中国mm指南更新课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,16/5/18,#,天津医科大学总医院,2021中国多发性骨髓瘤诊治指南,诊断/预后/疗效评判更新,中国多发性骨髓瘤诊疗指南第三次修订于2021年12月完成,诊断标准、分型、分期的更新,鉴别诊断的更新,预后判断的更新,疗效评判标准更新,检测工程,必检工程：免疫固定电泳加做IgD,中华内科杂志. 2021; 54(12): 1066-50.,中国患者,IgD,比例高达,6.5%,检测工程,有条件的建议做,CT,、,MRI,、,PET-CT,中华内科杂志. 2021; 54(12): 1066-50.,诊断标准的前移,Not CRAB but now,SLiM CRAB,S,(60%,浆细胞增多,),Li,(,轻链,I/U 100),M,(MRI 1,处或多处局灶性损害,),C,(,血钙升高,),R,(,肾功能不全,),A,(,贫血,),B,(,骨病,),中华内科杂志. 2021; 54(12): 1066-50.,BMPC60%,应被视为需要治疗的,MM,N Engl J Med2021;365(5):474-475.,Leukemia2021;27(4):947-953,2,年内,95%,进展为,MM,2,年内全部进展为,MM,FLC,比,100,应被视为需要治疗的,MM,Leukemia(2021)27,941946,Leukemia2021;27(4):947-953,2,年内,72%,进展为,MM,18,个月内,98%,进展为,MM,586,例,96,例,MRI 1,处局灶性损害的预测价值,J Clin Oncol 2021; 28: 160610.,Leukemia2021;28(12):2402-2403,149,例中,28%,出现局灶损害，,全身,MRI 1,处局灶性损害中位进展时间为,13,个月,2,年,MM,进展率为,70%,67,例，脊柱,MRI 1,处局灶性损害,中位进展时间为,15,个月,2,年,MM,进展率为,69%,诊断标准、分型、分期的更新,鉴别诊断的更新,预后判断的更新,疗效评判标准更新,简化了鉴别诊断,中华内科杂志. 2021; 54(12): 1066-50.,MM需与可出现M蛋白的以下疾病鉴别：,意义未明的单克隆丙种球蛋白病MGUS、华氏巨球蛋白血症WM、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤骨或骨外、POMES综合征、反响性浆细胞增多症RP、转移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤PBL等。,诊断标准、分型、分期的更新,鉴别诊断的更新,预后判断的更新,疗效评判标准更新,变化一：预,后分期体系,增加了,R-ISS,预后分期体系,MM,预后分期各体系中，,Durie-Salmon,分期主要反映肿瘤负荷；,ISS,主要用于判断预后；,R-ISS,是新修订的用于预后判断的分期系统，其中细胞遗传学以及乳酸脱氢酶是独立于,ISS,之外的预后因素，,因此,R-ISS,具有更好的预后判断能力，对,MM,患者的预后区分更加明晰有效。,中华内科杂志. 2021; 54(12): 1066-50.,影响,MM,的预后因,素,肿瘤特性,核型异常,倍体,17p- (p53,缺失）,t(14;16),t(14;20),t(4;14),传统细胞遗传学,13,号染色体缺失,1,号染色体异常,t(11;14),t(6;14),LDH,浆细胞增殖指数,浆细胞白血病,GEP,高危,肿瘤负荷,D-S,分期,ISS,分期,髓外病变,患者相关因素,ECOG,年龄,肾功能不全,Mikhael JR, Dingli D, Roy V et al. Mayo Clin Proc. 2021;88(4):360-76.,影响,MM,的主要预后因素,均不反映,MM,细胞本身特性,D-S,分期系统,血钙,2-MG,白蛋白,M,蛋白的量,血红蛋白水平,骨质破坏程度,ISS,分期系统,其他：,LDH,游离轻链,髓外病变,细胞遗传学,患者相关因素,D-S,分期：反映肿瘤负荷及疾病进程,Stage,Criteria,Myeloma cell mass(,10,12,cells/m,2,),I,All of the following,:,Hemoglobin,10 g/dL,Serum calcium level,12 mg/dL (normal) Normal bone or solitary plasmacytoma on,x-ray,Low,M component,production rate: IgG 5 g/dL,IgA 3 g/dL Bence