股骨颈骨折的PBL模式查房PPT课件

股骨颈骨折的股骨颈骨折的PBLPBL模式查房模式查房查房目的查房目的查房目的目录 病情介绍病情介绍疾病知识介绍疾病知识介绍病史回顾及护理病史回顾及护理出院指导出院指导病情介绍 一般资料：一般资料：患者，女，59岁，因“跌仆致左髋部肿痛、活动受限10小时”由急诊拟“左股骨颈骨折”收住入院，平车推入病房。入院时，患者左髋部肿痛，疼痛评分为3分，活动不利。 中医辩证：中医辩证：舌紫，苔薄白，脉弦细，证属“气滞血瘀”临床诊断临床诊断中医诊断骨断筋伤骨断筋伤西医诊断左股骨颈骨折左股骨颈骨折病情介绍四史u既往史：既往史：2003年在南京军区南京总医院行“子宫肌瘤切除术”，术后恢复良好。u个人史个人史：出生生长于原籍，无疫区居住史及疫水接触史。u过敏史过敏史：无。u家族史家族史：无。体格检查 T：36.9P：68次/分R：18次/分BP：160/78mmHg 舌紫，苔薄白，脉弦细。患者神清，精神可，营养良好，查体合作。 听诊呼吸规整，呼吸音粗，两肺底可及极少量湿啰音专科检查 左髋部左髋部疼痛疼痛，活动受限活动受限，左下肢，左下肢外旋短缩畸形外旋短缩畸形，左腹股沟中点压痛，左腹股沟中点压痛（+ +），纵轴叩击痛），纵轴叩击痛(+)(+)，局部皮肤无破溃，患肢足背动脉搏动正常，足，局部皮肤无破溃，患肢足背动脉搏动正常，足趾活动可，末梢血运及感觉好。趾活动可，末梢血运及感觉好。辅助检查摄左髋部正侧位片及骨盆平片示摄左髋部正侧位片及骨盆平片示左股骨颈骨折左股骨颈骨折头颅CT、心电图未示明显异常股骨颈骨折定义股骨颈骨折股骨颈骨折分型分型 按骨折线部位分类 按X线表现分类 按移位程度分类股骨头的血供按骨折部位按骨折部位l头下型l经颈型l基底型骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大按按X X线表现分类线表现分类2、按骨折线斜度： Pauwels将其分为：型、型、型。远端骨折线与两髂嵴远端骨折线与两髂嵴连线形成连线形成的角度称Pauwels角。其中型为外展型骨折， Pauwels角30； 型为内收型骨折， Pauwels角50 ； 型为外旋型骨折， Pauwels角70;按移位程度按移位程度（GardenGarden分类）分类）按移位程度：按移位程度：型：不完全骨折型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位型：完全骨折，无移位型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位型：完全骨折，完全移位股骨颈骨折临床表现畸形畸形疼痛疼痛功能障碍功能障碍患肢短缩患肢短缩临 床 表 现股骨颈骨折肿胀肿胀股骨颈骨折治疗治疗保守治疗保守治疗手术治疗手术治疗皮牵引皮牵引骨牵引骨牵引T T型鞋型鞋空心螺钉内固定空心螺钉内固定三刃钉内固定三刃钉内固定人工髋关节置换人工髋关节置换目的：消除疼痛和恢复关节功能目的：消除疼痛和恢复关节功能病史回顾病史回顾(术前术前)入院当日入院当日二级护理、普食、左髋部肿痛，疼痛评分为3分，活动不利。左下肢皮牵引、。患者Branden评分为17分，予卧气垫床休息，患肢予软枕垫高，末梢血运好。活血化瘀治疗、完善相关化验检查入院后入院后1-2日日鼓励患者行手拉吊环收腹抬臀运动。 停卧气垫床 入院后入院后3日日大便3日未解，诉腹胀不显。乳果糖口服液10g每日2次口服入院后入院后4日日大便干结难解，遵医嘱予开塞露40ml塞肛。解大便一次，色棕黄，质软，量多。入院后入院后7日日手术准备日积极术前准备两种评分各代表什么意思呢？