机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书(全)

1 附件 1 机动车安全技术检验机构检验资格许可 申 请 书 机构名称 公章 联系电话 联 系 人 申请类别 资格证号 仅申请换证时填写 申请日期 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局印制 2 一 申请机构基本情况 检验机构名称 检验机构住所 省 市 地 区 县 乡 镇 路 街道 号 检测场所地址 省 市 地 区 县 乡 镇 路 街道 号 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 企 事 业代码 号 经济类型 法定代表人 联系人 固定资产 万元 注册或开办资金 万元 技术负责人 质量负责人 检验技术 人员总数 从业人员总数 成立日期 经营期限 如有 其他需要 说明的情况 3 二 申请检验车型的基本情况 项目总投资 万元 大型车检测线数量 设计年检验能力 辆 小型车检测线数量 设计年检验能力 辆 两轮摩托车检测线数量 设计年检验能力 辆 三轮摩托车检测线数量 设计年检验能力 辆 其他形式检测线数量及 说明 其他车型检验能力 辆 车型名称 车型代号 申请检验车型范围 大型客车 城市公交车 A1 A3 大型货车 B2 牵引车 A2 中型客车 小型汽车 小型自动挡汽车 B1 C1 C2 低速货车 C3 三轮汽车 普通三轮摩 托车 C4 D 摩托车 E F 轮式自行机械车 M 4 5 三 机构主要负责人和检验技术人员情况 序 号 姓 名 性 别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业 从事机动车 检验年限 工作岗位 6 四 主要检测仪器 设备和相关校准设备清单 序 号 名 称 规格型号 不确定度 准确 度 精度等级 完好状态 生产企业 购置日期 检定 或 校准 有 效期 7 四 主要检测仪器 设备和相关校准设备清单 附页 序 号 名 称 规格型号 不确定度 准确 度 精度等级 完好状态 生产企业 购置日期 检定 或 校准 有 效期 8 五 检测线检验工位和仪器 设备布置图 9 10 附页 五 检测线检验工位和仪器 设备布置图 附页 11 六 受理 审查 批准意见 受理意见 经手人 签字 年 月 日 盖章 审核人员签字 年 月 日 审核结论 审核人员签字 年 月 日 审批意见 年 月 日 盖章 12 七 提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 页数 1 申请人法人证明复印件 2 检验人员考核合格证明复印件 3 计量器具检定或者校准证书复印件 4 检测场所地理位置 场地平面图 检测厂房 土地所有权或者合法使用权证明复印件 5 其他要求提供的有关证明材料 13 机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书 填写说明 1 适用范围 机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书 以下简 称 申请书 适用于机动车安全技术检验机构 以下简称 机构 发证 延续 迁址 增项等的检验资格许可申请 增项包括增加 检验车型 增加检测线等 2 封面 2 1 机构名称 填写机构企业法人 事业法人 社团法人证 书上的注册名称 并加盖公章 2 2 联系电话 填写有效的联系电话 固定电话必须填写 2 3 联 系 人 填写机构负责办理许可工作的人员姓名 2 4 申请类别 根据机构申请的情况分别填写 发证 迁址 增项 延续 其他 增加 检验车型 增加 检测线等的 填写 增 项 2 5 资格证号 该项内容在迁址 增项 延续等申请换证时 填写 新申请机构填写 符号 2 6 申请日期 填写机构的实际申请时间 用大写数字填写 如 