河北工伤职工鉴定确认表

工伤职工鉴定确认事项申请表申请人照片被鉴 定人姓名性别联系电话身份证号码受伤时间工伤认定部位通讯地址用人 单位单位名称联系人通讯地址联系电话工伤认定决定书编号医疗机构诊断 意见医师：（医疗机构诊断专用章） 年 月 日主要受伤 和治疗经 过或职业 病病史申请 事由职工本人意 见月月日用人单位 意见（公章）年 月 日先动能力 鉴定机构 确认结论依据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）, 级条，被鉴定人伤残程度符合：（综合口神经口眼口烧伤整形口职业病口耳鼻喉口口腔口）科骨科级（公章）年 月 日备注确认被鉴定人停工留薪期为月1、”受伤2、”医疗73、”主要:职业病发生诊?4、”申请三（3）停工留新（7）生活护理5、”职工1工务职工鉴定确认事项申请表填表说明过问”栏、“工伤认定部位”栏所填写内容应与工伤认定决定书相T；机构诊断意见”栏应为伤情相对稳定后是否存在残疾及具体情况；受伤和治疗经过或职业病史”栏应写明受伤的时间、地点、原因，伤病治疗过程或台过程；宴由”栏应在以下项目中选择“（1）工伤评残；（2）工伤宜接导致其它疾病确认；期确认；（4）延长停工留薪期确认；（5）配置辅助器具确认；（6）追加工伤部位； !费；（8）复查鉴定”；本人意见”栏，如本人不填写，代写者应注明与职工本人关系。注：1、用人庠能力鉴定2、用人庠1位或个人如对本鉴定结论不服，可以在收到本通知书之日起15日内向河北省劳动委员会申请再次鉴定。1位、工伤职工、经办机构各一份、存档一份。工伤保险科地址: