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早产儿特点及保健工作规范主讲人：XX1 2143目录早产儿特点住院指征出院后管理早期发展促进2 1早产儿特点3 一般评价生长发育时建议使用纠正年龄至24月龄。 小于28周出生的早产儿，可使用矫正年龄至36月龄。纠正月龄纠正月龄胎龄34周或出生体重2000克，无早期严重合并症及并发症，生后早期体重增长良好的早产儿。低危早产儿低危早产儿胎龄34周或出生体重2000克，存在早期严重合并症或并发症、生后早期喂养困难、体重增长缓慢等异常情况的早产儿。高危早产儿高危早产儿胎龄37周出生的新生儿定义定义4 胎龄胎龄 足月儿：3742 周 早产儿： 37 周 晚期早产儿：3436 周 中期早产儿：3233 周 极早早产儿：极早早产儿：2831 2831 周周 超早产儿：超早产儿： 28 28 周周5 体重体重 低出生体重：出生体重 2500 g 极低出生体重：出生体重极低出生体重：出生体重 1500 g1500 g 超低出生体重：出生体重超低出生体重：出生体重 1000 g1000 g6 体温保暖体温保暖7 呼吸系统特点呼吸系统特点早产儿胎龄小早产儿胎龄小功能肺泡少功能肺泡少呼吸膜厚呼吸膜厚气管软骨少气管软骨少胸廓支撑力差胸廓支撑力差气体交换功能差气体交换功能差气体弥散功能差气体弥散功能差气道阻力大气道阻力大肺泡不易张肺泡不易张开开PS量低量低肺泡表面张力增加肺泡表面张力增加呼气末呼气末RRC降低降低肺泡趋于萎陷肺泡趋于萎陷肺功能异常肺功能异常通气通气/血流比例降低血流比例降低肺顺应性下降肺顺应性下降缺氧和酸中毒缺氧和酸中毒嗜伊红透明膜嗜伊红透明膜8 呼吸系统特点呼吸系统特点1. 一般吸氧一般吸氧: :鼻导管吸氧，保持PaO250-80mmHg，SaO290%-95%，不宜超95%2. 无创无创持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸: : nCPAPDUOPAP无创高频通气 3. 机械通气机械通气: :如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2 升高 6070 mmHg、 PaO2 下降 160次/min、肝肿大,心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。 1. 限制液体量限制液体量: : 2. 消炎痛消炎痛: :日龄07 d者首剂0.2 mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12 24 h,42%78%100%12 循环系统特点循环系统特点3. 布洛芬布洛芬: : 首剂10 mg/kg,第2、3剂每次5 mg/kg,每剂间隔时间24 h, 一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。4. 手术治疗手术治疗: : 若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎13 结肠、肛门直肠运动食管运动小肠运动吸吮、吞咽胃肠动力特点胃动力 1215 周开始出现 2628 周可有较协调吸吮动作 3234 周基本发育成熟32 周食管蠕动存在 第14周幽门形成 孕30周：能把吞入的羊水从胃排空到肠道，但排空不充分，易产生坏死性小肠结肠炎。33 周胃蠕动逐渐发育成熟 31 周小肠呈低幅无规律收缩无向前推进活动14 1.1. 胃食管反流胃食管反流: :早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊断和防治诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24h pH检查 治疗措施主要有治疗措施主要有: : 体位:喂奶速度要缓慢,喂奶后多抱,头部和上身抬高30度,右侧卧位。药物:可以使用小剂量红霉素或西米替丁。消化系统特点消化系统特点15 消化系统特点消化系统特点2 2. . 坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎(NEC):(NEC): 主要防治措施有:禁食防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用三代头孢抗生素。改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察病情发展。16 胎龄32周室管膜下小脑软脑膜下存留胚胎生发层基质（GM)GM的血液供应源于大脑前动脉及中动脉其管壁是由仅含内皮细胞的血管网组成缺乏胶原和弹力纤维的支撑GM的内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧及酸中毒极其敏感易发生坏死、崩解而出血 脑发育特点脑发育特点17 脑发育特点脑发育特点1.1. 颅内出血颅内出血 I 级 单纯室管膜下生发基质出血伴极少量脑室内出血 II 级 脑室内出血 III 级 脑室内出血伴脑室扩大 IV级 脑室扩大，同时伴脑室旁白质损伤或发生出血性梗死。预防早产儿颅内出血的主要措施预防早产儿颅内出血的主要措施: 1. 维持血压稳定和血气正常,保持体温正常2. 影像学检查： 生后第1、3、7天可进行床旁头颅B超检查,生后第14天和30天随访B超, 必要时行头颅MRI检查。18 脑白质软化脑白质软化2.2.脑室周围白质软化脑室周围白质软化( PVL ) : ( PVL ) : PVL 与早产、缺氧缺血、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关多发生在极低或超低出生体重儿影像学检查B超/MRIPVL尚无有效的治疗方法,要重视预防对已发生的早产儿PVL,应定期随访头颅B超和神经行为测定强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症19 脑损伤脑损伤20 视力特点视力特点 21 早产儿视网膜病早产儿视网膜病 ROPROP的防治主要有以下的防治主要有以下3 3个方面。个方面。 1. 积极预防积极预防: : 要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。 合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过95% ,避免血氧分压波动过大。 2. 早期诊断早期诊断: : ROP早期诊断的关键在于开展筛查,由熟练的眼科医师进行筛查 筛查对象筛查对象: :出生体重 2000 g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象 对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。22 早产儿视网膜病的防治早产儿视网膜病的防治筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方法:用间接眼底镜或眼底广域数字成像系统检查 (Retcam 3)。随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案(表5) ,随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。 3.3.早期治疗早期治疗: : 、期为早期ROP,以密切观察为主, 期ROP是早期治疗的关键,对期阈值病变,在72 h内行激光治疗或药物治疗（抗VEGF)。23 早产儿视网膜病的防治早产儿视网膜病的防治早产儿视网膜病分期：早产儿视网膜病分期：A A为为1 1期；期；B B为为2 2期期;C;C为为3 3期；期；D D为为4 4期期A A级级;E;E为为4 4期期B B级；级；F F为为5 5期期24 早产儿视网膜病的分期早产儿视网膜病的分期1期约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线25 早产儿视网膜病的分期早产儿视网膜病的分期2期平均发生在矫正胎龄35周（32-40周），眼底分界线隆起呈脊样改变26 3期早产儿视网膜病的分期早产儿视网膜病的分期平均发生在矫正胎龄36周（32-43周），眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增生，伴随纤维组织增生。阈值前病变平均发生在矫正胎龄36周，阈值病变平均发生在矫正胎龄37周27 早产儿视网膜病的分期早产儿视网膜病的分期4期由于纤维血管增生发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展（此期根据根据黄斑有无脱离又分为A和B两型，A型无黄斑脱离，B型伴黄斑脱离）28 5期早产儿视网膜病的分期早产儿视网膜病的分期视网膜发生全脱离（大约在出生后10周），病变晚期前虏变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性、眼球萎缩等29 营养支持营养支持 1 1. . 营养需求营养需求: : 能量摄入:生后第1天30 kcal/ ( kgd) ,以后每天增加 10 kcal/ ( kgd) ,直至100120 kcal/ ( kgd) 。 脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。 其他:同时补充维生素、微量元素及矿物质等。 2.2.喂养途径和方法喂养途径和方法: : 经口喂养:是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。 胃管喂养:适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,包括间歇胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟(出生后24 h)肠道内喂养。 十二指肠喂养:适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。为防止低血糖和促进胃肠发育,提倡早喂养和微量喂养。30 营养支持营养支持 3 3. .乳类选择乳类选择: : 母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利, 但对极低和超低出生体重儿,喂未强化人乳生长速率缓慢, 需补充母乳强化剂。 对无法母乳喂养者,可选用早产儿配方乳。 4 4. .肠道外营养肠道外营养: : 对肠道内喂养耐受性较差者,要同时辅以肠道外喂养。 氨基酸:从2.0 g/ ( kgd)开始,每天增加1.0 g/ ( kgd) , 一般最大剂量 3.54.0 g/ ( kgd) 。 脂肪乳：从1.0 g/ ( kgd)开始,每天增加1.0 g/ ( kgd) , 一般最大剂量3.0g/ ( kgd) 。 另外：PICC置管、非营养性吸吮,防止胃肠功能萎缩。31 感感 染染 2 2. .预防预防: : 早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿, 减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手。 各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。 3 3. .治疗治疗: : 根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物, 对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素, 对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。 对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白(IVIG)或冰冻血浆 对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。32 预后预后（20172017年中国年中国2525家医院总数据）家医院总数据）18h、产前或产时感染、药物滥用等35 3出院后管理36 出院后至矫正6月龄内每1-2个月随访1次；矫正7-12月龄内每2-3个月随访1次；矫正12月龄后至少每半年随访1次。低危早产儿出院后至矫正1月龄内每2周随访1次；矫正1-6月龄内每1个月随访1次；矫正7-12月龄内每2个月随访1次；矫正13-24月龄内，每3个月随访1次；矫正24月龄后每半年随访1次。 矫正12月龄后，连续2次生长发育评估结果正常，可转为低危早产儿管理。高危早产儿随访频率随访频率37 随访内容1.询问既往信息2.全身检查，体格生长监测与评价3.神经心理行为发育监测与评估4.特殊检查：早产儿视网膜病筛查及儿童眼病筛查、视力检查、听力筛查，以及其他必要的辅助检查5.喂养、护理、疾病预防及早期发展促进指导6.异常情况的早期识别和处理38 家庭基本信息母亲孕产期情况家族史早产儿出生情况患病情况及治疗经过住院天数出院时体重出院时喂养情况喂养与饮食体格生长和行为发育睡眠大小便健康状况日常生活安排等情况既往信息既往信息39 矫正胎龄40周及以下，胎儿宫内生长曲线图；矫正胎龄40周以上，使儿童生长曲线。如果2次监测无明显改善或原因不清，及时转诊。体格生长监测与评价体格生长监测与评价哭声、反应、皮肤、呼吸、吸吮、吞咽、腹部、四肢活动及对称性等全身检查全身检查听力筛查未通过，生后3个月内复查具有听力损失高危因素，3年内每年至少进行1次听力筛查听力评估听力评估矫正月龄1-3个月至少检测1次血常规贫血检测贫血检测40 PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： 字体下载： 出生体重2000g的早产儿和低出生体重儿，生后4-6周或矫正胎龄32周满月3月龄6月龄1-3岁眼底检查光照反射瞬目反射红球试验视物行为观察眼位检查眼球运动检查41 眼及视力保健缺损、炎症、肿物，眼睫毛内翻，两眼大小对称；结膜充血，结膜囊分泌物，持续溢泪；角膜透明呈圆形；瞳孔居中眼外观单将手电灯快速移至婴儿眼前照亮瞳孔区，反复多次。出现反射性闭目动作为正常光照反射顺光方向，以手或大物体在受检者眼前快速移动，不接触到受检者。出现反射性防御性动作为正常瞬目反射直径5cm红球，距眼睛20cm，婴儿出现短暂寻找或追随注视红球的表现为正常红球试验42 眼位检查将手电灯放至儿童眼正前方33cm处，吸引儿童注视光源；用遮眼版分别遮盖儿童的左右眼，观察眼球有无水平或山下的移动。正常儿童两眼注视光源时，瞳孔中心各有一反光点，分别遮盖左右眼时没有明显的眼球移动。眼球运动自儿童正前方，分别向上、下、左、右慢速移动手电灯。正常儿童两眼注视光源时，两眼能够同时同方向平稳移动，反光点保持在两眼瞳孔中央。视物行为观察询问家长儿童在视物时是否有异常的行为表现，例如不会与家人对视或对外界反应差，对前方障碍避让迟缓，暗处行走困难，视物明显歪头或距离近，畏光、眯眼、眼球震颤。视力检查4岁视力0.65岁以上视力0.8或两眼视力相差两行及以上43 神经心理行为每次随访0-6岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表发育监测监测可疑或异常，采用标准化发育筛查量表进行检查监测无异常，矫正胎龄40周行NBNA； 矫正3/6/9/18月龄及实际30月龄发育筛查筛查可疑或异常，诊断性发育量表筛查无异常，矫正12/24月龄及实际36月龄发育评估44 儿童心理行为发育问题预警征象筛查表3月月1.对很大声音没有反应对很大声音没有反应2.逗引时不发音或不会笑逗引时不发音或不会笑3. 不注视人脸，不追视移动人或不注视人脸，不追视移动人或物品物品4.俯卧时不会抬头8月月1.听到声音无应答听到声音无应答2.不会区分生人和熟人不会区分生人和熟人3.双手间不会传递玩具4.不会独坐6月1.发音少，不会笑出声发音少，不会笑出声2.不会伸手及抓物3.紧握拳不松开4.不能扶坐12月1.呼唤名字无反应呼唤名字无反应2.不会模仿不会模仿“再见再见”或或“欢迎欢迎”动作动作3.不会用拇指对捏小物品4.不会扶物站立45 儿童心理行为发育问题预警征象筛查表18月月1.不会有意识叫不会有意识叫“爸爸爸爸”“”“妈妈妈妈”2.不会按要求指人或物3.与人目光无对视与人目光无对视4.不会独走2.5岁岁1.不会说不会说23个字的短个字的短语语2.兴趣单一、刻板兴趣单一、刻板3.不会示意大小便不会示意大小便4.不会跑2岁1.不会说不会说3个物品的名称个物品的名称2.不会按吩咐做简单事情3.不会用勺吃饭4.不会扶栏上楼梯/台阶3岁1.不会说自己的名字不会说自己的名字2.不会玩不会玩“拿棍子当马拿棍子当马骑骑”等假想游戏等假想游戏3.不会模仿画圆4.不会双脚跳46 NBNANBNA丹佛发育筛查测验（DDST）儿童智能筛查测验量表（DST）学前儿童入学准备测验诊断量表1.0-6岁小儿神经心理发育量表（儿心量表）2.盖瑟尔发育量表（Gesell）3.贝莉婴幼儿发育量表（1-42月）筛查量表47 儿童早期神经、运动系统发育尚不成熟，其临床严重水平不能可靠地做出评估，评估结果异常仅能考虑全面发育迟缓。待随访观察到6岁以后再做出最后诊断。智力障碍诊断除有智力功能缺陷外，必须有适应功能缺陷。儿童早期智力障碍（ID）诊断应慎重48 强化营养： 矫正年龄体重未达第25百分位的适于胎龄早产儿 体重未达第10百分位的小于胎龄早产儿非强化营养乳类喂养在矫正4-6月龄开始逐渐引入泥糊状及固体食物食物转换铁剂：2mg/(kgd) 矫正月龄12月龄维生素A、D、钙、磷补充：维生素D：0-3月龄 800-1000IU/d 3月龄-2岁 400IU/d酌情补充维生素A、钙、磷营养素补充喂养咨询与指导喂养咨询与指导49 避免感染光线明暗有明显昼夜区别提供适宜睡眠环境预防接种袋鼠式护理保暖护理与疾病预防指导50 4早期发展促进51 人脑中的神经细胞增殖期是从妊娠头3个月至出生后1岁, 过了此时期神经细胞不再复制或再生; 而维护神经细胞的营养、传导等支持细胞的增殖是从妊娠后期延续出生后2岁。 良好的刺激对脑功能和结构的发育有重要的影响, 早期持续干预能为大脑提供良好的刺激, 最大程度地发挥脑细胞的可塑性和代偿能力的潜能。抓住这一脑可塑性强的关键时期进行早期干预, 将会收到事半功倍的效果。早期干预病理生理基础52 年龄年龄内容内容矫正月龄1月内-以发育支持性护理为主，护理时间要集中，动作要轻柔，及时安抚情绪并满足其需求矫正1月龄-鼓励适度抗重力体位控制，如竖头、俯卧位肘支撑下抬头；以面对面交流的方式，用鲜艳的物品或发声玩具进行视觉和听觉刺激矫正3月龄-诱导上肢在不同方向够取物品，双手抓握不同形状和质地的物品；练习翻身、支撑坐位；常与其说话、逗笑。 矫正6月龄-练习双手传递、敲打和扔安全的物品或玩具；练习坐位平衡、翻滚、爬行；模仿动作，如学习拍手；言语理解练习，如叫其名字等。53 年龄年龄内容内容矫正9月龄-学习用拇、食指捏取小物品；通过环境设计练习独站、扶站、躯体平衡和扶物走；学习指认家人、物品，增加模仿性游戏；给予丰富的语言刺激，用清晰的发音与其多说话，通过模仿和及时鼓励促进语言发育。矫正1岁- 学习翻书、涂鸦、搭积木、自主进食，锻炼手眼协调能力；练习独自行走、跑和扶栏上下楼梯。玩亲子互动游戏，如认五官；引导其有意识的语言表达。实际2-3岁模仿画画；练习双脚跳、单脚站立；培养自己洗手、脱穿衣和如厕等生活能力；多与其讲故事、念儿歌，叙述简单的事情；学认颜色、形状、大小；与小朋友做游戏，学会等待、顺序、分享、同情等社会规则 54 感谢聆听！55