二 九年三月十五日 14 3 申请机构基本情况 3 1 机构名称 住所 经济类型等 填写企业法人 事业法 人 社团法人证书上的名称 住所 经济类型等 3 2 检测场所地址 填写申请机构实际进行车辆检测场地 的详细地址 要注明省 自治区 直辖市 市 地 区 县 路 街道 社区 乡 镇 号 村 等 3 3 技术负责人 一般为负责本机构总体技术工作的人员 在相应的栏内填写姓名 3 4 质量负责人 指对日常的安检机构检验工作质量进行 全面管理的负责人员 在相应的栏内填写姓名 3 5 技术负责人和质量负责人可以兼任 但不能由一人同 时兼任 3 6 检验技术人员总数 指具有相应机动车安全技术检验 业务知识 并经省级质量技术监督部门考核合格的从事机动车 安全技术检验工作的技术人员 4 申请检验车型的基本情况 4 1 设计年检验能力 指在正常工作情况下 不需加班 本 检测线一年的平均检验能力 单位 辆 4 2 大型车检测线数量 指本机构所拥有的能检测大型车 载重 3 吨 的检测线 数量 4 3 小型车检测线数量 指本机构所拥有的能检测小型车 载重 3 吨 的检测线数量 15 4 4 两轮摩托车检测线数量 指本机构所拥有的能检测摩 托车 含轻 便摩托车 的检测线数量 4 5 三轮摩托车检测线数量 指本机构所拥有的能检测三 轮摩托车 含三轮汽车 的检测线数量 同时具有检测两轮摩托 车功能的予以注明 两 三轮综合检测线 4 6 其他形式检测线数量及说明 上述 4 种检测线之外的 其他检测线数量能力的说明 4 7 其他车型检验能力 指本机构所能完成的上述 4 种检 测线不能检测的车型的检测能力 4 8 车型代号 见公安部令第 91 号 4 9 申请检验车型范围 指本机构申请所能从事检验的车 型范围 5 机构主要负责人和检验技术人员情况 5 1 技术负责人和质量负责人 兼职时在工作岗位栏内用 兼 标注 5 2 职务填写方式 行政职务 技术职务 当只有一个时填 写一个即可 5 3 一页 写不下时可附页 并写明 三 机构主要负责人和 检验技术人员情况 附页 6 主要检测仪器 设备和相关校准设备清单 6 1 主要检测仪器 设备和相关校准设备清单 一页写不 下时可附页 并写明 四 主要检测仪器 设备和相关校准设备 16 清单 附页 6 2 不确定度 指采用该仪器或者设备测试结果的不确定 度 应当同时标注置信因子 或者包含因子 k k 2 时可不填写 k 值 对没有进行不确定度分析的设备 也可填写设备的准确 度或者精度等级 6 3 主要检测仪器 设备指本机构内满足 GB 21861 2008 机动车安全技术检验项目和方法 标准中规定检验项目所应 具备的检测设备 以及其他单台价值 2000 元及以上的全部仪 器 设备 7 检测线检验工位和仪器 设备布置图 7 1 提供一套布置图 一页填写不下时可附页 并写明 五 检测线检验工位和仪器 设备布置图 附页 7 2 该布置图是检测线相关的布置图 不同于检测场所地 理位置 场地厂房平面图 8 受理 审查 批准意见 8 1 受理意见 由省级质量技术监督部门填写 同意受理 或者 不同意受 理 写明收到申请 材料的日期并注明受理申请的日期 加盖省 级质量技术监督部门受理专用章 作出不同意受理意见时要写 明理由 8 2 审核结论 审核结论由省级质量技术监督部门组织对有关材料审核 17 确认 并填写 合格 或者 不合格 结论 审核人员签字 注明 填写日期 审核结论项目有两栏 当第一次对安检机构的现场 核查结果为不合格时 核查组的委派部门在第一栏内填写审核 结论和拟办意见 如需要组织有关人员进行第二次现场复查时 对复查结果的审核结论填写在第二栏内 审核结论栏内要详细 记录核查过程 8 3 审批意见 省级质量技术监督部门负责审批 填写 同意许可 或者 不予许可 做出 不予许可 意见时要写明理由 审批人员签 字或者盖章 注明填写日期 9 提交的文件资料目录 提交的文件资料应当至少包括 1 申请人法人证明复印件 