术前护理问题 P1疼痛与股骨颈骨折有关 P2自理能力缺陷与骨折、牵引制动有关 P3排便困难（与长期卧床有关） P4有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关 P5焦虑与陌生环境及担心疾病预后有关 P6知识缺乏缺乏手术相关方面知识术前护理 疼痛护理疼痛护理 牵引护理牵引护理 饮食指导饮食指导术前准备术前准备 药物治疗药物治疗 护理措施护理措施 检查并确定疼痛的性质、原因检查并确定疼痛的性质、原因 分散病人注意力，可看书报、看电视、听音乐、与人交谈分散病人注意力，可看书报、看电视、听音乐、与人交谈 保持舒适的体位保持舒适的体位 可针刺足三里、昆仑、三阴交等穴位可针刺足三里、昆仑、三阴交等穴位疼痛护理疼痛护理牵引护理牵引护理 患肢抬高患肢抬高 观察末梢血运、感觉、运动观察末梢血运、感觉、运动 观察、调整牵引腿带松紧度。保观察、调整牵引腿带松紧度。保持有效牵引持有效牵引饮食指导饮食指导l 安慰开导病人，多与病人谈心，让其感到医院的温暖。安慰开导病人，多与病人谈心，让其感到医院的温暖。l 向病人讲解向病人讲解 髋关节置换术的重要性，手术方法及注意事项以及如髋关节置换术的重要性，手术方法及注意事项以及如何配合手术。何配合手术。l 介绍成功治愈的病例，增强战胜疾病的信心。介绍成功治愈的病例，增强战胜疾病的信心。l 认真作好手术前准备认真作好手术前准备。心理护理心理护理病史回顾病史回顾(术后术后)手术当日于于7月月16日上午在腰麻下行日上午在腰麻下行左股骨颈骨折空心钉内固定术左股骨颈骨折空心钉内固定术，遵医嘱予：一级护理，禁食水，遵医嘱予：一级护理，禁食水6小时后改普食，小时后改普食，腰麻术后护理腰麻术后护理，保留导尿、，保留导尿、 BP Q1h, 丁字鞋固定在位丁字鞋固定在位，抗炎、抗凝、补液、，抗炎、抗凝、补液、中医技能耳穴压豆治疗中医技能耳穴压豆治疗。 术后1日生命体征正常，患者疼痛评分为生命体征正常，患者疼痛评分为3分，切口敷料外观干燥，分，切口敷料外观干燥，患肢患肢“丁丁”字鞋固定在位字鞋固定在位，仍予，仍予软枕垫高，末梢血运好，保留尿管在位畅，引出淡黄色尿液。鼓励其行软枕垫高，末梢血运好，保留尿管在位畅，引出淡黄色尿液。鼓励其行足背屈伸运动。足背屈伸运动。 术后2日医嘱医嘱拔除导尿管拔除导尿管。交代患者适当进食新鲜蔬菜、水果，如芹菜、猕猴桃等，多饮水。患者。交代患者适当进食新鲜蔬菜、水果，如芹菜、猕猴桃等，多饮水。患者自解小便自解小便1次次，色黄，质清，量约，色黄，质清，量约300ml。抗炎、抗凝、补液治疗。抗炎、抗凝、补液治疗。 术后5日 患者诉头晕，胸闷不适，遵医嘱予患者吸氧必要时，调节流量患者诉头晕，胸闷不适，遵医嘱予患者吸氧必要时，调节流量3升升/分。分。术后9日患者诉患者诉大便干结难解大便干结难解，遵医嘱予开塞露，遵医嘱予开塞露20ml塞肛，注意事项已告知患者。塞肛，注意事项已告知患者。为何要进行空心钉固定对于尿潴留的病人，首次导尿应注意什么呢？术后护理问题术后护理问题P1. 疼痛-与手术切口有关P2. 排便困难与长期卧床有关P3.自理能力下降-与长期卧床及手术创伤有关P4. 知识缺乏-缺乏术后功能锻炼知识P5.有感染的危险-与手术以及机体抵抗力下降P6. 潜在并发症:深静脉血栓形成，假体脱位等护理措施便秘便秘 1、指导家属及陪护顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。饮食上给予高纤维素、易消化的食物，如香蕉、猕猴桃等，或者如黑芝麻、蜂蜜等润滑肠道的食物，忌辛辣刺激性食物。 2、多饮水，每日饮水量不应少于2000毫升。 3、遵医嘱予开塞露塞肛、麻仁丸口服、肥皂水灌肠、生大黄50g煎水灌肠等。 4、遵医嘱用药护理措施生活自理能力下降生活自理能力下降 1、调整生活物品的摆放位置，方便患者取用。 2、主动帮助患者解决日常生活中的实际问题，如床上洗头、擦身、修剪指甲等。 3、鼓励患者进行力所能及的事情，如刷牙、洗脸、床上大小便等。 4、定时为病人交换体位。营养失调 1、进食高热量，高蛋白，高维生素，高纤维素饮食。 2、做好饮食指导： 早期：饮食原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻食物。护理措施预防下肢骨折常见并发症预防下肢骨折常见并发症骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓感染感染肺部炎症肺部炎症骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征肢体创伤出血者，在急救时上止血带的时间较长，除去肢体创伤出血者，在急救时上止血带的时间较长，除去 止血带后，肢体止血带后，肢体反应性肿胀严重者，可发生骨筋膜室综合征。反应性肿胀严重者，可发生骨筋膜室综合征。 措施：措施：(1)(1)使用止血带时要加用衬垫。使用止血带时要加用衬垫。 (2) (2)患者床旁放置标患者床旁放置标 签，标记扎止血带签，标记扎止血带 的时间，每隔的时间，每隔1 h1 h松止血带松止血带2 23 min3 min。 输液时药液漏于皮下过多及药物的化学刺激易形成骨筋膜室综合征。输液时药液漏于皮下过多及药物的化学刺激易形成骨筋膜室综合征。 措施：措施：(1)(1)输入刺激性药物时，要选择粗大静脉穿刺并固定好，输入刺激性药物时，要选择粗大静脉穿刺并固定好， 防止发生局部渗漏。防止发生局部渗漏。 (2) (2)一旦发生渗漏，及时更换输液部位，漏液处避免热敷和按摩。一旦发生渗漏，及时更换输液部位，漏液处避免热敷和按摩。 合并严重的多发伤时，伤肢未得到及合并严重的多发伤时，伤肢未得到及 时正确处理，也可致骨筋膜时正确处理，也可致骨筋膜室综合征。室综合征。 措施：遇有多发性严重创伤的患者，应全面检查，并密切观察损伤措施：遇有多发性严重创伤的患者，应全面检查，并密切观察损伤各部位的处理情况，以免延误治疗。各部位的处理情况，以免延误治疗。 当患者处于昏迷或麻醉状态时，如体位安置不当，则易发生骨筋膜室综合征。当患者处于昏迷或麻醉状态时，如体位安置不当，则易发生骨筋膜室综合征。措施：措施：(1)(1)在护理或麻醉状态及无力移动肢体的患者时，应严密观在护理或麻醉状态及无力移动肢体的患者时，应严密观 察肢体受压情况，定时按摩受压肢体，观察肢体有无疼痛、察肢体受压情况，定时按摩受压肢体，观察肢体有无疼痛、 感觉障碍、肿胀，皮肤温度、颜色是否正常，肢体远端感觉障碍、肿胀，皮肤温度、颜色是否正常，肢体远端 动脉搏动有无进行减弱等。动脉搏动有无进行减弱等。 (2) (2)需侧卧位、截石位等体位时，其受压部位放置海绵垫。需侧卧位、截石位等体位时，其受压部位放置海绵垫。 如何预防下肢深静脉血栓药物抗凝疗法 主要用于降低血液的高凝性，分口服和主要用于降低血液的高凝性，分口服和 注射两种。口服抗凝药物有阿司匹注射两种。口服抗凝药物有阿司匹林、潘生丁、华法令、二氢林、潘生丁、华法令、二氢 麦角胺等，但妊娠麦角胺等，但妊娠3 3个月以内禁用口服抗凝药，以免对胎个月以内禁用口服抗凝药，以免对胎儿产儿产 生不利影响，妊娠生不利影响，妊娠6 69 9个月时，更可能导致胎儿和母体致命的出血。注射抗凝个月时，更可能导致胎儿和母体致命的出血。注射抗凝药中小剂量肝素药中小剂量肝素(LDH)(LDH)能降低能降低DVTDVT发生率，但剂量增大易增加出血的危险性；右旋糖苷发生率，但剂量增大易增加出血的危险性；右旋糖苷对防对防 治治DVTDVT的作用较小，但对的作用较小，但对PEPE的预防作用较强。的预防作用较强。 物理预防方法(1)患者活动：主要是膝关节伸屈患者活动：主要是膝关节伸屈 运动及足踝主、被动运动，以增加腓肠肌泵的作用。足运动及足踝主、被动运动，以增加腓肠肌泵的作用。足踝的屈踝的屈 伸、内外翻及环转运动能增加股静脉血流速度，可预防人工关伸、内外翻及环转运动能增加股静脉血流速度，可预防人工关 节置换术后下肢节置换术后下肢DVTDVT形成，其中以主动环转运动对股静脉血形成，其中以主动环转运动对股静脉血 流的促进作用最强，预防作用最为理想流的促进作用最强，预防作用最为理想 。