硬膜外血肿的护理查房

.时间：地点：主持人：参加人员：内容：对314室肛1床 胡典彬 左侧额颞顶部硬膜下血肿 左颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血的病人进行护理查房。目的：预防并发症，提高护理质量。刘筱芳发言：今天下午我们对314室肛1床 胡典彬 左侧额颞顶部硬膜下血肿 左颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血的病人进行护理查房。首先我们热烈欢迎邹总护士长和各科护士长的到来，希望大家在听取责任护士汇报病情及看到患者后能提出宝贵意见和建议。谢谢大家！邹总护士长发言：首先非常感谢大家的到来，今天我们在外科查房，主要是对314室肛1床 胡典彬 左侧额颞顶部硬膜下血肿 左颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血的病人进行护理查房。其主要目的是针对患者现有的护理问题制定切实可行的护理计划，提出护理措施，以预防并发症的发生，下面由责任护士朱燕介绍病情。姓名：胡典彬 性别：男 年龄：26岁 职业：农民 民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：江西省赣州市会昌县 入院诊断：左侧额颞顶部硬膜下血肿 左颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 主 诉： 跌倒外伤致头晕头痛2小时。现病史：患者本人及家属共述缘于入院2小时前,在家2楼不慎跌落,约5分钟后清醒，醒后不能回忆事发经过，出现头晕头痛，伴呕心，呕吐胃内容物；量多，伴全身多处皮肤挫伤；少许渗血；由当地医院送入我院进一步诊治，行头部CT示1左侧颞叶脑挫裂伤2左额、颞、顶部硬膜下血肿3蛛网膜下腔出血4右侧顶部头皮血肿；门诊摄片后拟“1左侧颞叶脑挫裂伤2左额、颞、顶部硬膜下血肿3蛛网膜下腔出血4右侧顶部头皮血肿”收住院治疗，患者自起病以来精神一般诉头部疼痛，有恶心；呕吐1次，无发热，二便通畅。既往史：既往曾有外伤颈椎术病史，否认肝炎病史，无结核及心脏病病史，无高血压史、无糖尿病史。有输血史。无食物中毒史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，原籍生长，无长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史，无烟酒嗜好史，无性病冶游史。 婚育史: 适龄结婚，婚后生有 1儿4女，配偶及所生女均体健家族史：家族中无类似患者，否认家族先天性疾病及传染性疾病史。中医望闻切诊：1.望诊：望神：神志清楚，精神差，痛苦表情 。望色：正常面容，色泽红。望形：体形适中，发育正常，营养一般。望态：体位正常。2.闻诊：声音：语言清晰，语音偏弱，无咳嗽，无呃逆，嗳气，啸鸣及呻吟等。气味：无特殊气味。3.切诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，无包块，头部见包块；头晕头痛 ，舌红苔薄舌底脉络暗紫脉弦。体 格 检 查 T 36.5 P 64次/分 R 20次/分 BP 128/86mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语声清晰，精神尚可，平车入病房，查体合作，对答切题。舌质淡红，苔薄，脉弦, 舌底脉络暗紫。全身手臂及足背见多处皮肤擦伤并渗血；全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹、未触及肿大的浅表淋巴结。头颅顶部见一鸽蛋大包块；压痛；质软；少许皮肤擦伤渗血；双侧瞳孔等大等圆，双瞳孔直径大约2.0mm,对光反应灵敏，视力正常，双耳听力良好，五官无出血。颈软无抵抗，无颈静脉充盈、怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm的第五肋间隙，心界微扩大，心率64次/分，律齐，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波，腹肌软，腹部无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音3-5次/分，肛门外生殖器未查，骨盆挤压征阴性。脊柱四肢无畸形，无活动受限. 神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查情况: 神清，对答部分不切题，全身手臂及足背见多处皮肤擦伤并渗血；头颅顶部见一鸽蛋大包块；压痛；质软；少许皮肤擦伤渗血；双侧瞳孔等大等圆，双瞳孔直径大约2.0mm,对光反应灵敏，四肢肌力5级。辅助检查：头部CT示1左侧颞叶脑挫裂伤2左额、颞、顶部硬膜下血肿3蛛网膜下腔出血4右侧顶部头皮血肿； 初步诊断：中医诊断：1头部内伤 气滞血瘀 2全身多处皮肤挫裂伤西医诊断： 1左额、颞、顶部硬膜下血肿 2左侧颞叶脑挫裂伤 3蛛网膜下腔出血 4右侧顶部头皮血肿 5全身多处皮肤挫裂伤 对于这个病人我提出以下几个护理问题|诊断及护理措施: 一.