Jones protein 4 g/24 hr,7 g/dL,IgA 5 g/dL Bence Jones protein 12 g/24 hr,1.2 (high),Durie and Salmon,Cancer,1975;36(9):842-854,Subclassification criteria:,A Normal renal function (serum creatinine level 2.0 mg/dL),B Abnormal renal function (serum creatinine level,2.0 mg/dL),肿瘤负荷低,疾病病程：从早期到晚期,肿瘤负荷高,Durie-Salmon,分期系统,形成在,1975,年，作为标准运用了,30,年,基于一下临床特征定义了,3,个阶段,有无骨损,血红蛋白、血钙和,M,蛋白,局限：,需要量化,X-,线影像学的溶骨性损害，这需要一位独立的观察员的主观判断,自,1975,年以来出现了更多生物标记和诊断技术,ISS,分期,2005年提出,优势：,方便应用,更加精确的预后信息,一项国际大样本10000例以上分析数据显示血清B2-微球蛋白和白蛋白是最实用的独立危险因素,分期,标准,中位生存,I,血清,B2-MG3.5mg/L,血清白蛋白,3.5g/dL,62m,II,Not stage I or III,44m,III,血清,B2-MG5.5mg/L,29m,Chim CS, et al. Eur J Haematol. 2021 Apr;94(4):330-5,乳酸脱氢酶,(LDH),与,MM,预后的相关性,R-ISS,分期,2021年IMWG 发布,结合了ISS、CA和LDH,11个国际临床试验中3060例患者的汇总分析,4,445 patients with NDMM,11 international,multicenter clinical trials, from 2005 to 2012,IST-CAR-506,EMN 01,RV-MM-EMN-441,MM-RV-PI-209,GIMEMA-MM-05-05,GIMEMA-MM-03-05,MMY2069,HOVON-65/GMMG-HD4,VTD v TD,GEM05MENOS65,IFM 2005-01,ISS stage,CA by FISH (CD138+),serum LDH,The primary end point was OS,The secondary end point was PFS,4,445 patients with NDMM,11 international, multicenter clinical trials, from 2005 to 2012,IST-CAR-506,EMN 011,RV-MM-EMN-441,MM-RV-PI-209,GIMEMA-MM-05-05,GIMEMA-MM-03-05,MMY2069,HOVON-65/GMMG-HD4,VTD v TD,GEM05MENOS65,IFM 2005-01,4,445 patients with NDMM,11 international,multicenter clinical trials, from 2005 to 2012,IST-CAR-506,EMN 01,RV-MM-EMN-441,MM-RV-PI-209,GIMEMA-MM-05-05,GIMEMA-MM-03-05,MMY2069,HOVON-65/GMMG-HD4,VTD v TD,GEM05MENOS65,IFM 2005-01,修改的ISS分期R-ISS,Univariable analysis of OS,A median follow-up of 46 months,82%,62%,40%,5 yrs,不同,R-ISS,分期与,MM,预后生存相关性,55%,36%,24%,不同,R-ISS,分期与,MM,疾病进展相关性,nontransplantation-based regimens,transplantation-based regimens,移植或非移植患者中,R-ISS,分期与生存关系,immunomodulatory-based regimens,proteasome inhibitorbased,不同治疗组,R-ISS,分期与生存分析,Younger than 65 years,older than 65 years,不同年龄组,R-ISS,分期及生存分析,国际分期体系,(ISS),及修改的国际分期体系,(R-ISS),中国指南建议,的,MM,预后分期体系,中国多发性骨髓瘤诊疗指南2021年修订中华内科杂志2021年12月第54卷12期,变化二：预后分层,增加了,m SMART,的危险分层体系,它是Mayo诊所最初在2007年提出，以细胞遗传学检测为根底，希望有助于治疗方式的选择，目前已更新至2021 版。