。因此,当属于中医伏气瘟病的范畴。本病发生过程中,又多有全身乏力、纳差、长期低热及腹泻、进行性消瘦及淋巴结肿大等一派元气亏损,精气不足的表现。有人根据素问通评虚实论:“精气夺则虚”以及金匮要略血痹虚劳病脉证篇所述“劳之为病,其脉浮大,手足烦酸削不能行”,“痹侠背行,若肠鸣,马刀挟瘿者腹满,甚则溏泻,食不化”,及“脉虚弱细微者,喜盗汗也”等论述,结合该病晚期出现的“失荣”现象,综合患者全身脏器损伤甚至衰竭的病理,因而将本病归属中医“虚劳”的范畴。,艾滋病虽在某种程度上符合由慢性传染病向内伤杂病演变的病理过程,但毕竟始终具有传染性,而许多医家均强调虚劳不强调其传染性。因此,艾滋病是否应归属“虚劳”尚存有争议。,1.3卫气虚损是艾滋病发病的重要环节卫气是正气的重要组成部分。正气代表了人体防御抵抗病邪的能力,正与邪的斗争普遍贯穿于疾病的发生、发展和终结的全过程。人体的免疫功能的作用可以用“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”来分析,正气是宗气、元气、营气、卫气及脏腑之气的总和。从现代医学角度看正气的范围应大于现代科学的免疫系统。,人体的卫气分为内卫气和外卫气两种。“内卫气”可以代表现代医学免疫系统。属气属阴,行于内。外卫气即卫阳、行于表。外卫气与内卫气一阳一阴、一表一里,互相协同,保护机体。内卫气具有:“防御功能、监督作用、自稳功能”。毒邪侵袭内卫气使之虚损、衰竭是艾滋病病机的重要环节。抓住这个环节就可以对其发生、发展及转归有一个完整的认识。,艾滋病是毒邪侵袭,损伤人体的外卫气和内卫气(即免疫系统)所引起的。内卫气奋起抗邪,正邪斗争,当正能胜邪则无症状表现,邪伏体内,但不发病(即艾滋病潜伏期);当邪盛正虚,毒邪乘虚而致病,则表现出一系列不同的症状(即艾滋病期)。久而导致卫气虚损,人体的免疫系统功能降低,逐渐损伤人体脏器,导致一系列虚损症状。,1.4正气的虚衰与免疫功能的低下是艾滋病病机的关键现代免疫学将人体内免疫反应分为体液免疫和细胞免疫两大类,两者既互相依赖又相互抑制。有研究认为类似中医阴阳的相生相制,并在一定条件下取得动态平衡,从而维持免疫功能的协调,使机体处于阴平阳秘、精神乃治的平衡状态。免疫功能和中医正气之间的一个对应的关系所在,二者的虚衰与低下是艾滋病病机的关键。,大多数学者认为,TH1型细胞因子和与之相应的细胞免疫高反应是阻止HIV感染和艾滋病形成与发展的主要因素。随着病程的进展,体液免疫反应逐渐主导HIV感染者的免疫反应,大量研究显示这种免疫反应不仅不能彻底清除病毒,更大的可能性是有助于病毒逃避其他免疫机制的清除作用而使机体逐渐丧失免疫功能,其病情更趋恶化,最终导致机体损伤,即中医理论中的“阴阳离决,精气乃绝”的病理状态。,临床实践发现,在本病的发展过程中,多数患者始终有肢体疼痛、麻木、乏力、倦怠、纳差、头痛、胸痛、腹痛、癥瘕、消瘦、皮肤瘙痒、舌质淡有瘀斑或青、脉象细涩或弦涩等气虚血瘀症候。并据此认为,血流变的改变可能与免疫功能的改变有一定关系,而通过对艾滋病患者进行益气活血治疗对改善此证候确取得了较好疗效。从中医的角度看,瘀血既是机体正气虚的病理产物,也是可以导致正气虚的病理因素。可见,正气不足是AIDS发病的一个主要病机。,总之，病毒感染性疾病由于其致病原的抗原性变异较快，迅速变异后的新病毒株人群普遍易感的特点，对社会、经济危害性较大，是人类面临的主要公共健康问题之一，充分发挥中医学辨证论治的优势，找到有效预防和治疗病毒感染性疾病的中医药方法，具有重要的临床意义和广阔的应用前景，是中医热病学临床研究的突破口。,