自理缺陷相关因素：意识障碍期望目标：病人卧床期间的生活需要得到满足。 病人未发生并发症护理措施：、常规口腔、尿道口护理，每日2次、保持会阴部清洁干燥，大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被、定时给予翻身、拍背、保持呼吸道通畅，随时清除口、鼻分泌物、呕吐物、使用床挡、约束带 二、躯体移动障碍相关因素：意识障碍期望目标：病人生活需要得到满足 未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症护理措施：、保持病人头高1530卧位、每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位、做好生活护理，每日2次口腔、尿道口护理、大便后及时清洁肛周皮肤，保持会阴部清洁、干燥、给予使用床挡、约束带，以防坠床及损伤 、保持肢体功能位置 三、语言沟通障碍相关因素：气管插管致不能发音 意识障碍期望目标：建立至少一种有效沟通方式 家人对沟通障碍表示理解护理措施：、评估病人沟通障碍的程度、多与家属沟通，了解病人的生活习惯与思想状况、加强观察病情变化，及时发现异常情况，并给予处理四、潜在并发症有皮肤受损的可能相关因素：意识障碍期望目标：病人无皮肤损伤。护理措施：、评估病人营养状况及皮肤情况、定时给予翻身、扣背，按摩受压部位皮肤、及时更换汗湿、尿湿、渗液浸湿的衣服，保持皮肤清洁。、修剪指甲，防止抓伤，给予约束带约束双手、护理病人时动作轻柔五、潜在并发症有引流异常的可能相关因素：意识障碍不能配合 引流袋位置不当，引流管脱出或扭曲。期望目标：保证各引流管的有效引流 未发生因引流不当而加重病情。护理措施：、引流管放置适当位置，避免受压或扭曲、折叠 、妥善固定引流袋，引流管长度适当，固定时留有一定活动余地、适当制动头部，翻身及护理时避免牵拉引流管、观察引流液的颜色、性质及量，引流量超过250ml及时更换六、潜在并发症颅内出血相关因素：颅内压改变，使止血处再次出血 术中止血不彻底期望目标：警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，能及时发现，及时处理 未出现因护理不当而导致颅内压升高护理措施：、心电监护应用，q1h监测血压、瞳孔、呼吸、脉搏、神志，出现异常，及时通知医生、按医嘱及时准确使用脱水药物、翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅、给予双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分、保暖，防止因感冒发烧而增加脑耗氧量、正确护理各种引流管。、一旦发现颅内出血征象，立即通知医生，并遵医嘱处理七、潜在并发症感染 相关因素：外伤致皮肤破损 气管插管后呼吸道与外界相通 脑脊液外漏 、留置引流管留置导尿管等期望目标：病人不发生感染 病人感染征象被及时发现，得以控制。护理措施：、进行无菌操作时，严格遵守操作规程、密切观察感染征象，遵医嘱合理使用抗生素、吸痰时，注意无菌技术操作、引流袋放置位置适宜，防止逆行感染、头部引流管引流液超过250ml时，及时更换，尿袋应每周更换一次、每日常规尿道口护理，保持会阴部清洁、皮肤破损处给予碘伏棉球消毒、右侧外耳道给予碘伏棉签消毒，禁止填塞、每日测体温 护理诊断潜在并发症有受伤的危险 相关因素：意识烦躁预期目标：病人不发生意外受伤护理措施：、定时翻身、叩背，动作轻柔、使用床档、约束带，约束带松紧适宜并注意观察肢体颜色、遵医嘱使用镇静剂、做好病人生活护理理诊断八便秘相关因素：意识障碍，长期卧床 饮食量少，摄入水分不足期望目标：病人正常排便护理措施：、多鼻饲温开水和蔬菜汁、香蕉汁、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动、必要时使用缓泻剂、保持会阴部清洁，预防感染护理诊断清理呼吸道低效相关因素：意识障碍 长期卧床，使痰液淤积 痰液粘稠期望目标：病人无痰鸣音 、无呼吸道阻塞及窒息发生 、血氧饱和度大于95%护理措施：、观察病人痰液的性质、量，是否易咯出，以及干湿哕音和痰鸣音的变化情况。、注意病人是否有呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸道阻塞症的发生。、协助病人翻身及行背部叩击、不定时吸痰保持呼吸道通畅、维持室温18-22度，湿度50%至60%、保持充分的水分摄入、遵医嘱定时进行雾化吸入、床旁备气管切开包 护理诊断九、知识缺乏相关因素：发病突然 对疾病过程和治疗不熟悉期望目标：病人能了解与所患疾病的相关知识护理措施：、耐心回答病人的询问，把各项检查的目的和方法做详细的介绍、向病人介绍药物的作用和副作用，自我防护等相关知识、告诉病人疾病的相关知识和预后十舒适度的改变 相关因素：卧床 预期目标：病人诉舒适感增加 护理措施： 、病人主诉不舒适时，立即给予反应，表示关心，并采取相应措施，尽可能减少不良刺激 、保持病房安静、清洁 、保持床单元平整、干燥 、保持输液管道的长度，翻身时避免牵拉 、指导分散病人的注意力，在不影响病情的情况下，取舒适卧位，增加舒适感 健康指导： 硬膜外血肿的预后多属良好，只要及时诊断治疗，血肿得以清除，患者可完好康复，如患者出现肢体障碍时，应给予肢体功能锻炼，要保持肢体功能位。