,中华内科杂志. 2021; 54(12): 1066-50.,MM,预后分期体系：,mSMART 1.0,High Risk (25%),Standard Risk (75%)*,FISH,Del 17p,t(4;14)*,t(14;16),Cytogenetic deletion 13q,Cytogenetic hypodiploidy,PCLI 3%,All others, including:,Hyperdiploidy,t(11;14),t(6;14),*Patients with t(4;14),2,-M,CC,1999,沙利度胺,2004 硼替佐米,2005 来那度胺,移植、蛋白酶体抑制剂,免疫调节剂、单克隆抗体,主要变化：细化了疗效评判标准,中华内科杂志. 2021; 54(12): 1066-50.,免疫表型CRICR和 分子学CRMCR列入了新指南,疗效评估标准。,对于只有血清游离轻链FLC异常的MM如何进行疗效评估进行了规定。,以IWWG疗效标准(2021)为根底,分子学CRMCR) 、免疫学CRICR)、严格意义的完全缓解(sCR)、完全缓解(CR)、非常好的局部缓解(VGPR)、局部缓解PR、微小缓解MR、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。,在治疗期间需每隔30-60天进行疗效评价。,变化点：与2006IMWG比较,ICRMCR,引入临床评价中，更深层次判断疗效,规定,每种疗效的检测方法，使结果具有可比性,增加,MR,去掉了,NC,，,CR,复发等,2006,年,IMWG,疗效标准,增加sCR, 满足临床上评价新药治疗后获得更深层次缓解的需求。在sCR标准中明确骨髓没有克隆性的浆细胞,2、将一局部疗效较好的患者从原有PR中区分开来，提出VGPR包括了nCR的定义，这局部患者的预后更接近于CR,3、CR和其他非CR患者一样采用相同的PD标准，使CR患者的PFS评估更准确,4、明确定义了“不可准确测量病变血M蛋白10g/L,尿M蛋白200mg/24小时, FLC 100mg/L)。对于血尿M蛋白不可准确测量的情况，采用FLC方法；对于FLC也不可准确测量的情况，才采用骨髓浆细胞比例来量化疗效。从而使低M蛋白水平的患者包括寡分泌和不分泌型也可得到准确的疗效评估。,5、明确定义各种研究终点OS、PFS、TTP、DOR、DFS,IMWG疗效标准的改进,新药,移植,2021年IMWG专家共识,1、新引入免疫学CR以及分子学CR，评估更深层次的缓解,2、sCR 指出需采用2-或4色流式细胞术和/或免疫组化来明确骨髓中是否存在克隆性浆细胞,3、补充对于“不可准确测量血尿M蛋白的患者应用FLC评估CR、VGPR的定义,4、PD的定义中，以“最低缓解数值代替“基线值作为比较的根底值,5、除了评估CR以及评估不分泌型患者外，那些即使应用FLC不能准确测量疾病的患者也不需要进行BM检查,IMWG疗效标准的改进,新药,移植,2021年IMWG专家共识,与2021年IMWG标准相比，,变化不大,对PD的定义增加一条：,如基线M蛋白水平 50g/L,那么不需要M蛋白增加25%，,仅需增加10g/L就应该判断,为PD,该新增定义针对那些高肿瘤,负荷的患者，应尽早开始新,的治疗而不应一味等待M蛋白,上升至25%,sCR CR:,CR：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞 CR/ sCR,:,免疫表型CR(Immunophenotypic CR，ICR)：满足sCR标准的根底上要求经多参数流式细胞术(至少4色)检测106个骨髓细胞证实无表型异常的浆细胞克隆性。,分子学CR(Molecular CR，MCR)：在CR根底上要求等位基因特异性寡核苷酸杂交PCR(ASO-PCR)检测阴性(敏感度为10-5)。,VGPR,：,蛋白,电泳检测不出,M,蛋白，但血清和尿免疫固定电泳阳性；或血清,M,蛋白降低,90,且尿,M,蛋白,90%,。,PR,：,(1)血清M蛋白减少50，24 h尿M蛋白减少90或降至100 mg/L)；,(4)如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，那么要求骨髓浆细胞比例升高25%(增加绝对值10%)；,(5)现存骨病变或软组织浆细胞瘤增大25%，或出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞瘤；,(6)出现仅与浆细胞异常增殖相关的高钙血症。在开始新的治疗前必须进行连续两次的疗效评估。,谢谢！,