2 检验人员考核合格证明复印件 3 计量器具检定或者校准证书复印件 4 安检机构地理位置 场地及厂房平面图 相应的所有权 或者合法使用权证明复印件 5 其他要求提供的有关证明材料 10 其他 10 1 填写要实事求是 不得弄虚作假 10 2 申请书一律用 A4 纸填写 或者打印 字迹清晰 工 整 不得涂改 18 10 3 有关内容填写不下时可增加附页或者续表 10 4 法律法规要求的有关证明 19 附件 2 行政许可申请受理决定书 受 字 第 号 你 单位 提出 机动车安全技术检验机构检验资格 的申请和所提供 出示 的材料 符合该项目申请条件 根 据 行政许可法 第三十二条第五项规定 决定予以受理 如需咨询 请与 联系 电话 许可专用章 年 月 日 20 附件 3 行政许可申请材料补正告知书 补告字 第 号 你 单位 申请的 机动车安全技术检验机构检验资格 所提供 出示 的材料不齐全 不符合法定形式 根据 行 政许可法 第三十二条第三 四项规定 请做如下补正 如需咨询 请与 联系 电话 许可专用章 年 月 日 21 附件 4 行政许可申请不予受理决定书 未受字 第 号 你 单位 申请的 机动车安全技术检验机构检验资格 1 不予受理的原因 不予受理的依据 2 不予受 理的原因 不予受理的依据 决定不予受理 许可专用章 年 月 日 22 说明 1 不予受理的原因 不予受理的依据 示例如下 1 不具有法人资格 根据 机动车安全技术检验机构监督 管理办法 国家质量监督检验检疫总局令第 121 号 第十条第 一项的规定 2 检验人员没有经过省级质量技术监督部门考核合格 根据 机动车安全技术检验机构监督管理办法 国家质量监督 检验检疫总局令第 121 号 第十条第二项的规定 3 隐瞒有关情况 提供虚假材料申请行政许可未满一年 根据 行政许可法 第七十八条的规定 4 以欺骗 贿赂等不正当手段取得行政许可处罚未满三 年 根据 行政许可法 第七十九条的规定 2 对不予受理的原因和依据 要全部列出 23 附件 5 机动车安全技术检验机构检验资格许可技术条件 现场核查告知书 根据你单位的申请 我局现委派 等 名 人员组成审查组 对你单位申请机动车安全技术检验机构检 验资格许可的技术条件进行现场核查 请予配合 如对委派的审查组人员有异议请及时提出并说明理由 联系人 联系电话 核查组成员名单 姓 名 所属单位 职称 职务 审查组长 审查员 委派部门专用章 年 月 日 24 附件 6 机动车安全技术检验机构检验资格许可技术条件现场核查报告 核查编号 受核查机构名称 申请检验车型 受核查机构住所 邮编 电话 检测场所地址 联系人 传真 审 查 结 论 核查组根据 机动车安全技术检验机构监督管理办法 和 机动车安全技 术检验机构检验资格许可技术条件 中的规定 于 年 月 日 至 月 日对该机构进行了核查 共计核查出 不符合 项 经评价 本核查组对该机构的核查结论是 注 核查结论填写 合格或者不合格 审查组长 年 月 日 核查组织单位 章 年 月 日 姓名 签字 单 位 职称 职务 核查分工 审查员证书编号 审 查 组 成 员 25 注 如核查结论为合格 则只填写核查合格的申请检验车型 受核查机构负责人签字 26 附件 7 核查编号 机动车安全技术检验机构检验资格许可技术条件 现场核查不符合项目汇总表 共 页 第 页 受核查机构名称 序 号 不符合 条款号 不符合内容描述 审查组长 签字 年 月 日 受核查机构代表 签字 年 月 日 备 注 27 附件 8 核查编号 机动车安全技术检验机构检验资格许可技术条件 现场核查不符合项目纠正报告 受核查机构名称 盖章 年 月 日 序 号 需纠正 条款号 存在问题 原因分析 纠正方法 责任部门 完成时间 完成情况 注 请附纠正已完成并达到要求的佐证材料 写不下时可附页 28 附件 9 核查编号 机动车安全技术检验机构检验资格许可技术条件 现场核查补充报告 受核查机构名称 检测场所地址 