急性期过后，尽早给予患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进患者肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及使用性萎缩，对肢体障碍者，可采用代偿措施训练的护理，残存机能训练的强化，早期指导家属进行被动运动，并给患者进行患肢按摩，指导患者做深呼吸运动每34小时一次。卧床患者练习抬头、坐起、挺胸、抬臂，练习腹肌和臂力，能坐稳后再开始训练站立，开始站立时需有人搀扶，当病人能站稳1015min后，开始不太锻炼，迈步时不可硬拉，如瘫痪肢体抬举不便，可用一根套绳套于患者脚中部，协助抬脚起步，在进行时应防止跌倒，术后1周肢体肌力达III级，出院时病人肌力达IV级。 硬膜外血肿的相关知识：一、概念 硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。二、病因病理硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%30%，主要以急性发生为主，占86左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。三、发生机制多因头部过受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随营血肿的增大而使硬膜进一步分离。出血来源脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。 脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分支，则出血凶猛，血肿迅速增大短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。静脉窦上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。颅骨板障静脉颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。四、临床表现硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。 1、 意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一直清醒； 伤后一直昏迷 硬膜外血肿；伤后清醒随即昏迷；伤后昏迷随即沽醒；伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒朋是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。 2、 神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫恼功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。 3、 颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。五、辅助检查1、着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。 2、血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声波探查时，中线波移位明显。 3、颅骨骨折发生率较高，95%显示颅骨骨折。 4、脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜形无血管区。 5、CT扫描，在脑表面呈双凸镜形密度增高形。影像学表现CT表现硬脑膜外血肿绝大多数（85）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或硬膜外血肿梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。MRI表现血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。六、治疗原则非手术治疗：对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30，幕下10，层厚10，中线结构移位10，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。手术指征1、意识障碍程度逐渐加深2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现3、有局灶性脑损害体征4、在非手术治疗过程中病情恶化者5、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手术6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术.