对于清醒的长期卧床或手术后的患者，若踝关节能活动，应提倡尽早进行足踝运动以预对于清醒的长期卧床或手术后的患者，若踝关节能活动，应提倡尽早进行足踝运动以预防防DVTDVT。(2)(2)循序减压弹力袜循序减压弹力袜(GEC)(GEC)：手术中使用：手术中使用 GECGEC可限制静脉的过度扩张，改善血液於滞状态，可限制静脉的过度扩张，改善血液於滞状态，减少减少DVTDVT发发 生的危险因素。生的危险因素。GECGEC分长统分长统( (膝上型，至大腿根部膝上型，至大腿根部) )和短统和短统( (膝膝 下型下型) )，一般认，一般认为长统型为长统型GECGEC对于预防对于预防DVTDVT效果更好，但要求效果更好，但要求 较高；短统型适应性则较强。较高；短统型适应性则较强。Byrne Byrne 在其在其研究中指出，两种研究中指出，两种 类型的类型的GECGEC都可降低都可降低DVTDVT的发生率。的发生率。 物理预防方法(3)(3)周围性充气加压周围性充气加压(IPC)(IPC)：IPCIPC能预防能预防DVTDVT，首先是能加速下肢静脉血流速度，改善静脉，首先是能加速下肢静脉血流速度，改善静脉淤血状态在减压阶段血液能充分回流，并由于周期性加压减压的机械作用产生搏动淤血状态在减压阶段血液能充分回流，并由于周期性加压减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。其次性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。其次，可增加纤溶系统的活性，但不会导致术后出血的危险性升高。，可增加纤溶系统的活性，但不会导致术后出血的危险性升高。 物理预防方法(4)(4)肢体肌肉电刺激：高强度的电刺激可导致患者的不适感，一般只用于全麻患者手术中。而对足底肌肉或腓肠肌的中等强度的电刺激也可加速股静脉和胭静脉的血流速度，改变静脉静止状态，减少制动、长期卧床患者发生DVTDVT的危险性 。电刺激装置可放在鞋袜内，用电池充电，使用方便，在休息、行走、运动时均可应用。 联合疗法 由于各种预防方法都有局限性，药物抗凝有导致出血的可能，而物理方法促进静脉回流适用于不同个体。针对具体情况，选择性地联合应用药物和物理方法可取得理想的效果。 对于手术患者，除上述方法外，还可通过硬膜外麻醉、加快手术过程、减少术中出血、术后早期活动等来降低DVTDVT的发生率。 预防术后并发症（ 腰麻并发症腰麻并发症）硬脊膜穿破后疼痛硬脊膜穿破后疼痛Postdural Puncture Headache(PDPH)短暂性神经附和征短暂性神经附和征Transient neurologic symptoms(TNS)尿潴留尿潴留头痛头痛术后头痛应该如何预防呢？Transient neurologic symptoms(TNS)暂时性神经症状（transient neurologic symptoms, TNSs）指蛛网膜下腔阻滞麻醉后出现下肢和（或）臀部的疼痛和（或）感觉迟钝（dysethesia 专科护理专科护理搬运及监护搬运及监护专科病情观察专科病情观察功能锻炼功能锻炼专科病情观察专科病情观察肢体肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是骨筋膜室综合征最重要的体征。 肌肉对缺血反应最敏感，缺血短时间即可出现神经传导功能障碍，表现为所支配的肢体末端的感觉减退，患肢会表现为麻感或异样感：当肢体无疼痛感时，提示有病情加重的可能，更应加强监护 。 肢体远端脉搏存在并不是安全指征，当出现无脉症状时，已属晚期。肢体远端脉搏存在并不是安全指征，当出现无脉症状时，已属晚期。 