法定代表人 申请检验类型 联系人 联系电话 申请检验车型 审查组长 联系电话 核查的不符合项目 纠正确认情况描述 佐证材料说明 纠正后的复核结论 复核人员签字 年 月 日 受核查机构负责人签字 注 核查的不符合项目填写不下时可附页 29 附件 10 机动车安全技术检验机构检验资格许可技术条件 现场核查结论告知书 地址 邮编 电话 法定代表人 职务 电话 你 单位 申请 机动车安全技术检验机构检验资格许可 经 现场技术条件核查 不符合 机动车安全技术检验机构检验资格许可 技术条件 的规定要求 现场核查结论为不合格 特此告知 如对现场核查结论有异议 可在收到本告知书后的 15 日内 向 质量技术监督局提出书面异议申请 质量技术监督局联系方式 邮政编码 通信地址 联 系 人 联系电话 传 真 单位印章 年 月 日 30 附件 11 不予行政许可决定书 未许字 第 号 企 事 业代码号 地址 邮编 电话 法定代表人 职务 电话 你 单位 申请 机动车安全技术检验机构检验资格 经核查 不符合该项目规定要求 决定 理由 如不服本决定 可以在收到本决定之日起 60 日内 依法 向 或者者 申请行政复议或者者 3 个月内 法律 法规另有规定的按照规定 向人民法院提起 行政诉讼 单位印章 年 月 日 31 附件 12 机动车安全技术检验机构信息 变更说明书 机构名称 公章 联系电话 联 系 人 申请日期 年 月 日 32 国家质量监督检验检疫总局印制 33 一 申请机构基本情况 现机构名称 现住所 检测场所地址 省 区 市 市 地 区 县 乡 镇 路 街道 号 邮政编码 电 话 传 真 联 系 人 资格证号 有效期 年 月 日 年 月 日 变更内容 变更原因 简要 二 变更内容 变更事项 变更前 变更后 机构名称 机构住所 法定代表人 检验车型范围 现机构负责人签字 34 年 月 日 三 提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 页数 1 2 3 4 5 6 7 8 省 自治区 直辖市 质量技术监督局 受理与审查意见 变更后的核查结论 审查人员签字 年 月 日 附加说明 35 36 机动车安全技术检验机构信息变更说明书 填写说明 1 适用范围 机动车安全技术检验机构信息变更说明书 适用于机动车 安全技术检验机构 以下简称 机构 的机构名称 法定代表人 减少检验车型范围变更时使用 2 封面 2 1 机构名称 填写机构企业法人 事业法人 社团法人证书 上的注册名称 并加盖公章 2 2 联系电话 填写有效的联系电话 固定电话必填 2 3 联 系 人 填写机构负责办理变更工作的人员姓名 2 4 申请日期 填写机构的实际申请时间 用大写数字填写 如 二 九年三月十五日 3 申请机构基本情况 3 1 现机构名称 现住所 填写机构现在的名称 住所 3 2 检验场所地址 填写申请机构实际进行车辆检测场地的 详细地址 要注明省 自治区 直辖市 市 地 区 县 路 街道 社区 乡 镇 号 村 等 检测场所不得变更 3 3 资格证号 填写机构检验资格许可证的编号 4 变更内容 4 1 机构名称 变更前为原资格证书中的机构名称 变更后 为现机构名称 4 2 法定代表人 变更前为原资格证书中的法定代表人 变 更后现在机构的法定代表人 37 4 3 检验车型范围 变更只能用于减少原有检验车型 车型 分类方法按公安部令第 91 号的规定执行 4 4 车型代号 见公安部令第 91 号 5 变更后的核查结论 检验机构的变更由省级质量技术监督部门组织核查 并填 写 符合 变 更规定 或者 不符合变更规 定 审查人员签字 注明 填写日期 不符合规定时不予备案 写明理由 6 其他 6 1 填写要实事求是 不得弄虚作假 6 2 申请书 一律用 A4 纸钢笔填写 或者打印 字迹清晰 工整 不得涂改 6 3 有关内容填写不下时可增加附页或者续表 6 4 有关变更请提供相应的证明 复印件