骨筋膜室综合征患者皮肤略红，皮温骨筋膜室综合征患者皮肤略红，皮温 高，肿胀由不明显到显著高，肿胀由不明显到显著高度肿胀，多伴有皮肤发亮，有的出高度肿胀，多伴有皮肤发亮，有的出 现张力性水泡，皮肤大理现张力性水泡，皮肤大理石花纹样改变，肌肉模纹消失石花纹样改变，肌肉模纹消失 ：上：上 述表现并不同时出现，护理述表现并不同时出现，护理观察时要与外伤所致皮肤的红、观察时要与外伤所致皮肤的红、 肿、热、痛等表现，以及血液肿、热、痛等表现，以及血液循环不好所致的皮肤苍白、青紫等循环不好所致的皮肤苍白、青紫等 表现相区分。表现相区分。 疼痛性质疼痛性质患肢体征患肢体征患肢远端脉搏及患肢远端脉搏及毛细血管充盈时毛细血管充盈时间间 患肢皮肤患肢皮肤 功能锻炼功能锻炼1 术后01周目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。1.肺部的深呼吸和咳嗽训练2.未受伤肢体的主动运动和抗阻运动预防坠积性肺炎3. 踝背伸运动功能锻炼功能锻炼2功能锻炼功能锻炼34.股四头肌及腘绳肌等长收缩5.髋外展、髋膝屈伸训练功能锻炼45.直抬腿、后抬腿、桥式运动功能锻炼功能锻炼4 4术后三月后（不负重下地） 1.拐杖和助行器步行训练平地行走双拐上楼梯双拐下楼梯出院指导 1.1.嘱病人多食高蛋白、富营养之食品。如肉、蛋、动物内脏、嘱病人多食高蛋白、富营养之食品。如肉、蛋、动物内脏、豆制品等。豆制品等。 2.2.下床功能锻炼时最好有家人在旁保护，以免摔倒造成下床功能锻炼时最好有家人在旁保护，以免摔倒造成2 2次骨折。次骨折。 3.3.半年内禁止侧卧、盘腿坐，以防患肢内收、外旋、造成不良半年内禁止侧卧、盘腿坐，以防患肢内收、外旋、造成不良后果。后果。 4.4.定期检查。定期检查。病情介绍 一般资料：一般资料：患者，女，59岁，因“跌仆致左髋部肿痛、活动受限10小时”由急诊拟“左股骨颈骨折”收住入院，平车推入病房。入院时，患者左髋部肿痛，疼痛评分为3分，活动不利。 中医辩证：中医辩证：舌紫，苔薄白，脉弦细，证属“气滞血瘀”临床诊断临床诊断中医诊断骨断筋伤骨断筋伤西医诊断左股骨颈骨折左股骨颈骨折股骨颈骨折定义按按X X线表现分类线表现分类2、按骨折线斜度： Pauwels将其分为：型、型、型。远端骨折线与两髂嵴远端骨折线与两髂嵴连线形成连线形成的角度称Pauwels角。其中型为外展型骨折， Pauwels角30； 型为内收型骨折， Pauwels角50 ； 型为外旋型骨折， Pauwels角70;股骨颈骨折治疗治疗保守治疗保守治疗手术治疗手术治疗皮牵引皮牵引骨牵引骨牵引T T型鞋型鞋空心螺钉内固定空心螺钉内固定三刃钉内固定三刃钉内固定人工髋关节置换人工髋关节置换目的：消除疼痛和恢复关节功能目的：消除疼痛和恢复关节功能病史回顾病史回顾(术前术前)入院当日入院当日二级护理、普食、左髋部肿痛，疼痛评分为3分，活动不利。左下肢皮牵引、。患者Branden评分为17分，予卧气垫床休息，患肢予软枕垫高，末梢血运好。活血化瘀治疗、完善相关化验检查入院后入院后1-2日日鼓励患者行手拉吊环收腹抬臀运动。 停卧气垫床 入院后入院后3日日大便3日未解，诉腹胀不显。乳果糖口服液10g每日2次口服入院后入院后4日日大便干结难解，遵医嘱予开塞露40ml塞肛。解大便一次，色棕黄，质软，量多。入院后入院后7日日手术准备日积极术前准备两种评分各代表什么意思呢？联合疗法 由于各种预防方法都有局限性，药物抗凝有导致出血的可能，而物理方法促进静脉回流适用于不同个体。针对具体情况，选择性地联合应用药物和物理方法可取得理想的效果。 对于手术患者，除上述方法外，还可通过硬膜外麻醉、加快手术过程、减少术中出血、术后早期活动等来降低DVTDVT的发生率。 预防术后并发症（ 腰麻并发症腰麻并发症）硬脊膜穿破后疼痛硬脊膜穿破后疼痛Postdural Puncture Headache(PDPH)短暂性神经附和征短暂性神经附和征Transient neurologic symptoms(TNS)尿潴留尿潴留头痛头痛术后头痛应该如何预防呢？